Uso do infliximab na consulta de gastrenterologia pediátrica
Introdução
O infliximab e um anticorpo monoclonal com afinidade elevada ao fator de
necrose tumoral α (TNF-α). Esta citocina participa em múltiplas vias pro-
inflamatórias e proliferativas da doença inflamatória intestinal (DII).
Dois estudos foram importantes no conhecimento desta terapêutica biológica. O
primeiro foi o estudo randomizado e multicêntrico REACH para a avaliação da
segurança e eficácia da terapêutica com infliximab em doentes pediátricos com
doença de Crohn moderada e severa1. Este estudo levou a aprovação oficial pela
FDA deste fármaco em doentes pediátricos. O segundo trabalho refere-se a um
estudo randomizado e cego, SONIC, que demonstrou que o infliximab em
monoterapia e a terapêutica combinada de infliximab mais azatioprina, em
comparação com a azatioprina isolada, conduziram a uma taxa significativamente
mais elevada de remissão clinica sem corticosteroide nos doentes com doença de
Crohn moderada a grave2.
Em 2010 foi aprovada pelo Infarmed a utilização desta terapêutica biológica
para o tratamento da doença de Crohn ativa, grave, em doentes com idades
compreendidas entre os 6 e os 17 anos, que não apresentassem resposta a
terapêutica convencional.
Embora o tratamento com infliximab nao esteja aprovado para a colite ulcerosa,
a sua eficácia nesta doença foi demonstrada nos estudos ACT-1 e ACT-2 (Active
ulcerative colitis trial)3.
Os autores pretendem com este estudo avaliar a resposta clinica e os efeitos
adversos da terapêutica com infliximab na DII em doentes pediátricos.
Material e métodos
Foram incluídos todos os doentes pediátricos com DII submetidos a tratamento
com infliximab ate março de 2011. Foi realizado um estudo descritivo, analítico
e transversal efetuado através da consulta dos processos clínicos dos doentes
da consulta de gastrenterologia pediátrica do Hospital Garcia de Orta, que
ingressaram em protocolo terapêutico com infliximab. A terapêutica monoclonal e
realizada as 0, 2 e 6 semanas e posteriormente de 8/8 semanas, na dose de 5 mg/
kg por via endovenosa. Todos os doentes que ingressaram em protocolo
terapêutico apresentavam doença ativa e refrataria a terapêutica convencional e
a sua utilização foi aprovada pela Comissão de Ética deste hospital. O
diagnostico de doença de Crohn foi estabelecido de acordo com os critérios do
Porto. Nos pacientes com doença de Crohn a resposta clinica foi avaliada
através da escala Pediatric Crohnˇıs Disease Activity Index (PCDAI) no início e
apos 6 meses de terapêutica e classificada em 3 categorias: remissão clinica,
resposta parcial e ausência de resposta. Definimos remissão clinica como PCDAI
final inferior a 10. Nos casos com PCDAI final superior a 10 mas descida igual
ou superior a 15 valores da avaliação inicial, consideramos a resposta como
parcial. Para avaliação da resposta clinica no único doente com colite ulcerosa
foi utilizada a escala Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index (PUCAI),
sendo considerada remissão clinica um PUCAI final inferior a 10. Para a analise
estatística utilizou-se o SPSS v.19.0 e o nível de significância estabelecido
foi de p < 0,05.
Resultados
Seis doentes pediátricos (4 do sexo feminino) iniciaram terapêutica com
infliximab. 5 apresentavam doença de Crohn moderada a grave (PCDAI > 30), 4 com
doença penetrante do ileon e/ou colon e um com doença estenosante a nível do
duodeno. Um caso apresentava colite ulcerosa grave (PUCAI de 70) com pancolite.
Todos apresentavam doença ativa, grave e refrataria a terapêutica convencional
(corticoterapia e imunossupressão). A idade média de início do tratamento foi
de 15,7 anos. O intervalo medio entre a data de diagnóstico e o início da
instituição de terapêutica monoclonal foi de 3,5 anos. Verificou-se que quanto
maior foi esse intervalo, maior repercussão existiu na altura (p = 0,032). A
duração média de tratamento ate a data do estudo foi de 15,7 meses.
Verificou-se remissão clinica em 5 doentes. Um doente teve resposta clinica
inicial parcial (descida PCDAI de 65 para 37,5) sendo necessário o encurtamento
do esquema para de 6 em 6 semanas.
Verificou-se um aumento ponderal medio de 8 kg, assim como uma subida média de
0,58 valores no z-score de índice de massa corporal.
A data de início do tratamento 5 doentes apresentavam anemia e um padrão
inflamatório com pico de _1/_2 na eletroforese de proteínas, com resolução
analítica apos 6 meses de terapêutica. Em todos houve normalização da
velocidade de sedimentação e da albumina.
Verificaram-se 2 reações alérgicas ligeiras e uma elevação transitória das
transaminases (2 vezes os valores normais) num dos doentes, que não conduziram
a interrupção da terapêutica. Não se detetaram infeções durante o tratamento.
Num dos doentes a terapêutica com infliximab foi suspensa ao fim de 2 anos pela
melhoria clinica verificada, tendo no entanto sofrido uma recaída com
necessidade de cirurgia para dissecção ileal ao fim de um ano. Noutro doente a
terapêutica com infliximab foi substituída por adalimumab por comodidade de
administração, com boa resposta clinica.
Na tabela 1 estão resumidos os resultados obtidos.
Tabela_1
Resumo dos resultados obtidos
Discussão
O infliximab, sendo a primeira terapia biológica aprovada para o tratamento da
doença de Crohn em doentes pediátricos, surge como uma nova opção terapêutica
nesta população. Os primeiros relatos sobre a sua segurança e eficácia
demonstraram que as taxas de remissão eram francamente superiores quando
comparados com a terapêutica convencional4-8. E curiosamente a eficácia era
superior nas crianças quando comparadas com os adultos5,6.
No entanto, ainda depende mais do julgamento clinico do que de uma abordagem
baseada na evidencia, a decisão de quais os pacientes que mais beneficiam desta
terapêutica, se e melhor a sua utilização isolada ou em combinação, e a altura
ideal para a sua introdução no decurso da doença9.
Embora os benefícios do infliximab estejam melhor estabelecidos para a doença
de Crohn, houve uma resposta clinica e laboratorial favorável no nosso doente
com colite ulcerosa.
Não podemos também esquecer que existe risco associado a esta terapêutica
(hipersensibilidade, aumento do risco de infeção e potencial risco de
malignização) pelo que os doentes em tratamento devem ter um acompanhamento
regular e adequado. Contudo, e em concordância com o descrito na literatura, na
nossa população e ate a data de conclusão do estudo, a terapêutica com
infliximab tem sido bem tolerada e eficaz no controlo da doença.
No entanto, realçamos que o reduzido tamanho da amostra e o curto período de
seguimento levam a que o nosso estudo apresente limitações importantes.
Salientamos a necessidade de realização de futuros estudos multicêntricos para
avaliar convenientemente a utilização do infliximab na DII da população
pediátrica, tendo em conta o número reduzido de doentes nos diversos centros.
