Fístulas biliodigestivas litiásicas: (a propósito de 3 casos clínicos)
Introdução e objetivo
Sendo uma situação clínica pouco frequente, as fístulas biliodigestivas
causadas por litíase biliar geralmente são um achado clínico ou são conhecidas
na sequência de uma complicação1,2. São também as mais comuns das fístulas
internas nos seres humanos. Com a evolução das técnicas de intervenção
cirúrgica e endoscópica sobre as estruturas hepatobiliares, as fistulas
biliodigestivas, antes causadas por litíase biliar, úlceras duodenais e por
tumores malignos3,4, são hoje mais frequentemente o resultado de complicações
de tais intervenções5-7. O surgimento de hemorragia digestiva associada a
iterícia, vómitos e a cólicas biliares num paciente com antecedentes de
intervenção nas vias biliares, sugere eventual hemobilia2. Todavia, persistem
os casos em que o quadro clínico não sugere tal origem. A apresentação pode se
tão grave e atípica que pode pôr em risco a vida do doente, exigindo
intervenção urgente8. A hemorragia digestiva por hemobilia é a complicação mais
grave que pode ocorrer, com elevada morbilidade e mortalidade9. As fístulas
bilioduodenais estão entre as mais frequentes, seguidas das biliocólicas10.
Este trabalho tem como objetivo reportar 3 casos clínicos de fístulas
biliodigestivas, cujas apresentações foram relativamente diferentes.
Casos clínicos
Caso 1
Indivíduo do género masculino de 59 anos de idade, caucasoide, seguido em
consultas por colelitíase e com cirurgia laparoscópica marcada, recorreu ao
serviço de urgência, por dor abdominal e hematoquézia. Apresentava-se com
acentuada astenia e palidez cutânea e das mucosas. Tinha Hb de 8,4 g/dl, VCM
86.7fl, plaquetas 190 000/ul, bilirrubina total 15,3mmol/l, bilirrubina direta
3,7mmol/l. As provas hepáticas eram normais. A colonoscopia feita de urgência
não revelou presença de sangue no lúmen nem de lesões passíveis de terem
sangrado. A endoscopia digestiva alta também foi normal. Foi tratado com
transfusão de concentrado de glóbulos vermelhos, analgésicos e soros. Teve
alta. Passados 18 dias o paciente tornou a recorrer ao serviço de urgência
referindo dejeção de sangue vivo abundante. A sua hemoglobina era de 9,14 g/dl,
VCM 88fl, leucócitos 6.400/ul, plaquetas 209 000/ul, TP 14 (controlo 14 s) e
TTP 29 (controlo 27 s) e as restantes análises dentro da normalidade. Repetiu-
se a colonoscopia que foi semelhante à anterior. Apresentava hemorroidas
internas não sangrantes, às quais se fez laqueação elástica. Após
hemotransfusão e estabilização hemodinâmica, teve alta para o domicílio.
Volvidos 6 dias retornou ao serviço de urgência, onde teve dejeção volumosa de
sangue vivo. Realizada nova colonoscopia, observou-se a presença de um coágulo
aderente no ângulo hepático do cólon, que foi tratado com árgon plasma.
Internado, o doente teve, poucas horas depois, uma segunda hematoquézia
volumosa. Feita arteriografia do território das mesentéricas e do tronco
celíaco, sem sinais de extravasamento de contraste, foi submetido a laparotomia
de urgência. Os achados operatórios foram uma fístula colecistocólica, litíase
vesicular (fig._1) e hemobilia. Foi feita colecistectomia e encerrado o
orifício fistuloso. Teve alta melhorado.
Caso 2
Doente de 74 anos, masculino, caucasoide, diabético tipo 2 a tomar varfarina
por arritmia, foi internado por hemorragia digestiva, melenas e palidez
acentuada. Estava apirético, anitérico e a palpação abdominal era ligeiramente
dolorosa. Tinha anemia de 9,7 g/dl, VGM 80,7 fl, Ht 28%, leucocitose de 15.500/
ul, plaquetas 272 000/ul, INR 2.3, TP 26 s (normal 10 s), TTP 29 (normal 25 s),
glucose 10,6 mmol/l, bilirrubina total 1,1 e direta 0,4 mmol/l, fosfatase
alcalina 60 mmol/l, TGO 11 mmol/l, TGP 15 mmol/l, outras análises normal. A
endoscopia digestiva alta revelou sufusões hemorrágicas gástricas e bulbares
com sangue no estômago e no duodeno. Na colonoscopia observaram-se lesões
polipoides e pregas edemaciadas no ângulo esplénico. As lesões foram biopsadas
e o relatório da anatomia patológica revelou tratarem-se de lesões benignas com
características de tecido hipertrofiado. Tratado com hemotransfusão. Cerca de
45 dias depois recorre ao BU com sensação de obstáculo reto-anal. Feita
radiografia do abdómen simples de pé, evidenciava aerobilia (fig._2), sem
distensão significativa das ansas do cólon. O toque retal evidenciou a presença
de um objeto pétreo no reto. Foi retirado manualmente. Na revisão do filme
radiográfico, notou-se o esboço do cálculo na ampola retal. Tratava-se de um
volumoso cálculo biliar, com cerca de 7 cm de comprimento e 3,5 cm de diâmetro
(fig._3), que transitou por uma fístula provavelmente colecistoduodenal. O
paciente não apresentou, posteriormente, qualquer sinal de perturbação
hepatobiliar ou digestiva.
Caso 3
Homem de 75 anos de idade, caucasoide. Enviado ao CHC para realização de CPRE
por iterícia obstrutiva e deformação bulbar. Estava itérico. As análises
mostravam Hg 15,8 g/dl, bilirrubina total 7,4 mg/dl e direta 4,7 mg/dl, GGT 320
mmol/l, TGO 345 UI, TGP 360UI, leucócitos 10.170/ul e neutrófilos 9.410/ul. A
TAC abdominal, que trazia do exterior, mostrava dilatação das vias biliares
intra e extrahepáticas e aerobilia (fig._4). A CPRE demonstrou a presença de um
orifício fistuloso duodenal acima da papila drenando bílis e a presença de
pequeno cálculo a jusante do orifício (fig._5). Tratava-se de uma fístula
coledocoduodenal. Devido à dificuldade de canalizar a papila, fez-se limpeza do
colédoco com balão de pequeno diâmetro através do orifício fistuloso. Cerca de
4 semanas depois o paciente estava anitérico e as análises estavam todas dentro
dos valores normais.
Discussão
Os 3 casos aqui reportados refletem algumas das diferentes formas de
apresentação clínica das fístulas biliodigestivas espontâneas. Em nenhum deles
os sinais sugeriam a presença da fístula, como é com frequência reportado na
literatura8. Se, no caso 3, o surgimento da fístula permitiu - mercê da
existência de um cálculo a jusante que impedia a normal drenagem biliar - a
resolução e drenagem biliar para o duodeno, nos outros 2, a sua expressão foi a
mais temível das complicações: a hemobilia11. A hemobilia associada à
hemorragia digestiva está descrita e é uma complicação, às vezes, difícil de
associar à causa subjacente12,13. Particularmente no caso 1, esta complicação
pôs em risco elevado a vida do paciente e condicionou um estado mórbido de
elevada gravidade, pela dificuldade inicial em se esclarecer a origem do
sangramento e pelos episódios hemorrágicos recorrentes que experimentou. A
atitude terapêutica de aplicar árgon plasma no coágulo observado no ângulo
hepático do cólon teria sido imprópria caso se considerasse a possibilidade de
se tratar de uma fístula biliodigestiva. De facto, apesar de o paciente ser
conhecido como estando a aguardar por colecistectomia laparoscópica por litíase
vesicular, em momento nenhum se associou a possibilidade daquele sangramento ou
do coágulo aderente no cólon estarem associados a patologia litiásica.
Acrescenta-se o facto, de acordo com Dorrance1, de as anomalias adquiridas das
vias biliares serem difíceis de reconhecer na colecistectomia laparoscópica, o
que poderia, naquela circunstância, constituir uma dificuldade cirúrgica.
No caso 2, a toma de Varfine®, o desconhecimento da existência de litíase
biliar, o facto de o paciente não ter apresentado iterícia nem cólica biliar e
ter as provas hepáticas normais também não corroboraram para tal diagnóstico.
Salienta-se neste caso a particularidade de o cálculo de grandes dimensões ter
sido expulso por via anal, o que não está descrito como frequente. Comum é
surgir um quadro de ileus biliar, geralmente tratado por via endoscópica ou
cirúrgica14.
Em conclusão, os casos reportados constituíram situações clínicas de fístulas
biliodigestivas, secundárias a litíase biliar, com apresentações clínicas
diferentes. As diferentes formas de apresentação clínica dos mesmos e o
despertar da atenção que o conhecimento destes casos pode desencadear para
aspetos normalmente não relacionados com aquela patologia, justificam
sobremaneira a sua relevância clínica.
