O cancro colorretal e o rastreio: conhecimentos e atitudes dos portuenses
Introdução
Segundo dados da International Agency for Research on Cancer, o cancro
colorretal (CCR) está entre os cancros mais frequentes a nível mundial, tendo
registado 1 235 108 novos casos e 609 051 óbitos, no ano de 20081. Em Portugal,
a mortalidade por CCR tem aumentado nas últimas décadas. Em 1999, contribuiu
com cerca de 13% da mortalidade por cancro, percentagem que determinou, pela
primeira vez entre nós, que o CCR fosse a principal causa de morte por cancro2.
O CCR é caracterizado por uma progressão lenta e uma fase benigna precursora
longa que é dominada pelo adenoma de remoção fácil por meios endoscópicos3, o
que torna o CCR o cancro do aparelho digestivo mais prevenível e um dos cancros
mais preveníveis entre todos os outros4.
As recomendações de rastrear os indivíduos de risco padrão e de vigiar
diferenciadamente os indivíduos com história familiar da doença são unânimes5,
embora ainda não exista um teste de rastreio totalmente aceite pela população e
pelos profissionais de saúde6. Entre os portugueses, são válidas as
recomendações do Plano Nacional de Prevenção e Controlo das Doenças Oncológicas
2007-2010: pesquisa de sangue oculto nas fezes (PSOF) em homens e mulheres dos
50 aos 74 anos e realização de colonoscopia total na presença de um teste
positivo7.
O rastreio efetivo do CCR tem como potencial barreira o conhecimento inadequado
da doença e das várias opções de exames8. A atitude de rastreio resulta da
validação deste conceito, ou seja, de que o cancro não é um acontecimento
isolado, mas um longo processo evolutivo desde a célula normal até à célula
metastática, possibilitando intervenções de modulação de fatores de risco e de
identificação da doença em fases iniciais ou mesmo das suas lesões
precursoras2. Neste sentido, o principal objetivo deste estudo foi investigar
conhecimentos e atitudes quanto ao CCR e ao seu rastreio, de forma a
identificar fatores que pudessem contribuir para as reduzidas taxas de
rastreio.
Material e métodos
O estudo, do tipo observacional transversal, foi conduzido nos meses de janeiro
e fevereiro de 2009, constituído por 696 indivíduos (0,5% da população alvo),
com idade igual ou superior a 40 anos, residentes na cidade do Porto. O número
total de inquiridos foi selecionado por quotas, de acordo com a proporção de
indivíduos em cada freguesia relativamente ao total de residentes da cidade do
Porto. Foi concedida autorização, pela Administração Regional de Saúde do
Norte, para a aplicação dos questionários nos Centros de Saúde e Extensões de
Saúde da cidade do Porto. Posteriormente, os indivíduos foram inquiridos
segundo uma amostra de conveniência através de questionário escrito, anónimo e
de preenchimento individual. A versão original deste questionário provém de um
estudo italiano9, redigido na língua inglesa (realizada a tradução para a
língua portuguesa e posterior retroversão para o inglês).
O questionário utilizado na colheita de dados foi dividido em 5 partes:
1. Características sociodemográficas: dados pessoais dos participantes como a
idade, género, estado civil, agregado familiar, escolaridade, profissão, peso e
altura, perceção pessoal do estado atual de saúde e história pessoal ou
familiar de CCR. A perceção do estado de saúde foi conseguida através da escala
Ten-Point Likert-Type Scale, que oscila entre 1 e 10, inclusive, em que o 1
significa mau estado de saúde e o 10 indica muito bom estado de saúde.
2. Conhecimentos acerca do CCR: definição de CCR, fatores de risco para o CCR e
exames de rastreio para a prevenção do CCR. Esta secção exigiu respostas em
vários formatos: resposta aberta para a definição de CCR (foram aceites as
respostas cancro, tumor ou neoplasia do reto ou do intestino); seleção da(s)
resposta(s) correta(s) para os fatores de risco do CCR; «sim», «não» ou «não
sei», para os exames de rastreio do CCR.
3. Atitudes relativas ao CCR: perceção pessoal do risco de contrair CCR,
perceção pessoal acerca da utilidade dos exames de rastreio do CCR e
relativamente à possibilidade de prevenção e de tratamento do CCR. A perceção
do risco de contrair CCR e da utilidade dos exames de rastreio foram avaliados
segundo a escala Ten-Point Likert-Type Scale. No caso da perceção do risco de
ter CCR, o 1 significa nenhum risco, enquanto o 10 denota elevado risco. Na
perceção da utilidade dos exames de rastreio o 1 designa nenhuma utilidade e o
10 traduz muita utilidade. As convicções sobre a prevenção e o tratamento do
CCR foram medidas através da escala Three-Point Likert-Type Scale, que varia
entre 1 e 3, segundo a qual 1 significa «concordo», 2 «discordo» e 3 «incerto».
4. Comportamentos acerca dos cuidados de saúde: modificação dos hábitos
alimentares ou de atividade física para prevenção do CCR, exame(s) de rastreio
recomendado(s) para a prevenção do CCR, participação em atividade(s) de
prevenção do CCR e se fez algum exame de rastreio do CCR. Este grupo de
perguntas tinha respostas fechadas de escolha múltipla e de «sim» ou «não».
5. Tipo de fonte de informação sobre o CCR, com várias respostas fechadas
possíveis e a necessidade de obter mais informação referente ao CCR, com
respostas de «sim» ou «não».
A análise estatística foi conduzida em 2 etapas. Primeiro, procedeu-se à
análise descritiva das variáveis em estudo através das frequências e
percentagens. Foram consideradas as variáveis presentes no questionário e,
ainda:
· o conhecimento dos 2 principais fatores de risco modificáveis para o
CCR (baixa atividade física e a elevada ingestão de gorduras) --- CFRM;
· o conhecimento de pelo menos um dos principais exames de rastreio do
CCR: PSOF e/ou fibrosigmoidoscopia (PSF) e/ou colonoscopia --- CER;
· a atitude positiva em relação à realização de exames de rastreio:
realização de, pelo menos, um dos principais exames de rastreio do CCR (PSOF e/
ou PSF e/ou colonoscopia) - APRER.
Relativamente às variáveis escala, apresentaram-se também medidas de tendência
central e de dispersão. Posteriormente, foram efetuadas análises bivariadas de
modo a testar possíveis associações entre as variáveis independentes
apresentadas no questionário e as seguintes variáveis, consideradas como
dependentes: CFRM, CER, APRER e atitude positiva em relac¸ão à utilidade dos
exames de rastreio do CCR --- APUER (variável existente no questionário:
perceção da utilidade dos exames de rastreio). Seguiram-se análises de
regressão logística multivariadas a fim de identificar, num conjunto alargado
de variáveis, quais as que contribuíam de forma independente e significativa
para o resultado com o objetivo de obter um modelo preditivo. A importância de
cada variável preditora foi avaliada segundo o teste de Wald. Para traduzir a
diferença entre proporções e quantificar a força da associação encontrada,
apresentaram-se os valores de Odds Ratio(OR) e correspondentes
Intervalos de Confiança (IC) a 95%.
Todas as análises foram executadas com o Statistic Package for the Social
Sciences, versão 17,0, considerando testes de significância bilaterais e um
erro de Tipo I de 5%10.
Resultados
As principais características do grupo em estudo são apresentadas na tabela 1.
A idade média dos participantes foi de 60 anos, 64,7% do sexo feminino, 71,3%
com o nível básico de escolaridade, 2,3% com história pessoal e 12% com
história familiar de CCR.
Tabela 1Dados sociodemográficos e informação adicional relevante
A tabela 2 resume os dados relativos ao nível de conhecimento sobre os fatores
de risco e estratégias de prevenção do CCR. Apenas 40,5% dos respondentes foram
capazes de dar a definição de CRC. As percentagens de respostas corretas sobre
os fatores de risco de CCR não ultrapassaram os 52,2% para o fator de risco
pólipos, seguido de 51,6% para elevada ingestão de gorduras, 46,8% para o
tabaco, 42,8% para a história familiar de CCR e, por último, 29,9% para a baixa
atividade física. Nos fatores de «não» risco para o CCR houve grandes
oscilações, desde 80,2% para a ingestão de frutas e vegetais até 18,4% para as
infeções intestinais. Relativamente ao conhecimento dos exames de rastreio do
CCR, 50,6% dos indivíduos identificou corretamente a PSOF e, logo a seguir,
49,9% a colonoscopia.
Tabela 2Conhecimentos sobre o CCR
A análise dos resultados relativos às atitudes dos portuenses abrangeu a
perceção do risco e da utilidade dos exames de rastreio do CCR e a atitude em
relação à prevenção e ao tratamento do CCR (tabela 3). Na perceção individual
do risco de contrair a doença, mais de 50% dos inquiridos respondeu não ter
qualquer risco (1 valor) ou ter risco intermédio (5 valores). Quanto à perceção
acerca da utilidade dos exames de rastreio, quase metade dos indivíduos
classificou com a pontuação máxima. Relativamente à prevenção e ao tratamento,
78,3% dos inquiridos concordaram que o CCR pode ser prevenido e 83,2%
assentiram que o CCR pode ser tratado.
Tabela_3
Atitudes em relação ao CCR
No que concerne à recomendação de exames de rastreio, a colonoscopia foi
aconselhada a 21% dos participantes e a PSOF a uma minoria de 8,2%. Em relação
aos exames de rastreio realizados, a colonoscopia foi efetuada por 13,2% dos
indivíduos, seguida da PSOF, realizada por 9,8%. A maioria dos indivíduos
(64,7%) referiu nunca ter realizado nenhum exame de rastreio do CCR.
De acordo com a análise descritiva das variáveis dependentes dos modelos
estudados, no modelo 1 a baixa atividade física e a elevada ingestão de
gorduras foram identificados, em simultâneo, como os 2 principais fatores de
risco modificáveis para o CCR apenas por 25,4%. No modelo 2, o conhecimento de,
pelo menos, um dos principais exames de rastreio do CCR foi demonstrado pela
maioria dos inquiridos (63,2%). Quanto ao Modelo 3, a atitude positiva em
relação à utilidade dos exames de rastreio do CCR foi evidenciada pela
população em geral, visto que 49,7% da amostra atribuiu pontuação máxima à
utilidade dos exames de rastreio do CCR (tabela_3). Por fim, no Modelo 4, a
atitude positiva em relação à realização de exames de rastreio verificou-se em
20,4% dos indivíduos, os quais realizaram pelo menos um exame de rastreio do
CCR.
Após selecionar as variáveis que tiveram significado estatístico na análise
bivariada, procedeu-se ao estudo multivariado, do qual os resultados são
apresentados na tabela 4.
Tabela_4
Regressão logística multivariada, indicando associações entre as variáveis
independentes em estudo e as 4 variáveis dependentes
Quanto ao modelo 1, das variáveis potencialmente significativas, o conhecimento
da definição de CCR foi a única associada ao CFRM (OR = 2,41; IC 1,64-3,55)
(modelo 1, tabela 4). No modelo 2, referente à variável CER, grande parte das
variáveis do questionário estiveram associadas significativamente: idade
(quanto mais idade, menos conhecimento) (OR = 0,97; IC 0,94-0,99), nível de
escolaridade mais elevada (OR = 2,90; IC 1,16-1,18), ter conhecimento da
definição de CCR (OR = 3,01; IC 1,67-5,43), ter uma maior perceção do risco de
CCR (OR = 1,38; IC 1,22-1,56), concordar com a existência de tratamento para o
CCR (OR = 4,05; IC 1,41-11,59), recomendação de, pelo menos, um exame de
rastreio (OR = 4,51; IC 2,01-10,11), todas as fontes de informação que
obtiveram do CCR (principalmente médicos/enfermeiros) (OR = 10,51; IC 3,52-
31,36) e a necessidade de mais informação sobre o CCR (OR = 2,89; IC 1,60-5,22)
(modelo 2, tabela 4). No modelo 3, das 4 variáveis independentes selecionadas,
apenas 2 foram associadas significativamente à APUER: conhecimento da definição
do CCR (OR = 1,77; IC 1,03-3,02) e terem informação sobre o CCR, tanto através
dos médicos/enfermeiros (OR = 2,71; IC 1,19-6,19), como da comunicação social
(OR = 2,42; IC 1,41-4,13) (modelo 3, tabela 4). Por último, o modelo 4, com a
variável dependente APRER, apenas a recomendação de no mínimo um exame de
rastreio apresentou significado estatístico (OR = 10,03; IC 3,10-32,53) (modelo
4, tabela_4).
Discussão
Apesar de, em Portugal, o rastreio do CCR estar dirigido à uma população com
idades entre os 50 e os 74 anos, o nosso estudo abrangeu indivíduos a partir
dos 40 anos, sem idade limite máxima estabelecida, obtendo uma média de idades
de 60 anos.
Consideramos a inclusão destes indivíduos uma mais valia, na medida em que
acedemos aos conhecimentos e às atitudes, tanto dos que ainda não se
encontravam em rastreio, valorizando a sensibilização antecipada da população,
como dos que, apesar de não estarem em idade de rastreio efetivo, já foram,
teoricamente, alvo do mesmo.
No âmbito dos conhecimentos acerca do CCR, os nossos resultados indicaram
lacunas quanto à definição, aos fatores de risco e aos exames de rastreio do
CCR. A maioria dos inquiridos (cerca de 60%) não conhecia uma definição válida
de CCR. As percentagens de respostas corretas referentes ao conhecimento dos
fatores de risco do CCR oscilaram entre os 29,9% para a baixa atividade física
e os 52,2% para os pólipos. Menos de 1/3 dos portuenses associou a baixa
atividade física ao risco de ter CCR, fração reduzida para um dos principais
fatores de risco modificáveis do CCR. A PSOF e a colonoscopia foram os 2 exames
de rastreio mais relatados corretamente pelos inquiridos, com percentagens
muito próximas (50,6 e 49,9%, respetivamente).
A análise dos resultados relativos às atitudes dos portuenses quanto à perceção
do risco e da utilidade dos exames de rastreio, à prevenção e ao tratamento do
CCR foram, de um modo geral, positivos. Os resultados quanto à perceção
individual do risco de contrair CCR foram os menos satisfatórios, com respostas
situadas em 2 grandes grupos: perceção de risco inexistente (1/4 das respostas)
e de risco intermédio (1/5 das respostas), indicando uma fraca sensibilização
para o risco pessoal de ter CCR. Quanto à perceção acerca da utilidade dos
exames de rastreio, quase metade dos indivíduos classificou-o com a pontuação
máxima, o que indica uma atitude positiva para com os mesmos. Relativamente à
prevenção e ao tratamento, a grande maioria dos inquiridos concordou que o CCR
pode ser prevenido (78,3%) e assentiu que o CCR pode ser tratado (83,2%). Ou
seja, os portuenses pareceram estar recetivos aos exames de rastreio do CCR na
medida em que demonstraram uma boa perceção da utilidade dos mesmos e que
acreditam na sua prevenção e tratamento.
Quanto aos exames de rastreio, a colonoscopia foi o exame mais recomendado pela
classe médica e também o exame mais realizado pela nossa amostra. Quer isto
dizer que os profissionais de saúde não se regem pelo consignado no Plano
Nacional de Prevenção e Controlo das Doenças Oncológicas, recomendando
preferencialmente a colonoscopia e não a PSOF como exame de rastreio para o
CCR. Situação semelhante verificou-se num estudo realizado em Portugal
Continental11, em que 65% dos inquiridos respondeu ter realizado endoscopia nos
últimos 5 anos e apenas 35% PSOF.
No modelo 1, não se identificou associação estatisticamente significativa entre
os indivíduos com CFRM e um grau de escolaridade elevado, praticantes de
atividade física, que mudaram hábitos alimentares e com hábitos de atividade
física, conforme se esperava. Já o resultado da regressão de um estudo
realizado no sul de Itália9 com uma amostra de 595 indivíduos, para o qual foi
construído semelhante modelo, obteve significado estatístico para as 4
variáveis mencionadas. Uma possível justificação seria a diferença entre as
amostras quanto à escolaridade (italianos melhor instruídos).
Em relação ao modelo 2, quanto à recomendação de, pelo menos, um exame de
rastreio, os indivíduos responderam 4 vezes e meia mais corretamente ao CER do
que os indivíduos aos quais nunca foi recomendado nenhum exame. Este resultado
constitui não só um fator de alerta para os profissionais de saúde, mas também
uma confirmação de que vale a pena informar, na medida em que as recomendações
de rastreio estão intrinsecamente relacionadas com os conhecimentos dos
participantes. No que diz respeito à fonte de informação sobre o CCR, os
inquiridos que responderam «médicos e enfermeiros» tiveram 10,5 vezes mais
respostas corretas ao CER do que os indivíduos sem informação nenhuma sobre o
CCR, realçando a forte influência positiva dos médicos e enfermeiros. Os
indivíduos que reconheceram a necessidade de obter mais informação sobre o CCR
tiveram 2,8 vezes mais respostas acertadas no CER do que os indivíduos que não
responderam ou que responderam não necessitar de mais informação, demonstrando
que os participantes com resultados mais satisfatórios foram os que
reconheceram a necessidade de informação. Importa, então, transmitir informação
sobre os exames de rastreio àqueles que nada sabem e que, mesmo não procurando
informação, necessitam dela.
Relativamente ao modelo 3, os indivíduos que receberam informação sobre o CCR
através dos médicos ou enfermeiros tiveram melhores resultados, tendo
respondido aproximadamente 3 vezes melhor a APUER do que os indivíduos sem
nenhuma fonte de informação. Os resultados evidenciaram, novamente, a
importância dos médicos e enfermeiros como fontes de informação sobre o CCR.
Finalmente, no modelo 4, os indivíduos com a recomendação de, pelo menos, um
exame de rastreio do CCR responderam 10 vezes melhor a APRER do que os sem
nenhuma recomendação. Estes resultados indicam que os indivíduos agiam de
acordo com as recomendações médicas, ou seja, se lhes fosse prescrito algum
exame, faziam, se não fosse, não faziam.
Podemos inferir que a grande percentagem de indivíduos que não realizou exames
de rastreio (64,7%) deveu-se à não recomendação médica e não a uma fraca adesão
da população.
Segundo os nossos resultados, podemos afirmar que os indivíduos estão
predispostos a fazer os exames de rastreio, mas não são autónomos nesta
matéria. Para isso, é fundamental haver uma mobilização da população para o
rastreio, através da divulgação da temática CCR, da sensibilização para o
rastreio, da recomendação do exame apropriado e da referenciação para
instituições.
Parecem existir divergências entre o que o Ministério da Saúde preconiza e o
que a classe médica faz efetivamente na prática. Seria fundamental que
chegassem a um consenso, para que caminhássemos todos na mesma direção, com o
mesmo objetivo: combater o cancro que mais mata em Portugal.
O nosso estudo apresentou algumas limitações. Dado tratar-se de um estudo
transversal, não permitiu o estabelecimento de uma relação causa-efeito entre
as diferentes variáveis e o CCR. O facto de o questionário ter sido de
preenchimento individual poderá ter levado a um maior número de questões sem
resposta (cerca de 16%) e maior falta de veracidade na resposta às mesmas. Por
último, o número de perguntas sem resposta deixa-nos sem saber o motivo da não
resposta, o que poderia ser importante. Como vantagem, a nossa amostra foi
representativa da população-alvo, permitindo a generalização dos resultados.
Que seja do nosso conhecimento, não há outros estudos a nível nacional para
além do nosso que tenham estudado conhecimentos e atitudes sobre o CCR e o seu
rastreio de uma região específica portuguesa. Poderia ser interessante a aposta
na investigação em diferentes áreas metropolitanas do país, nomeadamente nas
regiões Centro e Sul.
