Critérios diagnósticos na hepatite auto-imune
EDITORIAL
Critérios diagnósticos na hepatite auto-imune
Diagnostic scoring systems for autoimmune hepatitis
Sara Folgado Alberto
Serviço de Gastrenterologia, Hospital Prof. Dr. Fernando Fonseca EPE, Amadora,
Portugal
Correio eletrónico: sarafalberto@gmail.com
A Hepatite auto-imune é uma doença hepática crónica, de etiologia desconhecida,
que afecta indivíduos de qualquer idade, género (principalmente mulheres) ou
raça e que se caracteriza por hipergamaglobulinemia, autoanticorpos, hepatite
da interface e boa resposta à terapêutica imunossupressora1,2. Apesar de
algumas características nos poderem ajudar na sua suspeita, a heterogeneidade
da apresentação clínica, a inexistência de um achado clínico ou laboratorial
típico e a necessidade de exclusão de outras hepatopatias torna o diagnóstico
da hepatite auto-imune um desafio2,3. Para dificultar ainda mais, existe um
espectro de doenças auto-imunes, cujas características clinicas e laboratoriais
se sobrepõem à HAI e que podem coexistir no mesmo doente, como os síndromes de
sobreposição3,4.
Pela necessidade de comparar grupos de doentes, foi criado, em 1993, um score
diagnóstico numa tentativa de homogeneizar os critérios diagnósticos de
hepatite autoimune, pelo International Autoimmune Hepatitis Group5. Em 1999, a
revisão desses critérios (chamados critérios clássicos) de diagnóstico tornou-
os mais específicos para a exclusão de outras patologias auto-imunes e passou a
incluir também a resposta à terapêutica6. Por serem complexos e difíceis de
usar na prática clinica diária, foi publicado, em 2008, um score mais
simplificado que inclui apenas 4 itens: título de auto-anticorpos, níveis de
IgG, histologia hepática e exclusão de hepatite vírica7. Estes critérios de
diagnóstico simplificados, embora não validados em estudos prospectivos
mostraram uma elevada sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de
hepatite auto-imune2,7,8.
Assim, os critérios diagnósticos clássicos foram criados para comparar grupos
diferentes de doentes em cenário de investigação clínica, excluem os síndromes
de sobreposição difíceis de aplicar na prática clínica. Como são usados na
identificação dos doentes com hepatite auto-imune terão, por definição,
sensibilidade de 100%1-3,9,10.
Os critérios de diagnóstico simplificados são menos sensíveis (sensibilidade de
80 a 88%) mas mais específicos (97 a 99%) pois foram concebidos para serem
aplicados na prática clínica1,3,9.
Desde então têm-se tentado comparar estes 2 sistemas de critérios diagnósticos
numa comparação que é ingrata e quase impossível.
Se não há um gold standard diagnóstico qual vai ser a base da comparação? Como
comparar 2 sistemas de critérios criados para fins diferentes? Como comparar 2
sistemas em que a seleção dos doentes é feita a partir de um deles?
Os vários estudos existentes, apesar maioritariamente retrospectivos e com
pequenas amostras, confirmam a aplicabilidade e fiabilidade dos critérios
simplificados em várias populações distintas. O grau de concordância entre os 2
sistemas de critérios tem sido descrito mesmo em indivíduos com coexistência de
outras hepatopatias crónicas com hepatite auto-imune de apresentação aguda8,10-
14.
Do mesmo modo, o estudo de Correia L. et al15 compara estes 2 sistemas de
classificação numa população portuguesa. Apesar da sua pequena amostra, tem a
vantagem de incluir várias formas de apresentação (crónica, aguda e fulminante)
e de um seguimento longo, permitindo a avaliação pós terapêutica.
Em 7.1% não foram detectados os anticorpos padrão mas também não foram
avaliados outros anticorpos menos frequentes na hepatite auto-imune.
A presença de auto-anticorpos é importante e faz parte de ambos os critérios de
classificação, com valores de titulação com diferente pontuação. Alguns estudos
mostram que eles podem não estar presentes ou ocorrerem outros anticorpos menos
típicos3,8. Os anticorpos típicos da hepatite auto-imune são comuns em outras
doenças hepáticas crónicas, sendo a sua existência simultânea mais útil no
diagnóstico do que a sua presença isolada8.
O nível de concordância entre os 2 sistemas de classificação foi menor no
estudo de Correia L. et al15 do que em outros estudos, com os critérios
simplificados a excluírem 15% (6 doentes) do diagnóstico de hepatite auto-
imune.
A diferença de pontuação entre diagnóstico provável e definitivo de hepatite
auto-imune relaciona-se principalmente com o título de anticorpos, no entanto,
sabemos que a sua concentração pode variar no curso da doença.3,8. Assim, a
diferença entre hepatite auto-imune definitiva ou provável pode apenas
representar esta variação temporal e não subgrupos fenotipicamente diferentes3.
Se estudos posteriores confirmarem esta hipótese resta apenas comparar estes 2
sistemas sobre a exclusão da doença.
Os doentes diagnosticados pelos critérios simplificados têm características
clínicas mais típicas do que os doentes diagnosticados pelos critérios
clássicos9. Tendo em conta que a sensibilidade representa a taxa de verdadeiros
positivos e a especificidade a taxa de verdadeiros negativos é de esperar que
os critérios simplificados sejam menos sensíveis, pois foram criados para a
pratica clinica diária, isto é, para excluir os doentes sem hepatite auto-
imune9.
Em vez de tentar comparar estes 2 sistemas de classificação poderemos pensar
que os critérios simplificados poderão ser usados numa abordagem inicial,
ficando os critérios clássicos reservados para os casos mais atípicos de HAI, o
que também é discutido por Correia L. et al2,9,15.
Até à data, biopsia hepática é fundamental, sendo um dos itens avaliados em
qualquer um dos critérios de classificação e também para a decisão de paragem
de terapêutica. Permite obter um diagnóstico, diferenciar os síndromes de
sobreposição, excluir hepatite auto-imune e orientar a terapêutica3,16.
O objectivo de toda esta discussão é identificar os doentes com hepatite auto-
imune para um tratamento atempado mas se se tivesse de escolher um item gold
standard diagnóstico, seria talvez a resposta à terapêutica imunossupressora,
incluída nos critérios clássicos de 1999 mas não nos critérios
simplificados1,6,7,16.
Em conclusão, não podemos esquecer que ainda é o bom senso clínico que impera e
o importante é um diagnóstico clínico e atempado. O diagnóstico da hepatite
auto-imune é difícil e os critérios de diagnóstico foram criados para ajudar e
não para dificultar a vida do clínico. Por definição os critérios clássicos
terão sensibilidade de 100% e os 2 sistemas de critérios de classificação
poderão não ser comparáveis mas terem papeis diagnósticos complementares.
Não podemos esquecer, que estes critérios não foram feitos para identificar
síndromes de sobreposição e, na suspeita de autoimunidade, a biopsia hepática
ainda é fundamental sendo, por vezes, o melhor árbitro e guia terapêutico.
Seria útil uma comparação entre os 2 sistemas de classificação na determinação
que doentes necessitariam realmente de biopsia hepática e quais beneficiariam
com a terapêutica imunossupressora.
Para além da necessidade de uma validação em grandes estudos prospectivos dos
critérios simplificados, temos ainda por esclarecer se haverá algum critério de
classificação melhor para uma determinada população. Será este baixo valor de
concordância obtido no artigo de Correia L. et al15 um aviso que os critérios
simplificados não serão os ideais para a nossa população? Qual o melhor score
para a nossa população portuguesa? Esperamos que este estudo seja o primeiro de
vários para obtenção das nossas respostas.
