Tuberculose miliar no século XXI: a propósito de um caso clínico
INTRODUÇÃO
A tuberculose (TB) é umas das principais causas de morte a nível mundial,
sobretudo nos países em desenvolvimento(1). Portugal apresenta uma taxa de
incidência intermédia (21.6/100000 habitantes), apesar do decréscimo
progressivo nos últimos anos. Dos 2480 casos de TB diagnosticados em 2012, 26
(1.0%) corresponderam a formas disseminadas e 69 (2.8%) ocorreram em idade
pediátrica(2).
A TB pediátrica representa a transmissão recente do Mycobacterium tuberculosis
(MT) na comunidade, permitindo assim aferir a eficácia das medidas de controlo
da doença(1,3-5). No entanto, o diagnóstico é frequentemente um desafio devido
à inespecificidade e variedade das manifestações clínicas, às dificuldades na
obtenção de amostras de qualidade para os exames microbiológicos e à natureza
paucibacilar das lesões com consequente baixa sensibilidade do exame direto
(<15%) e da cultura (30-40%)(1,4-6).
A imaturidade imunológica inerente às idades mais precoces (sobretudo abaixo
dos três anos) e a infeção VIH constituem fatores de risco para doença grave ou
disseminada(1,4,5,7).
Apresentamos o caso de uma criança com TB miliar que exemplifica a dificuldade
do diagnóstico destas situações em idade pediátrica.
CASO CLÍNICO
Menina de três anos de idade, raça caucasiana, residente em Portugal, observada
por febre prolongada (19 dias) associada a dor abdominal, anorexia e noção de
perda ponderal. No início do quadro, tinha sido diagnosticada infeção urinária
a Escherichia colitendo cumprido dez dias de antibioticoterapia em ambulatório,
de acordo com o antibiograma. Antecedentes de anemia ferripriva, tratada com
ferro oral. Vacinada segundo o Programa Nacional de Vacinação, incluindo a BCG.
História familiar antiga de tuberculose no ramo materno (anterior ao nascimento
da criança). Ao exame físico apresentava ar doente, palidez cutânea, febre
elevada (40ºC) e hepatomegalia, sem outras alterações relevantes. O estudo
analítico revelou ligeira anemia microcítica e hipocrómica, proteína C reativa
(pCr) elevada e hipertransaminasemia (Tabela_1). O sedimento urinário mostrou-
se alterado com leucocitúria e nitritos positivos. Foi internada e iniciou
antibioticoterapia endovenosa. Após 48 horas, mantinha febre, tendo-se isolado
novamente Escherichia colimultissensível na urocultura. Analiticamente
constatou-se diminuição da pCr, velocidade de sedimentação (VS) ligeiramente
elevada e enzimas hepatobiliares aumentadas (Tabela_1) com função de síntese
hepática normal. A investigação complementar incluiu urocultura de controlo
(negativa), ecografia abdominal (hepatoesplenomegalia homogénea) e reno-vesical
(sem alterações), serologias e marcadores víricos (CMV, EBV, hepatite A, B e C
e VIH) que foram negativos, e radiografia torácica que evidenciou infiltrado
pulmonar bilateral micronodular com padrão miliar (Figura_1). Por suspeita de
tuberculose, efetuou-se a prova de tuberculina (0 mm) e colheita de aspirado
gástrico, cujo exame direto foi negativo, mas com identificação do
Mycobacterium tuberculosis(MT) por técnica de polymerase chain reaction(PCR).
Embora não apresentasse sinais meníngeos ou outras manifestações neurológicas,
foi efetuada punção lombar para exclusão de envolvimento meníngeo. O exame
citoquímico do líquor (LCR) revelou pleocitose, hipoglicorráquia e
hiperproteinorráquia, alterações compatíveis com meningite tuberculosa que foi
confirmada após identificação do MT por técnica de PCR no LCR. Para
estadiamento do envolvimento do sistema nervoso central (SNC), realizou
ressonância magnética (RM) cerebral que excluiu a presença de tuberculomas. O
exame oftalmológico revelou uveíte posterior com tubérculos coroideus (Figura
2). Iniciou tratamento antituberculoso triplo associado a prednisolona oral. Os
exames culturais em meio líquido de Middlebrook 7H9 e sólido de Lowenstein-
Jensen do aspirado gástrico, urina e LCR foram positivos para MT resistente à
estreptomicina.
Apresentou boa evolução clínica e analítica, com apirexia após 12 dias de
tratamento, diminuição dos parâmetros analíticos inflamatórios e normalização
das enzimas hepatobiliares após um mês de terapêutica (Tabela_1). A reavaliação
oftalmológica mostrou o desaparecimento dos tubérculos e algumas zonas
cicatriciais. Cumpriu dois meses de isoniazida, rifampicina e pirazinamida
associados a corticoterapia, seguidos de dez meses de isoniazida e rifampicina.
Importa referir que o caso clínico foi precocemente sinalizado ao Centro de
Diagnóstico Pneumológico local que desencadeou e orientou a investigação do
caso-índice que acabou por ser identificado (convivente da criança).
DISCUSSÃO
A TB miliar é uma forma grave da doença que resulta habitualmente de
disseminação hematogénea do MT. As manifestações clínicas são frequentemente
inespecíficas, sendo a febre de origem desconhecida e a hepatoesplenomegalia
formas comuns de apresentação(8-10). Neste caso, a pista para o diagnóstico foi
dada pela radiografia torácica. De facto, nas formas disseminadas de TB,
encontra-se um padrão miliar em 50 a 90% dos doentes(9,11).
A prova de tuberculina é útil para a deteção da infeção tuberculosa, mas não
permite o diagnóstico de TB doença sendo para isso necessário proceder à
colheita de amostras biológicas para identificação do agente. A prova de
tuberculina é negativa em até metade dos casos e, como referido anteriormente,
nas crianças o exame direto é habitualmente negativo(9,10). No caso
apresentado, não havia contexto epidemiológico conhecido, pelo que a
identificação do MT por técnica de PCR foi uma mais-valia ao possibilitar o
início mais precoce do tratamento, dado que os resultados das culturas são
demorados(1,6,7).
O envolvimento do SNC é comum, tornando necessária a sua exclusão através de
exame do LCR e imagem cerebral(5,12,13,14). É também obrigatória a observação
oftalmológica, uma vez que em 13 a 87% dos casos verifica-se envolvimento
ocular, principalmente tubérculos coroideus, muito específicos de TB miliar
(9,13). No caso apresentado, embora não houvesse sintomatologia neurológica,
confirmou-se a presença de meningite traduzida por alterações inflamatórias a
nível do LCR, e de uveíte posterior tuberculosa.
É comum isolar-se o bacilo na urina, o que por si só não traduz TB renal. Por
outro lado, está descrita a possibilidade de sobreinfeção bacteriana a nível do
trato urinário, tal como aconteceu neste caso, com consequente atraso do
diagnóstico de TB(9).
Relativamente à abordagem terapêutica, a maior parte das normas de orientação
clínica internacionais recomenda um esquema quádruplo para as formas
disseminadas. No entanto, o uso rotineiro do etambutol em crianças menores de
seis anos é desaconselhado dado o risco de diminuição da acuidade visual e
difi em diagnosticar esta complicação neste grupo etário, devendo fi
reservado para os casos em que existe alto risco de resistência à isoniazida.
Quanto à corticoterapia, existe consenso relativamente à sua indicação na
meningite tuberculosa(8,10,13-15).
O prognóstico é favorável quando a terapêutica é iniciada precocemente, com
regressão da febre em duas a três semanas e recuperação ponderal, embora as
alterações radiológicas possam persistir durante vários meses ou até anos, pelo
que não está indicado controlo radiológico de rotina(9). Neste caso, foram
indicadores de bom prognóstico a ausência de envolvimento do parênquima
cerebral e a resposta favorável e célere à terapêutica.
Em conclusão, a TB em idade pediátrica continua a ser um desafio diagnóstico,
especialmente quando a apresentação clínica é atípica e extrapulmonar. Um
elevado índice de suspeição clínica é fundamental, pois a instituição precoce
do tratamento adequado é decisiva para o prognóstico.
