Características manométricas do esfíncter esofágico inferior na diabetes tipo
2: influência da idade, duração da diabetes e controlo da glicemia
Introdução
A influência da idade, da duração de doença e do controlo da glicemia a longo
prazo sobre a motilidade do esfíncter esofágico inferior (EEI) na diabetes não
é bem conhecida. Alterações no EEI condicionadas pela idade parecem difíceis de
identificar e são por vezes controversas1,2. Estudos feitos em indivíduos não
diabéticos permitiram verificar que a idade pode afectar alguns parâmetros da
motilidade e sensibilidade esofágicas e do EEI3-7, condicionando mesmo uma
diminuição na pressão do EEI e na amplitude das ondas esofágicas do corpo8.
Alguns estudos, todavia, não revelaram diferenças significativas condicionadas
pela idade na motilidade esofágica e do EEI9,10. Outros, ao contrário,
evidenciaram que o diagnóstico de alterações manométricas relacionadas com
perturbações no EEI é mais frequentes em indivíduos jovens11. Por seu turno,
considera-se que a hiperglicemia afecta a motilidade do EEI, reduzindo a sua
pressão12 e, mesmo em indivíduos não diabéticos, aumentando a frequência dos
relaxamentos transitórios13. Observou-se que a amplitude das ondas e a
frequência de ondas peristálticas efectivas diminuiu com a duração da
diabetes14. Observou-se também que a frequência elevada de ondas simultâneas (>
10%) nos diabéticos estava relacionada com a duração da doença15.
O objectivo deste trabalho é analisar, num grupo de indivíduos diabéticos, a
influência da idade, da duração da diabete e do nível de hemoglobina
glicosilada sobre as características manométricas do EEI.
População e método
Foi feita uma manometria esofágica estacionária usando um sistema de perfusão a
36 diabéticos tipo 2 (20 mulheres e 16 homens) com idades compreendidas entre
39-81 anos, com média de idade de 61.7 anos, seguidos em consulta de diabetes.
Foram incluídos indivíduos sem antecedentes de cirurgia ao tubo digestivo, e
que não estivessem a tomar medicamentos que influenciassem a actividade motora
gastrointestinal. Não participaram mulheres grávidas ou indivíduos com
perturbações psiquiátricas. Alguns pacientes referiam sintomas de refluxo
gastro-esofágico, mas a sua distribuição entre os grupos estudados foi
semelhante. Este estudo foi autorizado pela Comissão de Ética do Centro
Hospitalar de Coimbra, e houve um consentimento informado dos doentes.
Avaliaram-se algumas características manométricas do EEI em repouso e durante a
deglutição de 5 ml de água, em relação com a idade, duração da diabetes e nível
de HbA1c. Para o efeito utilizou-se um catéter de 6 canais (ou portas
manométricas = P) onde os 3 canais distais (separados entre si 5 cm) avaliavam
as características motoras do EEI. O catéter era introduzido por via nasal até
ao estômago. Posteriormente, era ajustado para que o mais proximal dos 3 canais
distais estivesse sobre o EEI (caracterizado por apresentar maior pressão que o
estômago e que o lúmen esofágico). Após repouso de pelo menos dois minutos, era
iniciado o exame. Durante o exame os pacientes permaneciam em decúbito dorsal,
ingerindo a água em intervalos de 30 segundos, no mínimo. O cateter era
retirado por estações de 1 a 1 cm. Para cada paciente foram registadas 10 (ou
mais) deglutições. Os valores considerados normais foram: pressão basal do EEI
10-45 mmHg, pressão residual <= 8 mmHg16,17. De acordo com o programa
informático que faz a análise computacional dos dados, considera‑se o
relaxamento completo quando é de 90-100% da pressão basal, relaxamento parcial
de 1-10% e relaxamento ausente 0% da pressão basal. Os valores de relaxamento
foram calculados automaticamente pelo referido programa. Antes dos exames, a
cada indivíduo foi colhido sangue venoso e doseada a HbA1c (em mmol/l).
O conjunto de pacientes foi dividido, de acordo com a HbA1c, em dois grupos. O
primeiro, cujos diabéticos tinham a HbA1c com valor menor ou igual a 7 mmol/l
(média de 6,07 ± 0,69 mmol/l) tinha15 indivíduos. Os outros 21 indivíduos, com
valor de HbA1c superior a 7 mmol/l (média de 9,9 ± 1,7 mmol/l) formaram o
segundo grupo. Na divisão de acordo com a idade, os grupos etários tinham: 19
com idade igual ou inferior a 60 anos e 17 com mais de 60 anos. Quando
divididos em função da duração da doença, 16 eram diabéticos há 10 ou menos
anos (média de 5 ± 3,5 anos) e 20 (eram-no) há mais de 10 anos (média de 18,5 ±
6,0 anos).
O teste estatístico utilizado para a análise dos dados foi o Teste t de Student
(SPSS 17). Os resultados são apresentados pela média ± erro padrão (X ± EP)com
a significância estatística para um valor de p < 0,05.
Resultados
Não se verificaram diferenças significativas nos níveis de HbA1c entre os
grupos etários. Os valores de HbA1c registados foram de 7,8 ± 0,4 nos
indivíduos <= 60 anos e de 8,6 ± 0,5 nos > 60 anos, p = 0,2. De igual forma,
não de registaram diferenças estatísticas significativas no valor da HbA1c
relacionadas com a duração da diabetes. Verificou-se que os indivíduos com
duração da doença até 10 anos tinham HbA1c de 8,3 ± 0,6 enquanto que os outros
tinham 8,0 ± 0,4, p = 0,6. Também não houve diferenças na relação entre a idade
a duração da diabetes. OS valores encontrados foram de 58,9 ± 2,2 e 64,0 ± 2,1
anos. A distribuição por género nos diferentes grupos comparados foi
semelhante. O índice de massa corporal foi de 31,2 ± 1,6 nos <= 60 anos e de
30,5 ± 1,2 nos > 60 anos, p = 0,7. Nos indivíduos distribuídos de acordo com a
duração da diabetes foi de 30,6 ± 1,3 nos com duração <= 10 anos e 31,1 ± 1,5
nos indivíduos com diabetes há mais de 10 anos, p = 0,8. E nos diabéticos
distribuídos de acordo com a HbA1c de 31,9 ± 1,6 e de 30,3 ± 1,4 nos com HbA1c
<= 7 ou com HbA1c > 7 mmol/l respectivamente, p = 0,4.
Nos 2 grupos etários (<= 60 anos e > 60 anos) não se registaram diferenças
significavas nos valores da Pressão Basal do EEI (PBEEI, em mmHg) 20,89 ± 1,5
vs 20,71 ± 1,3 , na percentagem de relaxamento do EEI (%REEI) 72,37 ± 2,8 vs
72,9 ± 4,8, na duração do seu relaxamento (DR, em segundos) 6,7 ± 0,5 vs 6,7 ±
0,7, no relaxamento completo (RC, em %) 40,3 ± 7,3 vs 37,18 ± 8,4, parcial (RP,
em %) 56,37 ± 7,4 vs 54,59 ± 8,7 ou na ausência de relaxamento (RA) 3,26 ± 1,8
vs 8,24 ± 4,2 em %, todos com p > 0,05. Estes dados estão representados na
figura 1. A pressão residual do EEI foi de 5,6 ± 0,8 e 5,4 ± 1,5 mmHg
respectivamente.
Figura 1Percentagem do relaxamento do esfíncter esofágico inferior (%REEI) nos
diabéticos estudados, e percentagem de deglutições com relaxamento completo
(RC), parcial (RP) ou ausente (RA), nos mesmos indivíduos, distribuídos por
grupos etários. Não se verificaram diferenças significativas (p > 0,05).
A duração da diabetes influenciou a percentagem de relaxamento do esfíncter
esofágico inferior, que foi maior nos diabéticos há mais de 10 anos: %REEI 66,3
± 2,7 vs 77,1 ± 4,1; p < 0,04. Influenciou também a pressão residual que foi de
7,6 ± 0,6 nos diabéticos com menos de 10 anos de doença e de 3,8 ± 1,2 nos
diabéticos há mais de 10 anos, p = 0,02. Os outros valores registados foram:
PBEEI 20,8 ± 1,7 vs 20,0 ± 1,2; DR 6,5 ± 0,6 vs 6,9 ± 0,6; RC = 30,8 ± 8,0 vs
45,3 ± 7,3; RP 66,3 ± 8,0 vs 46,8 ± 7,3; RA 2,81 ± 1,9 vs 7,85 ± 3,6, sendo o
valor de p > 0,05 em todas as variáveis (fig. 2).
Figura 2Percentagem do relaxamento do esfíncter esofágico inferior nos
diabéticos estudados, e percentagem de deglutições com relaxamento completo
(RC), parcial (RP) ou ausente (RA), nos mesmos indivíduos, distribuídos em
função da duração da diabetes. A percentagem de relaxamento (REEI) foi
significativamente maior nos diabéticos com mais de 10 anos de doença (p <
0,04).
Na comparação dos grupos HbA1c <= 7 vs HbA1c > 7 mmol/l verificou-se que a
pressão no EEI 23,4 ± 2,03 vs 18,38 ± 1,01; p < 0,02, como se observa na figura
3, foi significativamente maior nos diabéticos com HbA1c <= 7 mmol/l. O
relaxamento completo 54,93 ± 9,6 vs 27,38 ± 5,2 mmHg; p < 0,02 foi igualmente
maior nos indivíduos com HbA1c <= 7 mmol, sendo a diferença muito significativa
(p < 0,02), como se expõe na figura 4. Todavia, a pressão residual, apesar de
maior nos diabéticos com HbA1c elevada, 6,1 ± 0,8 que nos indivíduos com HbA1c
normal, 4,7 ± 1,4, a diferença não se revelou significativa, p = 0,4. Os
valores observados nas outras variáveis foram: %REEI 77,6 ± 4,0 vs 68,5 ± 3,4,
o RP 41,13 ± 9,3 vs 65,81 ± 6,2 , o RA 3,93 ± 2,1 vs 6,81 ± 3,5 e a DR 6,0 ±
0,4 vs 7,3 ± 0,6. Nessas a diferenças não foram significativas (p > 0,05).
Figura 3Pressão basal do esfíncter esofágico inferior (EEI; em mmHg) nos
diabéticos estudados, distribuídos de acordo com a HbA1c. A pressão foi
significativamente maior nos diabéticos com HbA1c <= 7 mmol/l (p < 0,02).
Figura 4Percentagem do relaxamento do esfíncter esofágico inferior nos
diabéticos estudados, e percentagem de deglutições com relaxamento completo
(RC), parcial (RP) ou ausente (RA), nos mesmos indivíduos, distribuídos em
função da HbA1c. A percentagem de relaxamento completo (%RC) foi
significativamente maior nos diabéticos com menor valor de HbA1c <= 7 mmol/l (p
< 0,02). %REEI: relaxamento do EEI.
Discussão
De acordo com os resultados obtidos, a idade dos pacientes não teve qualquer
influência sobre as características motoras do esfíncter esofágico inferior nos
diabéticos. Todavia, muitos são os trabalhos que referem a influência da idade
sobre a actividade esofágica, sendo que a maior parte foram feitos em
indivíduos não diabéticos3-6. Alguns autores referem uma diminuição
significativa da pressão do EEI com o aumento da idade8. Porém, um estudo que
comparou um grupo de 23 idosos e 12 jovens não encontrou diferenças
significativas na dinâmica motora do esófago condicionadas pela idade11. Outros
tiveram resultados semelhantes, afirmando não haver diferenças significativas
da dinâmica motora do esófago, particularmente do EEI resultantes do aumento da
idade9,10.
O maior relaxamento do EEI nos diabéticos com mais de 10 anos de doença e a
pressão semelhante no EEI, em relação aos diabéticos com diagnóstico mais
recente, contrastam com os resultados de Ascaso15. Ele registou menor
relaxamento e menor pressão no EEI nos diabéticos com maior duração da doença.
Contrastam também, ainda que em parte, com os resultados de Ahmed1, quando
verificou que a percentagem de relaxamento do EEI foi menor nos diabéticos que
nos normais. Considerando que a diabetes teria uma influência negativa sobre
tal fenómeno, esperar-se-ia que os diabéticos com diagnóstico mais recente
tivessem maior percentagem de relaxamento. Ao contrário, a pressão residual,
nos indivíduos do nosso estudo, foi significativamente menor nos diabéticos com
mais tempo de doença. De qualquer forma, os nossos resultados vão, em grande
medida, de encontro com os verificados por Annese18 ao notar que a duração da
diabetes não influenciava as características motoras do EEI.
Nos resultados de Ahmed19 descreve-se a presença de EEI hipertensivo nos
diabéticos com pior controlo da glicêmia a longo prazo. Nos nossos resultados,
e ao contrário, a pressão no EEI foi superior nos indivíduos com melhor
controlo glicêmico a longo prazo, sem atingir níveis considerados de
hipertensão esfincteriana.
Na observação de Usai20, num grupo de diabéticos tipo 1 com HbA1c > 7 mmol/l,
verificou-se que as características motoras do EEI estavam dentro dos limites
do normal. Com efeito, e apesar de algumas diferenças com significado
estatístico, no geral, os valores observados nos diabéticos estudados por nós
estavam também dentro dos limites do normal.
Salienta-se que a técnica manométrica, de hidro perfusão, utilizada possui
algumas limitações quando utilizada na avaliação da motilidade do esfíncter
esofágico inferior, dado o risco de deslocação do cateter. Por outro lado o
número relativamente pequeno de indivíduos, apesar de permitir uma análise
adequada, constitui outra limitação do presente trabalho.
Conclusões
1- Nos diabéticos estudados idade dos diabéticos não influenciou
significativamente a dinâmica do EEI. 2- Os pacientes que sofriam de diabetes
há mais de 10 anos tiveram maior percentagem de relaxamento do EEI que os com
até 10 anos de doença. 3- Os diabéticos com HbA1c <= 7 mmol/l apresentaram
significativamente maior pressão no EEI e maior percentagem de relaxamento
completo do EEI durante a deglutição.
