Rastreio do carcinoma do cólon e reto: Eficácia e adesão
Rastreio do carcinoma do cólon e reto: Eficácia e adesão
Colorectal Cancer Screening: Efficiency and accession
Anabela Pinto
Serviço de Gastrenterologia do Instituto Português de Oncologia de Lisboa
Correio eletrónico: anagrancho@gmail.pt
O Carcinoma do Cólon e Reto (CCR) em Portugal constitui o tumor mais frequente
e o segundo com maior mortalidade1. Todos os dias no nosso país morrem 9 a 10
pessoas por CCR. Na verdade, apesar de existir tratamento curativo, o
diagnóstico é habitualmente realizado numa fase sintomática e assim, o
prognóstico é reservado e a sobrevivência global aos 5 anos não ultrapassa 50%.
O rastreio é a única estratégia que pode alterar esta situação, porque ao ser
realizado obrigatoriamente numa fase assintomática, permite reduzir a
mortalidade.
Múltiplas guidelines dirigidas ao rastreio do CCR têm sido publicadas. Em 2008,
pela primeira vez, os testes foram divididos em dois grupos em função dos seus
objetivos2. Num grupo foram incluídos os testes de fezes e num segundo grupo os
exames estruturais (radiológicos e endoscópicos). Os testes de fezes permitem
apenas diagnosticar o carcinoma e os exames estruturais permitem não só o
diagnóstico do carcinoma, mas também da lesão precursora, o adenoma. Qualquer
dos exames ao diagnosticar o CCR numa fase precoce permite reduzir a
mortalidade. A endoscopia, porque permite ainda, a ressecção dos pólipos reduz
simultaneamente, a mortalidade e a incidência do CCR.
As últimas guidelines, publicadas no início deste ano definiram a Pesquisa de
Sangue Oculto Fezes (PSOF) anual, a Sigmoidoscopia Flexível (SF) de 5 em 5 anos
e a colonoscopia de 10 em 10 anos, como as melhores estratégias de rastreio do
CCR3.
No entanto, apenas a PSOF e a SF foram avaliados em estudos controlados e
randomizados. Estes estudos, porque constituem os de maior grau de evidência
estatística são obrigatórios para demonstrar a eficácia de qualquer estratégia.
Na verdade, os estudos com PSOF anual ou de dois em dois anos demonstraram
redução da mortalidade (15-33%)4-7 e os estudos com uma única SF demonstraram
redução da mortalidade (44-70%)8-10 e da incidência (55%)8.
Portanto, o CCR cumpre todas as regras indispensáveis que permitem definir um
programa de rastreio eficaz: Mortalidade elevada, tratamento curativo, história
natural longa e conhecida e testes eficazes.
Mas existe uma outra variável que é essencial para definir a eficácia duma
estratégia de rastreio, a adesão. Tem sido conceptualmente aceite que a adesão
tem de ser superior a 50%, para que a estratégia utilizada seja eficaz. Numa
meta-análise muito antiga que inclui 130 artigos, os autores constataram que a
adesão era muito baixa para a PSOF (40% a 50%) e muito variada para a
Sigmoidoscopia (2% a 69%)11. Mas se é possível calcular a adesão em programas
de rastreio com uma base populacional bem definida, a nível nacional é uma
variável impossível de definir. Habitualmente, utiliza-se a taxa de utilização.
Um estudo europeu publicado em 2010 avaliou a utilização de endoscopia
digestiva baixa e PSOF em 11 países europeus12. Os autores constataram uma taxa
de utilização muito baixa e muito variada, não só para a endoscopia (6,1-
25,1%), mas também para a PSOF (4,1-61,1%). Os autores verificaram que o país,
idade, educação, rendimento, estado civil, residência principal, hábitos
tabágicos e perceção do seu estado de saúde constituíram fatores preditivos com
significado estatístico em relação à utilização dos testes.
No estudo publicado neste número do Jornal Português de Gastrenterologia13, os
autores pretendem identificar fatores que possam contribuir para a baixa taxa
de utilização ao rastreio do CCR, numa população residente em 15 freguesias da
cidade do Porto. Estudaram fatores como as características sociodemográficas,
conhecimentos acerca do CCR, atitudes relativas ao CCR, comportamentos acerca
dos cuidados de saúde e tipo de informação sobre o CCR. Concluíram que apesar
da população estudada evidenciar falta de conhecimentos em relação à
importância do rastreio e portanto, com uma prática de rastreio reduzida,
mostrou-se recetiva ao mesmo. Terminam chamando a atenção para a importância da
prevenção secundária através do acesso gratuito ao rastreio.
São muitas as barreiras que o rastreio do CCR tem de ultrapassar. Estas
barreiras estão relacionadas não apenas com os cidadãos, mas também com os
médicos, as instituições que legalizam, patrocinam e onde o rastreio é
realizado e obviamente os testes. Estes fatores relacionam-se entre si e se a
informação é essencial, a gratuitidade não é menos importante. Por outro lado,
quanto mais direto for o contacto entre o médico e o seu doente, maior será a
probabilidade de realizar a estratégia proposta, facto demonstrado também por
este estudo13. Mas, essa estratégia tem de estar definida, disponível, ser
acessível e finalmente ser aceite. Em rastreio, o melhor teste é aquele que é
realizado, mas obviamente, realizado com qualidade. E portanto, as guidelines
são importantes, mas a decisão tem de ser adaptada a cada um e às
circunstâncias que nos rodeiam.
Este trabalho, agora publicado13 tem a importância de chamar a atenção para
algumas das barreiras que explicam a baixa utilização do rastreio do CCR na
população residente no Porto e a necessidade de divulgar a importância do
rastreio. No entanto, é importante referir que a baixa taxa de utilização
referida está incluída na variação identificada nos 11 países europeus e
portanto, o problema tem uma dimensão que atinge a Europa.
A Comissão Europeia publicou14, em 2010 as Guidelines para garantir a qualidade
do rastreio e do diagnóstico do CCR e ainda, da vigilância após o tratamento.
As decisões basearam-se nos resultados de estudos controlados e randomizados.
Os autores utilizaram bibliografia publicada até 2008, mas consideraram ainda,
programas a decorrer com a mesma metodologia, com resultados preliminares já
conhecidos. Esta publicação mantém a PSOF, como o teste essencial no rastreio
do CCR, mas salienta a necessidade de desenvolver ações de informação e
utilizar programas de rastreio organizados, utilizando estratégias com eficácia
demonstrada em estudos controlados e randomizados.
Na verdade, em época de clima económico adverso, é fundamental a prevenção de
uma doença muito frequente como o CCR, com mortalidade elevada e que exige um
tratamento com grande morbilidade e custos muito elevados. Aliás, num estudo de
simulação, os autores demonstraram que o rastreio com endoscopia permite poupar
recursos económicos15.
Em Portugal, sem um programa nacional de rastreio de CCR a informação e a
divulgação são essenciais. Não nos podemos esquecer que todos os dias morrem 9
a 10 pessoas por CCR.
Esperamos que este estudo seja o primeiro de mais trabalhos portugueses do
litoral ao interior, do norte a sul que procurem identificar em todo o país,
algumas das barreiras ao rastreio do CCR. Estas barreiras, uma vez
identificadas não poderão ser ignoradas, devem ser trabalhadas e assim,
procurar desenvolver programas de rastreio organizados e aumentar a utilização
dos testes de rastreio quer a PSOF, quer a Sigmoidoscopia Flexível, cumprindo
as Guidelines definidas pela Comissão Europeia.
