Relação do trânsito cólico na diabetes mellitus tipo 2 com a idade, o género, a
duração da doença e a HbA1c
Introdução
As alterações nas funções gastrointestinais parecem ser comuns em pacientes com
diabetes mellitus tipo 2 (DM)1,2, apesar de algumas investigações contradizerem
essa observação. Alguns estudos têm demonstrado que o trânsito cólico está
alterado nos pacientes diabéticos3. Vários estudos foram realizados para
avaliar o trânsito de partículas radiopacas através do intestino delgado e, em
particular, através do cólon, em indivíduos diabéticos, comparados com não
diabéticos e, no entanto, os seus resultados foram muitas vezes
controversos4,5. Algumas investigações têm mostrado que a duração do trânsito
orocecal e colorretal é maior nos indivíduos diabéticos do que nos não
diabéticos5-7. Outros estudos não mostraram diferença significativa entre os
indivíduos diabéticos e saudáveis, no que diz respeito ao tempo de trânsito
gastrointestinal8,9. Na atualidade, o uso dos marcadores radiopacos continua a
ser um método de eleição no estudo do trânsito gastrointestinal4,7,10. Os
marcadores permitem a caracterização do tempo de trânsito através de cada parte
do trato gastrointestinal e, utilizando diferentes métodos e fórmulas, permitem
determinar o tempo total do trânsito cólico11. O seu uso é mesmo considerado
como método padrão, com base no qual a exatidão de outros métodos é avaliada12-
16. Porém, alguns autores acreditam que o cálculo do tempo de trânsito
gastrointestinal usando diferentes métodos e fórmulas pode produzir diferentes
resultados14. De igual forma, as características físicas de partículas
radiopacas utilizadas no estudo também podem influenciar o resultado final17.
No estudo dos fatores que podem influenciar as alterações do trânsito
gastrointestinal nos diabéticos, a controvérsia também se mantém. Alguns
consideram que a idade dos pacientes, a duração da doença e o mau controlo
glicémico se correlacionam positivamente com a obstipação na diabetes18. A
longa duração da diabetes, de acordo com alguns autores, reduz o esvaziamento
gástrico em mais de 50% dos pacientes19. Para outros, a hiperglicémia
prolongada influencia de forma significativa a motilidade digestiva20,
resultando num conjunto de sintomas como as náuseas, vómitos, saciedade precoce
e obstipação21. Contudo, um estudo recente concluiu que a duração da diabetes,
a hiperglicemia prolongada e as complicações extraintestinais não foram fatores
que contribuíssem para aferir as alterações no trânsito cólico em diabéticos22.
Assim, o presente trabalho pretende contribuir para o esclarecimento de algumas
destas observações.
O objetivo deste estudo é verificar a influência da idade, género, duração da
diabetes e a HbA1c na rapidez do trânsito gastrointestinal, aferida pelo número
de partículas radiopacas presentes no cólon de indivíduos diabéticos, 24 e 72 h
após a sua ingestão.
População e método
O presente estudo teve como população alvo um grupo de 68 doentes diabéticos
tipo 2 seguidos em consulta externa de Diabetes e pelo Médico de Família. Do
total, 37 eram mulheres e 31 homens, com idades compreendidas entre 44-81 anos,
sendo a idade média geral de 63,8 anos. Do total, 25 tinham até 60 anos e 43
mais de 60 anos. A idade média das mulheres era de 65,1 anos e dos homens de
62,8 anos (p = 0,7). A duração média da doença foi de 12,8 anos e a hemoglobina
glicosilada (HbA1c) de 8,9%. Divididos de acordo com a duração da doença, 35
eram diabéticos há 10 ou menos anos e 33 há mais de 10 anos. Do total, 31
tinham a HbA1c ≤7% e 37 tinham-na acima de 7%. Nenhum dos diabéticos estudados
tinha sido operado ao tubo digestivo, estava a tomar medicamentos que
influenciam a motilidade digestiva, tinha sinais de neuropatia autonómica de
acordo com o quociente dos intervalos R-R no ECG, nem tinha perturbações do
fórum psiquiátrico. Mulheres grávidas também não foram incluídas na amostra.
Alguns dos doentes estudados referiram ter episódios de diarreia (17,6%) ou de
obstipação (30,8%), mas a distribuição dos mesmos entre os grupos estudados não
exibiu diferenças significativas. Todos estavam medicados com antidiabéticos
orais, insulina ou a associação dos 2 e nenhum deixou de tomar os medicamentos
durante o estudo. A participação dos doentes foi voluntária, mediante um
consentimento informado. O projeto e o protocolo deste estudo são do
conhecimento da Comissão de Ética do Hospital onde decorreu e foi autorizado
pela referida Comissão.
A cada diabético estudado foi entregue uma saqueta contendo 25 partículas
radiopacas de polietileno impregnadas de bário, que ingeriu de uma só vez. As
partículas tinham um formato cilíndrico com as dimensões máximas de 2 x 3mm. A
ingestão das partículas foi feita de manhã. No dia da ingestão das partículas
foi colhido sangue e doseada a hemoglobina glicosilada (HbA1c). A cada um foi
feita uma radiografia simples do abdómen, de pé, sem preparação às 24 e outra
às 72 h após a ingestão das partículas. Durante aquele período, os indivíduos
foram aconselhados a manterem o seu estilo de vida habitual, incluindo a
medicação e a alimentação. Os filmes radiográficos foram observados e
analisados por 3 médicos, dos quais pelo menos um era radiologista. Foram
contadas as partículas, de acordo com a sua localização, com base na divisão do
cólon, proposta por Metcalf et al. (1987)23, no cólon direito (CD), cólon
esquerdo (CE) e cólon sigmoide e reto (SR), e o total das partículas no cólon
(CT). Metcalf considerou normal o tempo de trânsito cólico menor que 24 h,
sendo considerado anormal ou prolongado quando a sua duração excede as 67 h.
Analisou-se a relação entre o número de partículas presentes no cólon direito,
cólon esquerdo, cólon sigmoide e reto, e o total com a idade dos diabéticos
divididos em 2 grupos etários (≤60 anos e > 60 anos), o género (feminino e
masculino), a duração da diabetes (≤10 anos e > 10 anos) e a hemoglobina
glicosilada (HbA1c ≤7mmol/l0 e > 7mmol/l). Foi aplicado o teste tde Student do
SPSS 17, com um grau de significância mínimo de p < 0,05. Os resultados estão
apresentados pela sua média e desvio padrão (¯X ± SD).
Resultados
O número de partículas presentes no cólon, 24 h após a sua ingestão, revelou-se
estatisticamente semelhante na comparação dos grupos em função do género
(tabela_1), da idade (tabela_1) e da duração da doença (tabela_1). Na análise
em função da HbA1c, (7mmol/l vs. > 7 mmol/l) verificou-se que os doentes com
HbA1c≤7% apresentaram um número de partículas significativamente maior no CD
7,26±5,5 vs. 4,62±4,7 p = 0,03, no SR 4,97±5,1 vs. 2,7±3,2, p < 0,03 e no CT,
onde se revelou uma diferença muito significativa, 18,6±6,3 vs. 13,1±8,5 p <
0,004. No CE, os valores foram estatisticamente semelhantes 6,5±4,2 vs.
5,9±5,1, p = 0,6, como apresenta a figura_1.
Às 72 h, distribuídos por ambos os grupos etários (≤60 anos vs. > 60 anos), os
resultados nos diferentes segmentos e no total do cólon não revelaram
diferenças estatisticamente significativas entre aqueles 2 grupos quando
comparados, como se observa na tabela_2. A tabela_2 apresenta os valores
registados na comparação dos indivíduos distribuídos de acordo com o género.
Nela se pode ver que aquela variável também não influenciou de forma
significativa o número de partículas presentes no cólon às 72 h, tanto o total,
p > 0,76 como os valores segmentares. Quando comparados os diabéticos com a
duração da doença≤10 anos vs. > 10 anos, o número total de partículas no cólon
foi significativamente maior nos que estavam doentes há mais de 10 anos,
3,20±6,0 vs. 7,55±8,8, p < 0,02. Nos mesmos grupos, os registos indicaram, no
cólon direito 0,49±1,17 vs. 0,18±0,46, p > 0,05; cólon esquerdo 1,46±3,7 vs.
3,97±6,4, p < 0,05; cólon sigmoide e reto 1,26±2,2 vs. 3,39±2,5, p < 0,01.
Estes dados estão refletidos na figura_2. Entre os grupos distribuídos em
função da HbA1c, a distribuição por género em ambos os grupos era equilibrada.
Apesar de o número de marcadores radiopacos nos diferentes segmentos e na
totalidade do cólon ter sido maior nos doentes com HbA1c≤7%, mostrou não ter
exercido qualquer influência estatisticamente relevante sobre o trânsito cólico
de partículas radiopacas às 72 h, nos diabéticos estudados, tanto em cada um
dos 3 segmentos do cólon como na sua totalidade (p = 0,3), como espelha a
tabela_2. A figura_3 mostra-nos duas radiografias do abdómen de um diabético,
24 e 72 horas após a ingestão dos marcadores radiopacos. Observa-se a presença
de um número ainda significativo de marcadores no cólon às 72 horas.
Discussão
Os resultados demonstraram que o número médio de partículas radiopacas
presentes no cólon, 24 h após a sua ingestão, foi estatisticamente semelhante
quando comparadas as variáveis idade, género e duração da diabetes. Todavia, os
doentes que estudámos, com HbA1c acima de 7%, tinham significativamente menor
quantidade de partículas radiopacas no cólon direito, no sigmoide-reto e na
totalidade do cólon, às 24 h. Na análise daquela variável, também se verificou
que às 72 h, o número total de partículas radiopacas no cólon foi menor nos
pacientes com HbA1c > 7%, apesar de a diferença não ser significativa em termos
estatísticos. Este facto apela à reflexão sobre o efeito do controlo da
glicemia a longo prazo sobre o trânsito gastrointestinal. Há referências de
muitos autores ao facto de a hiperglicemia crónica afetar o trânsito digestivo,
podendo aumentá-lo ou diminuí-lo23,24.
Às 72 h após a ingestão das referidas partículas, os pacientes com duração da
doença de mais de 10 anos apresentaram uma média significativamente mais
elevada de partículas radiopacas no cólon do que os doentes com doença até 10
anos. Este resultado vai de encontro ao relatado por Iber et al. (1993)24, que
observaram que o trânsito de partículas radiopacas através do cólon foi mais
lento em pacientes diabéticos com maior tempo de doença. Porém, para Bharucha
et al. (2009)22, tal como a HbA1c, a duração da diabetes não é um fator que
exerce significativa influência na lentificação ou na aceleração do trânsito
cólico na diabetes. O registo de diferenças significativas no número de
partículas, apenas nos segmentos esquerdos do cólon, é coincidente com
observações de Kawagishi et al. (1992)25. Aquele autor notou que a velocidade
do trânsito cólico foi semelhante nos segmentos proximais do cólon digestivo,
em doentes diabéticos, mas diferente nos esquerdos e no trânsito total do
cólon. O género e a idade foram outros fatores estudados, que não revelaram
influenciar de forma significativa o trânsito cólico nos diabéticos estudados.
Semelhante conclusão foi apresentada por O'Mahony D et al. (2002)19, que
referiram não haver um efeito claro e significativo da diminuição do trânsito
gastrointestinal condicionado pelo aumento da idade dos indivíduos. Com efeito,
no nosso grupo de diabéticos a idade não exerceu qualquer influência
significativa sobre o trânsito das partículas radiopacas às 72 h. Num estudo
feito em indivíduos saudáveis, Madsen e Graff (2004)26 não encontraram
diferenças significativas no trânsito digestivo causadas pela idade ou pelo
género. Todavia, num estudo anterior, Graff et al. (2001)27 verificaram, também
em indivíduos saudáveis, que as mulheres tinham o trânsito digestivo -
gástrico, do delgado e do cólon - mais lento do que os homens. No mesmo estudo,
aqueles autores notaram que, entre as mulheres, as mais idosas tinham o
trânsito mais lento. Estas constatações contrariam, em parte, o que registamos
nos diabéticos estudados.
Utilizaram-se marcadores radiopacos de pequeno tamanho, que, de acordo com W.
Guilford28, têm um trânsito pelo tubo digestivo semelhantes ao dos alimentos, e
a sua retenção no estômago, durante o esvaziamento daquele órgão, é de curta
duração. De acordo com aquele autor, marcadores de pequeno tamanho conferem
maior fidelidade ao estudo do trânsito cólico com marcadores radiopacos.
A constatação de que o trânsito é mais lento nos que são diabéticos há mais
tempo é de grande relevância clínica, pois justifica também a maior prevalência
da obstipação naqueles indivíduos18,29e chama a atenção para a necessidade de
intervir da forma adequada quando esta perturbação influencia a sua qualidade
de vida.
Em conclusão, verificámos, no grupo de diabéticos tipo 2 estudado, que os
doentes com HbA1c > 7 mmol/l tinham um número significativamente menor
partículas radiopacas no cólon, às 24 h, ao contrário do mais esperado, que
traduziria um trânsito mais lento, como é mais comum na diabetes. Observou-se
também que os doentes com diabetes diagnosticada há mais de 10 anos tinham mais
partículas radiopacas no cólon, às 72 h após a sua ingestão, o que pode
traduzir um trânsito cólico significativamente mais lento. A idade e o género,
não influenciaram, de forma significativa, o trânsito gastrointestinal de
partículas radiopacas nos diabéticos estudados.
