Infeções sexualmente transmissíveis e factores de risco nas adolescentes e
jovens: Dados de um Centro de Atendimento a Jovens
INTRODUÇÃO
A adolescência é um período de crescimento heterogé- neo que marca a passagem
da infância à vida adulta, estando associada ao desenvolvimento do
comportamento sexual, e por isso ao aumento do risco de infeções sexualmente
transmissíveis (ISTs). A adolescência precoce, dos dez aos 13 anos,
caracteriza-se pelo ritmo de crescimento rápido e pelo aparecimento dos
caractéres sexuais secundários.1,2 A adolescência média inicia-se aos 14 anos e
termina por volta dos 16 anos.1 Nesta altura dá-se a maturação dos órgãos
reprodutores, é alcançada a estatura máxima e verifica-se um aumento
progressivo do interesse sexual.2 A adolescência tardia corresponde ao período
a partir dos 17 anos até à vida adulta, e está associada ao aumento da
actividade sexual e do risco de ISTs.1,2 Aos 20 anos cerca de 75% e 86% dos
indivíduos do sexo feminino e masculino respectivamente já têm vida sexual
activa.3
Nos Estados Unidos estima-se que 24% das jovens com idades entre os 14 e 19
anos tenham evidência laboratorial de pelo menos uma das seguintes ISTs: vírus
do papiloma humano (HPV) (18%), Chlamydia trachomatis(4-7%), Trichomonas
vaginalis(3%), herpes simplex tipo 2 (2%), e Neisseria gonorrhoeae(0.5%).2,4
Dados do United States Centers for Disease Controlrevelam que dois terços dos
12 milhões de indivíduos infectados por ISTs correspondem a jovens abaixo dos
25 anos.5 Além disso, existe evidência de que cerca de 40 a 50% das
adolescentes infectadas, sofrem reinfecção num curto espaço de tempo.6
Têm sido descritos vários factores de risco para o contágio com ISTs,
nomeadamente de ordem comportamental, biológica, psicológica e social. Aumentam
o risco de IST o número de anos de vida sexual activa (particularmente para o
HPV), coitarca na adolescência precoce (particularmente para a Chlamydia),
múltiplos parceiros, novos parceiros, parceiros com múltiplos parceiros, uso
inconsistente de método de barreira2,5 e consumo de álcool ou drogas.2,5
Quanto aos factores de risco biológicos, pensa-se que a ectopia cervical, isto
é, o exocolo coberto por tecido glandular, possa predispor a ISTs, uma vez que
apresenta maior susceptibilidade que o epitélio pavimentoso à infecção por HPV,
Chlamydiae Neisseria.2,7 Outro factor que parece estar associado ao aumento de
risco para ISTs na adolescência é o nível de imunoglobulinas da classe A (IgA)
nas secreções vaginais.2 Os níveis de IgA que estariam aumentados na fase
secretora do ciclo menstrual e que confeririam menor risco de infecção,
permanecem baixos na adolescência devido à anovulação típica desta faixa
etária.2 Da mesma forma, a maturidade imunológica do muco cervical também só
ocorre 2 a 3 anos após a menarca.3 Do ponto de vista psicológico, factores como
a auto-estima, os valores pessoais e a motivação influenciam positivamente a
atitude face à sexualidade, enquanto a sensação de invulnerabilidade típica da
adolescência o faz de forma negativa.3,5
Quanto aos factores sociais, sabe-se que as raparigas adolescentes de grupos
desfavorecidos, por exemplo minorias étnicas, apresentam taxas mais elevadas de
doença inflamatória pélvica.5 A falta de recursos económicos, a falta de
recursos educativos e a inacessibilidade a recursos médicos estão associados a
maior prevalência de ISTs.5 Da mesma forma, o constante apelo dos mediaà
sexualidade sem a transmissão adequada de mensagens educativas, favorece o
desenvolvimento de comportamentos pouco responsáveis.5
A importância do reconhecimento destas infeções prende-se com o risco associado
de aquisição do Vírus da Imunodeficiência Humano (VIH), e com as complicações
tardias das ISTs que ocorrem já após a juventude.2
No que diz respeito à infecção pelo VIH, num relatório publicado nos anos 90
ocupava a sexta posição nas principais causas de morte entre os 15 e os 24
anos.5,7 Já a infecção persistente pelo HPV é responsável pelo carcinoma
invasivo do colo do útero.5
As infeções por Chlamydiae Neisserianão tratadas levam a doença inflamatória
pélvica, resultando mais tarde em dor pélvica crónica, infertilidade e gravidez
ectópica.5,8-12 A infecção por Chlamydia, sendo a causa mais prevalente de
cervicite purulenta, está ainda associada a uretrite, síndrome uretral agudo,
rotura prematura de membranas, corioamnionite, parto pré-termo e infeções
puerperais e neonatais.10 Em 1991, os custos associados à doença inflamatória
pélvica e gravidez ectópica ascendiam aos 4,2 biliões de dólares nos Estados
Unidos.3 A infecção por Chlamydiadesempenha ainda um papel importante como
cofactor no desenvolvimento de neoplasias do colo nas mulheres com infecção por
HPV.10
O Espaço Jovem é um centro de atendimento a jovens até aos 26 anos,
desburocratizado, gratuito, anónimo e confidencial que funciona diariamente na
Unidade Maternidade Júlio Dinis do Centro Hospitalar do Porto desde 1994,
actualmente Centro Materno-Infantil do Norte, sob a forma de consulta aberta.
Conta com uma equipa de Ginecologistas/Obstetras, Enfermeira e Psicóloga. Tem
como principal objectivo contribuir para a saúde sexual dos jovens promovendo
comportamentos responsáveis, sendo prestados os seguintes serviços:
disponibilização de métodos contraceptivos, rastreio de ISTs, rastreio do
cancro do colo uterino, diagnóstico e tratamento das principais patologias
ginecológicas benignas, diagnóstico e orientação de gravidez, informação e
esclarecimento de dúvidas na área da sexualidade e apoio psicológico.
Este estudo tem como objectivo determinar a prevalência das principais ISTs num
grupo de jovens do sexo feminino, utentes do Espaço Jovem, e avaliar os
factores que se associam a aumento do risco para a infecção por estas doenças.
MATERIAL E MÉTODOS
Estudo transversal que incluiu aleatoriamente 100 jovens que recorreram à
consulta do Espaço Jovem de forma a obter 2 subgrupos: utentes assintomáticas
e com sintomas ginecológicos. O grupo das jovens sintomáticas incluiu todas as
utentes que recorreram à consulta por queixas ginecológicas. O grupo das jovens
assintomáticas incluiu aquelas que recorreram à consulta por outros motivos mas
com necessidade de exame ginecológico.
Foi realizado um questionário médico para recolha das variáveis abaixo
descritas.
A idade foi definida em anos completos; a proveniência foi classificada em
urbana ou rural; o grau de escolaridade foi dividido em três tipos de ensino,
ensino secundário, ensino profissional e licenciatura, de acordo com o
qual a utente se encontrava a frequentar ou tinha completado; a profissão foi
classificada nas seguintes classes: estudante, desempregada, profissão
indiferenciada, profissão diferenciada e profissão de risco, referindo-se
esta última às jovens envolvidas na prática da prostituição.
Quanto às variáveis clínicas, a menarca e a coitarca foram registadas em anos
completos e o intervalo entre estes dois eventos foi registado em meses
completos; o género dos parceiros sexuais foi classificado como masculino,
feminino ou ambos; o número de parceiros corresponde ao número de parceiros
total desde a coitarca; o método contraceptivo foi classificado como sem
método contraceptivo, contracepção oral, método de barreira, implante
subcutâneo e anel vaginal; foi também avaliado o uso de preservativo
indepen- dentemente do método contraceptivo e os antecedentes pessoais de
doença inflamatória pélvica, bem como a prática de alguns hábitos como o duche
vaginal; o passado obstétrico foi avaliado de acordo com as seguintes classes:
nuligesta, não nuligesta e com filhos, diferenciando assim as jovens com
abortamentos e as jovens com gravidezes levadas a termo.
As jovens foram igualmente inquiridas quanto aos hábitos aditivos, como drogas
e tabaco, e quanto à existência de violência sexual no seu passado.
As queixas avaliadas foram os seguintes: leucorreia, prurido, ardor,
dispareunia, coitorragia, úlcera vulvar, adenomegalias e dor pélvica.
Relativamente ao exame ginecológico, foi avaliada a existência de ectopia
cervical.
Quanto à pesquisa das ISTs, foram colhidos a todas as participantes exsudados
cervico-vaginais para pesquisa de Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatise
Neisseria gonorrhoeae. Foi realizada colpocitologia às utentes com idade igual
ou superior a 21 anos e às utentes com coitarca há mais de 3 anos, de acordo
com os dados publicados no Consenso sobre Infecção HPV e lesões
intraepiteliais do colo, vagina e vulva, da Sociedade Portuguesa de
Ginecologia, publicado em Maio de 2011. Foi realizado também estudo analítico a
todas as participantes para pesquisa das seguintes infeções: hepatite B,
hepatite C, vírus da imunodeficiência humana, sífilis, e herpes simplex tipo 2.
As associações significativas entre variáveis (p<0.05) foram identificadas
através da aplicação do teste do qui-quadrado utilizando o programa SPSS®
versão 17.0. Foi estudada a associação entre evidência laboratorial de pelo
menos uma IST e a proveniência, a idade, o nível de ensino, o consumo de
drogas, a coitarca, o número de parceiros, a contraceção oral, o uso de
preservativo, o hábito de duche vaginal, a presença ou ausência de sintomas e a
ectopia cervical.
Todos os dados foram recolhidos no último semestre de 2012 e primeiro semestre
de 2013 até se completar uma amostra de 100 jovens com critérios de inclusão no
estudo.
Este estudo teve parecer favorável da Comissão de Ética para a Saúde do Centro
Hospitalar do Porto. O consentimento informado foi dado verbalmente por todas
as participantes dado o carácter anónimo da Consulta do Espaço Jovem de acordo
com indicação do mesmo organismo.
RESULTADOS
Obtivemos uma amostra de 100 jovens do sexo feminino com idade média de 21.9
anos (DP± 2.3, Min. 14, Max. 26). Este grupo de jovens apresentou idade média
da menarca de 12.8 anos (DP± 1.6, Min. 9, Max. 18), idade média da coitarca de
16.8 anos (DP± 1.9, Min. 12, Max. 22), e intervalo médio entre menarca e
coitarca de 48.2 meses (DP± 25.6, Min. 0, Max. 120). Os resultados que
caracterizam a amostra encontram-se na Tabela_1.
Destes dados, 4% das jovens estavam envolvidas na prática da prostituição, 44%
da amostra referiu uso consistente de método de barreira e 11% não apresentava
nenhum método contraceptivo. Das jovens que referiram antecedentes de
abortamentos, na maior parte dos casos, estes referiam-se a interrupções da
gravidez por opção.
O número médio de parceiros foi de 5.3 (DP± 10.9, Min. 1, Max. 100). Vinte e
nove por cento da amostra revelou ter tido relações com 5 ou mais parceiros. Da
totalidade das jovens, 1% referiu parceiros do género feminino e 5% de ambos os
géneros. Três jovens referiram ter sido vítimas de violência sexual no seu
passado.
Os sintomas referidos encontram-se no Gráfico_1. O exame ginecológico revelou
ectopia cervical em 11% das jovens, embora este dado seja omisso em 45% da
amostra.
Oitenta e um por cento da amostra realizou citologia cervical, tendo-se
encontrado 7% de lesões pavimentosas de baixo grau e 4% de células pavimentosas
atípicas de significado indeterminado.
Relativamente à prevalência das ISTs, a colheita do exsudado cervico-vaginal
permitiu identificar infecção por Trichomonas vaginalisem 1% da amostra,
Chlamydia trachomatisem 7% e Neisseria gonorrhoeaeem 1%. As serologias foram
positivas para Herpes simplex tipo 2 em 12% e para VDRL (com teste treponémico
positivo) em 1%. Não houve resultados positivos para as serologias dos vírus
das hepatites B e C, ou do vírus da imunodeficiência humana.
Globalmente encontrou-se evidência de pelo menos uma IST em 16% da amostra. O
número de parceiros sexuais superior a 5 e a existência de ectopia cervical
foram associados a aumento de risco de evidência laboratorial de pelo menos uma
IST (p=0.009 e p=0.006 respectivamente). As variáveis estudadas encontram-se na
Tabela_2.
DISCUSSÃO
A importância deste estudo prende-se com o facto de, na medida do nosso
conhecimento, não existirem dados nacionais sobre a prevalência das ISTs,
particularmente nas adolescentes e jovens, e o conhecimento destes dados
permitir alterar a prática clínica no que diz respeito à prevenção da
transmissão destas patologias, à detecção precoce e à diminuição das suas
complicações.
A prevenção primária não se tem mostrado eficaz e é uma área para a qual devem
ser dirigidos todos os esforços, quer no âmbito dos serviços de saúde quer nos
serviços escolares. Assim, a prevenção secundária desempenha um papel crucial.
O rastreio universal das infeções bacterianas deve ser instituído, uma vez que
a infecção por Chlamydiae Gonorrhoeaeé prevalente (7% e 1% respectivamente no
nosso estudo), está associada a morbilidade significativa, pode ser
diagnosticada e é tratável. Segundo um estudo publicado em 2005, estima-se que
20% das jovens infectadas por Chlamydiadesenvolvam doença inflamatória pélvica,
4% dor pélvica crónica, 3% infertilidade e 2% desfechos desfavoráveis na
gravidez.13 Num estudo sueco de 1998, ficou demonstrado que os esforços
investidos na diminuição da infecção por Chlamydialevaram a uma diminuição de
cerca de 40% das gravidezes ectópicas10. No homem, a Chlamydiaé responsável por
cerca de 5% das uretrites não gonocócicas causando infertilidade masculina por
epididimite e prostatite que levam a obstrução do sistema de ductos, orquite e
disfunção das glândulas acessórias.13 Mais recentemente tem surgido evidência
de que a infecção por Chlamydialeva a danos directos no esperma levando a
diminuição da motilidade, a aumento das formas não viáveis de espermatozóides e
a um aumento da peroxidação lipídica das membranas celulares devido aos
elevados níveis de IgA13. Pensa-se ainda que esta infecção possa desencadear a
apoptose nas células espermáticas levando a fragmentação do DNA13. No nosso
estudo não incluímos jovens do sexo masculino, mas esta poderá ser uma área de
um futuro estudo.
Além disso, o rastreio universal revelou ser custo-eficaz para prevalências de
infecção por Chlamydiasuperiores a 3.9% tal como na nossa série.10
A prevenção terciária não tem sido eficaz, uma vez que quando existe clínica o
dano orgânico já é significativo.10
Com este estudo pode-se caracterizar a vida sexual das jovens que constituem
esta amostra.
A idade média da coitarca encontrada foi semelhante à referida na literatura
internacional.2 No entanto sabe-se que o adiamento da coitarca é um factor
protector relativamente à transmissão das ISTs. São vários os factores que
influenciam a coitarca: factores biológicos (género, idade da puberdade, níveis
de testosterona) e sociais (pobreza, violência, disrupção marital dos
progenitores, falta de coesão familiar, nível baixo de educação dos pais, falta
de supervisão parental, ausência de crença religiosa, abuso de drogas e álcool,
pressão dos pares, abuso sexual, baixo rendimento escolar, baixas expectativas
educacionais, baixa auto-estima, coitarca materna precoce, percepção do
adolescente relativamente aos valores e normas parentais, mãe solteira e
preocupação com temáticas sociais).14 O Relatório do Estudo HBSC 2010, numa
população de jovens portugueses dos 11 aos 21 anos encontrou uma prevalência de
jovens com vida sexual activa de 16.9%, com coitarca antes dos 14 anos de
18.3%.15 Faz parte do papel do clínico a detecção do risco e a intervenção
precoce de modo a alertar para a importância do adiamento da coitarca.
Verificou-se neste estudo um elevado número médio de parceiros, cinco no nosso
estudo comparado com três num estudo de Boston incluindo jovens entre os 10-25
anos e uma elevada taxa de múltiplos parceiros (29% de cinco ou mais parceiros
comparado com uma taxa de 15% reportada nos Estados Unidos).2,7 Assim como 6%
de homo/bissexualidade contra 5% valor reportado nos Estados Unidos.4 No
entanto, estes estudos americanos reportam-se já ao início do século XXI, o que
pode justificar esta diferença.
Constatou-se também baixa aderência ao método de barreira (44% de uso de
preservativo contra 60% no mesmo estudo Americano);2 além de 44% ser um número
inferior ao desejável, pode ainda estar sobrestimado já que num trabalho de
1992, apenas 55% dos adolescentes que referiram usar sempre preservativo
responderam afirmativamente quando questionados acerca do uso de método de
barreira na última relação sexual;3 no Relatório do Estudo HBSC 2010, 82.5% dos
jovens portugueses referiram ter usado preservativo na última relação
sexual.15 São vários os factores que influenciam o uso do preservativo: idade,
número de parceiros sexuais, conhecimento no uso do preservativo, acesso ao
método, cultura, influência dos pares, uso de ACO, consumo de drogas e álcool,
atitude do parceiro perante o uso de preservativo, idade do parceiro e
capacidade de negociação de uso de preservativo com parceiro.7 Mais uma vez o
clínico deve avaliar estes parâmetros para intervir face a uma situação de
risco.
Apesar de todos os esforços dirigidos à divulgação dos métodos contraceptivos,
constatámos que uma parte importante da amostra 11% referia não utilizar
qualquer método contraceptivo.
Apesar destes indicadores encontrados, a frequência de pelo menos uma IST na
nossa amostra foi de 16%, face a 28% numa amostra de adolescentes nos Estados
Unidos dos 14 aos 19 anos.6
Uma limitação do estudo é o facto da população estudada ser à partida uma
população de maior risco (100% com vida sexual activa), no entanto pensa-se que
grande parte das jovens iniciem a sua vida sexual precocemente e que aos 20
anos a maioria seja sexualmente activa3. Sabe-se que nos Estados Unidos,
4755.2% da população no liceu refere já ter tido a coitarca e um terço ter vida
sexual activa regular.4,7,14,16
Um dos pontos fortes deste estudo é o facto de serem incluídas jovens
assintomáticas permitindo calcular uma prevalência das ISTs mais próxima da
realidade. A maior parte dos estudos publicados inclui apenas jovens que
procuraram os Serviços de Saúde por se encontrarem sintomáticas.
CONCLUSÕES
Após uma reflexão sobre os resultados obtidos, é determinante acentuar os
esforços na educação dos jovens. Idealmente, o jovem deve ser capaz de evitar a
exposição às ISTs, não consumir drogas injectáveis ou partilhar agulhas,
resistir à pressão dos pares para a prática de comportamentos de risco,
reconhecer os primeiros sintomas das ISTs, não colocar os pares em risco de
ISTs se suspeitar ser portador de uma, procurar rapidamente orientação médica,
cumprir o tratamento médico no caso de IST, referenciar aos cuidados médicos os
parceiros em caso de IST, não ser discriminatório para com indivíduos
infectados, ser fonte de informação fiável acerca das ISTs, ser modelo positivo
para os pares e promover a educação e investigação acerca destas doenças.5 No
entanto, trabalhos mostram que não existe relação entre o conhecimento sobre o
que deve ser feito para prevenir as ISTs e a sua prática.3,6 Logo, a educação
para a saúde deve ser reforçada pela vacinação sempre que possível (HPV e
HBV)17, e pelo rastreio sistemático destas infeções.
As adolescentes e jovens com vida sexual activa devem fazer rastreio anual de
Chlamydiae Neisseria gonorrhoeaeaté aos 25 anos, repetindo o teste 3 meses após
o tratamento pois a taxa de reinfecção é elevada; nos grupos de risco de ser
realizado também o rastreio do HIV e sífilis.2,6,16 Os parceiros devem ser
sempre referenciados e tratados.
Concluindo, pretendemos com este estudo basear a nossa prática clínica em dados
nacionais e salientar a importância da intervenção médica no que diz respeito
ao atraso do início da actividade sexual, ao uso consistente do método de
barreira e de métodos contraceptivos, ao rastreio das ISTs, ao seu tratamento e
prevenção de complicações tardias. Este estudo abre-nos também caminho para
investigações futuras, nomeadamente no que diz respeito à prevalência das ISTs
nos jovens do sexo masculino.
