Cálculos de Grandes Dimensões na Via Biliar Principal: Alternativas
Terapêuticas
Cálculos de Grandes Dimensões na Via Biliar Principal. Alternativas
Terapêuticas
Oversize Stones in Main Biliary Duct. How to Remove?
António Marques1
1Gastrenterologista; Hospital dos Lusíadas; Email:am.cc@netcabo.pt
Cerca de 15% de doentes com litiase da Via Biliar Principal têm cálculos
múltiplos e/ou de dimensões superiores a 12mm, de difícil remoção com cesto de
Dormia ou balão de remoção de cálculos após esfincterotomia endoscópica (ETE).
Geralmente consegue-se a sua resolução com litotrícia mecânica, por vezes com
alguma morosidade, nem sempre numa só sessão. Nestes casos é comum colocar
sonda naso-biliar ou prótese temporária até à próxima resolução. Alguns riscos
inerentes à manipulação da papila como a pancreatite aguda e a hemorragia ' em
especial se necessário alargar a esfincterotomia.
Descritas utilização de algumas formas de litotrícia: extra-corporal, ou
electrohidráulica, com ondas de choque ou por laser dirigido, usando cânulas
especiais através do duodenoscópio Dependem da disponibilidade do equipamento,
de um centro que o tenha e da perícia do médico.
Em 1982, Staritz descreve o uso de balões de dilatação (até 8mm) da papila como
alternativa à ETE ' menor hemorragia e risco de perfuração ' em doentes
debilitados com coledocolitíase. Por pancreatite grave, fatal em 2 doentes, foi
abandonada esta técnica.
Em 2003, para remoção de cálculos de grandes dimensões da VBP, Ersoz utiliza a
dilatação com balões de maior dimensão (esofágicos/duodenais entre 12 e 20mm) e
após ETE. A direcção de dilatação será orientada pela linha de corte da ETE,
com menor lesão do pancreático. O balão de dilatação será de acordo com a
dimensão do(s) cálculo(s). A remoção posterior do(s) calculo(s) é conseguida,
se não espontânea, com cesto. Apenas alguns casos necessitam de litotrícia
mecânica em cálculos mais encravados. Vários outros autores, tal como os que
apresentam neste número Dilatação papilar com balão precedida de
esfincterotomia para remoção de cálculos da via biliar principal ' casuística
de um ano, descrevem o uso desta técnica em comparação ou não com a ETE
simples, como sendo eficaz na remoção dos cálculos na primeira sessão (86-
100%), número semelhante de complicações (4-6%), menor necessidade de
litotriptor mecânico (6 vs 25%), menor tempo na remoção de cálculos e nalguns
estudos é referida a redução de emissão de radiações (menor tempo de uso de
fluoroscopia?). No estudo, não comparativo, de Ana Catarina Rego em 25 doentes
não houve complicações imediatas e num seguimento de >1 ano não houve
complicações posteriores, nem recidiva de litíase. Afirma que parece uma
técnica eficaz e segura para estes cálculos de grandes dimensões.
Concordo, esta também é a minha experiência nalguns casos realizados, chamando
a atenção que a ETE deve ser ampla, o balão de dilatação deve ser da dimensão
ou ligeiramente menor que o cálculo. É discutível e para alguns desnecessário o
uso de prótese pancreática de protecção.
Para finalizar, necessário estudo com maior número de doentes e seu seguimento,
para se perceber a segurança da técnica, quer no imediato, que parece não ter
maior morbilidade, quer no futuro ' não só a recidiva litiásica, mas o risco de
eventuais infecções/complicações por refluxo na via biliar.
