Tromboembolismo venoso em idade pediátrica
INTRODUÇÃO
O alargamento da idade de atendimento pediátrico até aos 18 anos em Portugal,
em vigor desde 2010, levou a que os Pediatras passassem a contactar com
patologias diferentes das habitualmente observadas.
Embora a incidência de tromboembolismo venoso (TEV) em idade pediátrica seja
substancialmente inferior ao observado em adultos, constitui uma entidade com
importância crescente. Estima-se uma incidência de 0,07/10.000 e uma taxa de
mortalidade aproximada de 2,2%.(1)
Os recém-nascidos e adolescentes constituem os grupos mais afetados, embora
possa ocorrer em todas as idades.(2) Não se verifica diferença na distribuição
por sexos, à exceção da adolescência, onde se verifica maior prevalência no
sexo feminino associado ao uso de contracetivos orais.(3)
A trombose venosa superfi cial (TVS) caracteriza-se pela presença de um trombo
no lúmen de uma veia superfi cial, acompanhado de reação infl amatória da sua
parede e tecidos adjacentes, alterações trófi cas da pele e impotência/
limitação funcional. Ao exame objetivo evidencia-se um cordão palpável, quente,
doloroso e hiperemiado no curso de uma veia superfi cial.(4) A tríade de
Virchow (estase, lesão endotelial e estado de hipercoagulabilidade), constitui
a base da patogenia subjacente.( 5)
A etiologia é multi-fatorial, existindo na maioria dos casos algum fator de
risco subjacente; apenas 5% dos casos são descritos como idiopáticos. O
principal fator de risco é a presença de cateter venoso central.(3) A maioria
dos episódios associados à presença de cateteres ocorre no sistema venoso dos
membros superiores, associado a cateterização da veia jugular ou da subclávia.
Os cateteres femorais são menos comummente usados, podendo verificar-se
igualmente associação com eventos tromboembólicos.(6)
Outros fatores de risco podem estar subjacentes: traumatismo, doenças
associadas a estados de hipercoagulabilidade (neoplasias, doenças do tecido
conjuntivo, patologia renal, diabetes mellitus, doença inflamatória
intestinal), infeções, uso de contracetivos orais, cirurgia prévia e anomalias
da coagulação hereditárias ou adquiridas (mutação do fator V de Leiden, défice
de proteína C, de proteína S ou de antitrombina III, hiperhomocisteinémia,
presença de anticorpos antifosfolipídicos, anticorpos anti-cardiolipina ou
anticoagulante lúpico).(7)
A TVS era previamente encarada como uma doença autolimitada, de baixa
morbilidade e com pequeno potencial para complicações, sendo o seu tratamento
sintomático. Contudo, publicações recentes demonstram elevada frequência de
tromboembolismo pulmonar associado à TVS, o que obrigou a alterações na
abordagem diagnóstica e terapêutica. Estima-se que a ocorrência de um episódio
espontâneo de TVS aumente em cerca de dez vezes o risco de desenvolver trombose
venosa profunda nos seis meses subsequentes, com risco absoluto de 2,7%.(8) Em
termos terapêuticos, estão recomendadas medidas que reduzam a estase e aumentem
a velocidade de fluxo venoso. De entre essas medidas, a deambulação e o repouso
em Trendelenburg, ao favorecerem o retorno venoso, são as mais comuns e com
maior aceitação na comunidade médica. A aplicação de calor húmido, ao exercer
uma ação anti-inflamatória local, é comummente utilizada.(9)
A taxa de recorrência de fenómenos tromboembólicos em idade pediátrica é de
cerca de 6%.(3)
CASO CLÍNICO
Adolescente do sexo feminino, 11 anos, sem antecedentes pessoais fisiológicos
ou patológicos de relevo.
Observada no Serviço de Urgência devido a eritema localizado ao membro superior
esquerdo, com 24 horas de evolução, o qual tinha início na flexura do cotovelo
e extensão ao antebraço, percorrendo o trajeto venoso até ao dorso da mão,
acompanhado de calor e dor. Negado traumatismo, cirurgia recente, lesão de
picada, hábitos toxicómanos ou uso de contracetivos orais. Sem perda ponderal
recente, mal-estar geral ou sudorese noturna. Ausência de antecedentes pessoais
ou familiares de patologia tromboembólica.
Perante o quadro clínico, foi colocada a hipótese de diagnóstico de trombose
venosa superficial (Figura_1). Foi contactado o Serviço de Cirurgia Vascular do
Hospital de referência que orientou a terapêutica, tendo sido medicada com
heparina de baixo peso molecular (HBPM) durante quinze dias, anti-
inflamatórios, calor húmido local e drenagem postural. A adolescente foi
referenciada a Consulta Externa de Pediatria, para prossecução do estudo.
Foi observada após término do tratamento, com boa evolução clinica e regressão
dos sinais inflamatórios.
Um mês após o episódio agudo, apresentava lesões de lipodermatoesclerose
localizadas ao trajeto venoso.
Da investigação analítica realizada, que incluiu hemograma, velocidade de
sedimentação, estudo da coagulação, estudo da auto-imunidade e doseamento da
homocisteína, não foram detetadas alterações. Anticorpos anti-cardiolipina e
anti-ß2 microglobulina com valores dentro da normalidade. O anticoagulante
lúpico revelou-se positivo num primeiro doseamento. Foi efetua- da repetição do
doseamento do anticoagulante lúpico, o qual se revelou negativo em segunda
instância.
O estudo genético de trombofilias revelou alterações, apresentando mutação do
gene da protrombina G20210A, em heterozigotia e mutações do PAI-1 (4G e -844A).
Tais alterações contribuem para um estado de hipercoagulabilidade, com
indicação para profilaxia com heparina de baixo peso molecular em situações de
maior risco.
Seis meses após episódio agudo, a adolescente apresentava-se assintomática e
sem lesão residual.
DISCUSSÃO
Os eventos tromboembólicos venosos parecem estar a aumentar na população
pediátrica, em parte devido aos avanços terapêuticos e estratégias mais
invasivas na abordagem de patologias previamente associadas a elevada taxa de
mortalidade, como cardiopatias congénitas, trauma, sépsis ou patologia
neoplásica. No entanto, permanece uma entidade rara em Pediatria. Vários
mecanismos contribuem, enquanto fatores protetores, para uma menor incidência
de TEV comparativamente à idade adulta: menor capacidade de produção de
trombina, maior aptidão da ß2-macroglobulina para inibir a trombina e maior
potencial anti-trombótico da parede dos vasos sanguíneos.(2)
Frequentemente, fatores de risco hereditários interagem com fatores de risco
transitórios (adquiridos e/ou ambientais), aumentando o potencial trombótico,
podendo resultar num risco superior à soma das contribuições individuais.
Um dos fatores etiológicos que pode estar subjacente são as alterações da
trombofilia. Em crianças com TEV, a prevalência de trombofilia subjacente varia
entre 10-59%. Tais alterações incluem, por ordem decrescente de prevalência,
mutação no fator V de Leiden (4,7-13%), variante G20210A da protrom- bina (2,3-
3%), défice de antitrombina (1%), défice de proteína S (1-1,2%) e de proteína C
(0,6-1%), defeitos combinados (2,6%) e aumento da lipoproteína a (7,5%).(10)
As trombofilias correspondem a situações de predisposição hereditária ao
aparecimento de fenómenos tromboembólicos. Em portadores de alterações da
trombofilia, estes eventos tendem a ocorrer em idades precoces (antes dos 45-50
anos). Uma história familiar de trombose venosa pode ser identificada em cerca
de um terço dos casos. (11) No entanto, estudos recentes revelam que a presença
de história familiar positiva para TEV não constitui fator de risco para
recorrência, caso tenham sido excluídos défice de antitrombina, proteína C ou
S. (12)
As indicações para realização de estudo genético das trombofilias permanecem
fonte de controvérsia no seio da comunidade científica.(13,14) Existem poucos
casos descritos na literatura de TEV localizado ao membro superior e não
associado à presença de cateterização. Segundo Jodi et al., a evidência de
trombose em locais pouco habituais (veias intra-abdominais, membros superiores,
retina ou sistema nervoso central) constitui indicação para investigação de
alteração da trombofilia subjacente.(15)
No caso descrito, a raridade do evento tromboembólico, associada à localização
atípica do quadro inaugural, conduziu a uma investigação exaustiva na busca da
etiologia subjacente. O anticoagulante lúpico deve ser determinado em duas
ocasiões distintas, de preferência por dois métodos diferentes, com intervalo
mínimo de 12 semanas entre os doseamentos, dada a sua baixa sensibilidade
inicial; somente a persistência da positividade é valorizada. A realização do
estudo genético das trombofilias permitiu identificar alterações que predispõem
a um risco aumentado de TEV. A variante em heterozigotia do F2 G20210A está
associada a um risco acrescido de trombose venosa em duas a quatro vezes e as
mutações do PAI-1 (alelos 4G e -844A) encontram-se igualmente relacionados a
aumento do risco trombótico.
As mutações descritas neste caso não constituem indicação para anticoagulação a
longo prazo. No entanto, existe benefício e indicação para realização de
profilaxia com HBPM em situações de risco, como gravidez, pré-operatório ou
viagens prolongadas.(14)
CONCLUSÃO
Embora raro, o TEV em idade pediátrica associa-se a uma morbimortalidade
importante, tornando-se indispensável que todo o médico que lida com crianças
ou adolescentes tenha conhecimento desta patologia e equacione este diagnóstico
ante a presença de sinais ou sintomas sugestivos. As alterações da trombofilia
podem ter a sua manifestação inicial na adolescência, sendo importante a sua
deteção pelas implicações no dia-a-dia do indivíduo e pela necessidade de
atitudes profiláticas em situações particulares.
