Padrão Endoscópico e Histo-Patológico em Doentes Dispépticos no Hospital
Central de Maputo-Moçambique
INTRODUÇÃO
A infecção por Helicobacter pylori (H.p) é comum nos países em vias de
desenvolvimento, com uma prevalência que pode ultrapassar os 80%, sendo a
pobreza o factor de risco mais importante para a sua difusão1-3. As vias da
transmissão da infecção podem ser oro-oral, gastro-oral, ou feco-oral3. A
aquisição durante a infância parece estar relacionada com as condições de
transmissibilidade facilitadas (deficiente higiene, vómitos, gastroenterite) e
factores que favorecem a implantação da bactéria como a imaturidade da mucosa
gástrica3. Está associada a outras doenças gástricas como a gastrite crónica,
doença ulcerosa péptica, linfomas MALT e cancro gástrico4-7. Muitos países,
particularmente de África, com alta prevalência da infecção por H.p., têm
baixas taxas de cancro gástrico8, o que é conhecido como enigma africano9.
Sendo Moçambique um país em vias de desenvolvimento com grande parte da
população vivendo em condições precárias, o que constitui um terreno propício
para a transmissão da infecção pelo H.p.10.
Existe uma relação directa entre os pacientes com queixas dispépticas e a
infecção pelo H.p. Os sintomas de dispepsia têm uma alta prevalência nas
populações e representam uma causa importante das consultas de Cuidados de
Saúde Primários, traduzindo-se em altos custos de natureza sócio-económica e um
grande problema de sobrecarga assistencial11.
Um estudo feito pelo nosso grupo em 2000 no Hospital Central de Maputo (HCM),
em doentes com dispepsia, mostrou a presença da bactéria em exame histo-
patológico em 59,3%. A seroprevalência foi de 73,5%10-12.
Este estudo tem como objectivo geral correlacionar o padrão endoscópico e os
achados histo-patológicos, em relação com a infecção por H.p. em doentes
acometidos por síndrome dispéptico observados na Unidade de Endoscopia do HCM.
MATERIAL E MÉTODOS
Trata-se de um estudo prospectivo, realizado na Unidade de Endoscopia Digestiva
do HCM, no período compreendido de Agosto de 2005 a Abril de 2008. Os sujeitos
do estudo foram os doentes das consultas externas de Gastrenterologia com
síndrome dispéptico e com critérios clínicos para realizarem a endoscopia
digestiva alta. Os dados sócio-demográficos, os sinais e sintomas actuais, os
antecedentes pessoais e familiares, os tratamentos feitos, a terapêutica da
erradicação, um breve exame clínico e os achados endoscópicos foram anotados
numa ficha padronizada. Durante a endoscopia, foram feitas quatro biópsias
endoscópicas, respectivamente 2 da incisura angularis, 1 da grande curvatura
antral e 1 do corpo gástrico segundo protocolo feito em colaboração com o
IPATIMUP do Porto. O estudo histo-patológico das biópsias foi realizado no
Departamento de Anatomia Patológica do HCM. As biópsias foram fixadas em 10% de
formalina e cortes histológicos de 4 microns foram coradas pelo método de
hematolixina eosina e Giemsa modificado, tendo a leitura sido feita por 2
patologistas experientes, que usaram a classificação histo-patológica pelo
método de Sydney modificado. Os doentes foram convidados a fazerem uma consulta
de Gastrenterologia logo que tivessem todos os exames prontos para
aconselhamento dietético, higiénico e tratamento medicamentoso.
ANÁLISE ESTATÍSTICA
Foi criada uma base de dados em Access onde foram introduzidas as informações
já recolhidas no período do estudo. A análise dos dados no âmbito deste estudo
foi efectuada com recurso a estatística descritiva, produzindo distribuições de
frequências simples, acumuladas e relativas (percentagens), médias, variâncias
e desvios padrão, complementadas por gráficos para visualizar o comportamento
de determinadas variáveis. Foi feito o teste de qui-quadrado para estudo da
relação entre algumas variáveis, tendo sido considerado o nível de
significância de 0,05.
CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
O protocolo do presente estudo foi submetido e aprovado pelo Comité Nacional de
Bioética para a Saúde (CNBS) e pela Direcção do Ministério da Saúde.
A todos os participantes foi feita uma explicação prévia dos objectivos do
estudo, tendo todos os elegíveis interessados assinado uma declaração de
consentimento voluntário/informado, antes da submissão aos procedimentos do
estudo.
RESULTADOS
Dos 310 doentes que participaram no estudo, 193 (62,3%) eram do sexo feminino.
A idade média dos doentes foi de 34 anos (mediana de 34 anos, desvio padrão de
10 anos). Do total dos doentes, 69,4% (215/310) residiam na área suburbana,
28,7%(89/310) na área urbana e 1,6% (5/310) na área rural. Antes da realização
da endoscopia digestiva alta, 198 doentes (63,9%) referiram terem feito o
tratamento com antagonistas de receptores H2 ou com inibidores da bomba de
protões. O regime usado foi a cimetidina e/ou a ranitidina na dose
respectivamente de 800mg/dia e 300mg/dia. A terapêutica de irradicacao ao H.p.
foi feita em 88 (28,4%), tendo estes feito também o tratamento com antagonistas
de receptores de H2 ou com inibidores da bomba de protões. O tratamento de
irradicação consistia no uso de amoxicilina e de metronidazol na dose de
1500mg/dia e de 1200mg/dia respectivamente. Dos 88 doentes que referiram ter
feito a terapêutica de erradicação para H.p., após submissão a endoscopia
digestiva alta, detectou-se a presença da bactéria em exame histo-patológico em
58 doentes, correspondendo a 69%. Em relação aos antecedentes clínicos
referidos pelos pacientes a epigastralgia foi referida em 81%, seguida de
enfartamento pós-prandrial em 62%. O diagnóstico endoscópico mais frequente foi
a gastropatia e a pangatropatia correspondendo 51,3%, tendo-se detectado a
presença do H.p em 51,2% (107/209). O exame normal foi o segundo diagnóstico
endoscópico em 16,8% (52/310), sendo identificada a presença de H.p. em 17,7%
(37/209) (p = 0.589).
Histopatologicamente, foi diagnosticado pangastrite crónica eritematosa e
gastrite crónica com predomínio antral em 64,5% (138/214), conforme se pode
observar pelo Quadro 1. Nestes, em 84% (138/165) detectou-se a presença de H.p.
Quadro 1. Diagnóstico histopatológico vs infecção por Helicobacter pylori.
DISCUSSÃO
A idade média dos doentes é consistente com um estudo feito pelos autores em
200011. Aliado a este facto é que mais de dois terços dos doentes residem em
áreas suburbanas, o que pode sugerir que a transmissibilidade da infecção
inter-humana pode ser favorecida na infância, devido a más condições de higiene
e deplorável estatuto sócio-económico, típico dos países em vias de
desenvolvimento, conforme vários estudos epidemiológicos13-14.
A terapêutica de erradicação para o H.p. só foi feita em um pouco mais de um
quarto dos doentes, o que pode demonstrar o pouco conhecimento que os clínicos
gerais têm em relação a esta infecção, não fazendo sistematicamente a
erradicação nas condições em que a frequência da infecção é alta, conforme
estudos feitos previamente pelos autores9-11. Num estudo feito por Ahmed et al.
em Karachi em 200815, ficou demonstrado que existe falta de conhecimento no
tocante ao manejo da infecção ao H.p. pelos clínicos gerais ao nível dos
Cuidados Primários de Saúde, com pouca aderência aos guiões da Organização
Mundial de Gastrenterologia. Ahmed et al. recomendaram a realização de
programas de educação médica contínua para assegurar o manejo adequado desta
infecção15. O facto de se identificar a bactéria no exame histo-patológico de
dois terços dos doentes, que haviam feito a terapêutica da erradicação, pode
indicar regimes ou esquemas incorrectos, fraca aderência ao tratamento, ou
ainda a falência dos antibióticos, seja pela emergência da resistência aos
antibióticos, adquirida pelo H.p., a qual já é muito elevada em algumas partes
do mundo (em Moçambique esta resistência ainda não foi investigada) seja por
outros factores como a penetração ineficaz das drogas na mucosa gástrica e/ou a
inactivação das mesmas em baixo pH16.
Os principais sintomas referidos pelos doentes neste estudo foram
epigastralgias, enfartamento pós-prandial, o que está em conformidade com um
estudo feito pelo grupo de Tahara et al.17. É de se esperar que estes sintomas
não sejam subestimados nas consultas de Cuidados de Saúde Primários em
pacientes com dispepsia, em contextos idênticos aos de Moçambique. Estes
sintomas deveriam levar a atitudes terapêuticas dirigidas ao uso dos
antagonistas de receptores de H2 e dos inibidores da bomba de protões,
associando-se os antibióticos com vista à erradicação do H.p., em pacientes com
menos de 45 anos, conforme estudos publicados por Selgrad et al.10. É
importante salientar que a elaboração de fluxogramas terapêuticos proporcionará
ferramentas de orientação e balizas de actuação para os clínicos em Moçambique.
Estes fluxogramas estão a ser preparados pelos autores deste estudo para uso
nos diferentes níveis de atenção de saúde.
Por último, verificou-se que os achados histopatológicos da pangastrite e da
gastrite crónica com predomínio antral têm correlacção com a infecção por H.p.,
com significância estatística, o que está em concordância com outros estudos18-
20.
CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES
1. Este estudo demonstra que existe uma associação com significância
estatística entre os achados histo-palológicos da pangastrite e da gastrite
crónica com predomínio antral e a infecção por H.p. (p = 0,000).
2. Os achados endoscópicos não têm associação com a infecção por H.p. (p =
0,589).
3. Os dados sugerem uma incapacidade no manejo da infecção por H.p. pelos
clínicos gerais nos Cuidados de Saúde Primários em Moçambique.
4. Recomenda-se a organização de programas de educação médica contínua para os
diferentes profissionais de saúde com ênfase para os generalistas e para os
médicos de família. Os programas deverão apetrechar os profissionais de saúde
com conhecimento no manejo prático da infecção pelo H.p.
