«Bolsa de ácido» e suas implicações na patogenia e na terapêutica farmacológica
da doença do refluxo gastroesofágico
EDITORIAL
«Bolsa de ácido» e suas implicações na patogenia e na terapêutica farmacológica
da doença do refluxo gastroesofágico
Acid Pocket'' and its implications in the pathogenesis and pharmacological
therapy of gastroesophageal reflux disease
José Manuel Romãozinho
Centro de Gastrenterologia e Hepatologia, Faculdade de Medicina da Universidade
de Coimbra, Coimbra, Portugal
Correio eletrónico: jmromazinho@gmail.com
É consabido que os sintomas clássicos da doença do refluxo gastroesofágico
(DRGE) - azia e regurgitação - surgem predominantemente após as refeições, ou
seja, na altura em que o suco gástrico se torna menos ácido devido ao efeito
tampão dos alimentos1,2.
A explicação para este aparente paradoxo parece residir na chamada «bolsa de
ácido», designação que traduz a presença de uma camada de ácido (pH = 1,6),
segregado de novo, sobrenadando o topo do conteúdo gástrico, imediatamente
abaixo da junção gastroesofágica3. A sua formação, no estômago proximal,
resultaria duma deficiente mistura do ácido produzido pelo estímulo alimentar
com o quimo, condicionada pela motilidade relativamente quiescente daquela
região gástrica, na qual a função de acomodação prevalece sobre as contrações
peristálticas, favorecendo, assim, uma deposição em camada3,4. A «bolsa de
ácido», cujo volume pode atingir 70 ml, constituiria, deste modo, um evento
fisiológico, que se inicia 15 minutos após as refeições e dura mais de 2
horas3,5,6.
Todavia, e em consequência da sua peculiar localização, a «bolsa de ácido»
atuaria, na prática, como um reservatório para o refluxo ácido5. Com efeito, e
na sequência da verificação dum aumento similar do número de episódios de
relaxamento transitório do esfíncter esofágico inferior (EEI) após as
refeições, tanto em controlos saudáveis como em doentes com DRGE, comprovou-se
que, nestes últimos, a probabilidade dos referidos episódios se associarem com
refluxo ácido (pH < 4) era 2 vezes superior7,8. Tal derivaria, em grande parte,
de alterações havidas na «bolsa de ácido», suscetíveis de favorecerem a
ocorrência de refluxo patológico, bem tipificadas, aliás, no que habitualmente
sucede no contexto da hérnia hiatal por deslizamento (HHD)9,10. De facto, e
para além de se associar com uma diminuição da função do EEI e da
clearanceesofágica, a HHD poderia ainda contribuir para a patogénese da DRGE
através das modificações que provoca no tamanho e localização da «bolsa de
ácido»9,11. Efetivamente, foi demonstrado que os doentes com DRGE apresentam
uma «bolsa de ácido» mais extensa comparativamente aos voluntários saudáveis,
facto atribuível à migração proximal da junção gastroesofágica, o mesmo é
dizer, à presença de HHD9. Contudo, mais importante que a extensão parece ser o
posicionamento da «bolsa de ácido», já que, quando ela se situa acima do
diafragma, 74-85% dos episódios de relaxamento transitório do EEI são
acompanhados de refluxo ácido, contra apenas 7-20% nos casos de localização
infradiafragmática5. Estes dados foram reforçados pelas conclusões duma análise
de regressão logística multivariada, as quais confirmaram a presença de HHD e o
posicionamento supradiafragmático da «bolsa de ácido» como fatores
independentes majores para a ocorrência de refluxo ácido no decurso dum
episódio de relaxamento transitório do EEI5. Pesquisas ulteriores sugerem que a
HHD plenamente constituída representaria o ponto de chegada de um processo de
degradação progressiva da anatomia da junção gastroesofágica, mas não
necessariamente o ponto de partida da relevância clínica11. Com efeito,
qualquer modificação estrutural, ainda que subtil (maior abertura do ângulo da
incisura cárdica, por exemplo), que altere a dinâmica da «bolsa de ácido»,
contribuindo para a migração proximal da mesma, pode resultar na produção de
refluxo patológico11,12.
À luz dos conceitos patogénicos atrás expandidos, a atuação dos agentes
farmacológicos na DRGE visaria um, ou mais, dos 3 objetivos terapêuticos
seguintes: migração distal, redução do tamanho e/ou elevação do pH da «bolsa de
ácido».
Assim, os fármacos procinéticos, ao incrementarem o tónus do estômago proximal
e acelerarem o esvaziamento gástrico, procurariam atingir os 2 primeiros
objetivos13. Isto foi conseguido, pelo menos em parte, quer pela eritromicina
quer pela azitromicina, nomeadamente, neste último caso, em indivíduos com HHD
de pequenas dimensões13,14. Referência, ainda, a um agonista do ácido gama-
aminobutírico (baclofen), o qual revelou a capacidade de reduzir
significativamente o tamanho da «bolsa de ácido» em voluntários saudáveis,
devido, muito provavelmente, não só ao aumento da pressão do EEI mas também à
diminuição da abertura do ângulo da incisura cárdica que a sua administração
provoca12,15.
No que respeita, por sua vez, aos inibidores da bomba de protões (IBP), a sua
comprovada eficácia, no âmbito da DRGE, estaria relacionada com a prossecução
dos 2 últimos objetivos terapêuticos - redução do tamanho e, sobretudo,
elevação do pHda «bolsa de ácido»16. Quer isto significar que os IBP não
eliminam o refluxo e que a resposta dos sintomas específicos de DRGE àqueles
fármacos é função do seu grau de dependência relativamente ao ácido17. Tal
encontra-se bem ilustrado na efetividade progressivamente decrescente dos IBP
face à azia, regurgitação, dor torácica e sintomas extraesofágicos17.
Por último, o que fazer nos 11-45% dos casos de DRGE com resposta incompleta
aos IBP18? Duas alternativas farmacológicas de terapêutica adjuvante
mereceriam, a este propósito, ser consideradas: antiácido ou a combinação
alginato/antiácido17. Neste confronto, os dados da literatura privilegiam a
opção alginato/antiácido, cuja administração em doentes com DRGE, quando
comparada com a toma de antiácido, se associou com uma migração distal
(infradiafragmática) da «bolsa de ácido» 3,4 vezes mais frequente e, em
decorrência, com uma redução, superior a 75%, do número de episódios de refluxo
ácido19. Esta mais valia terapêutica do composto alginato/antiácido deriva da
sua dupla capacidade em se fixar sobre a «bolsa de ácido», formando uma
barreira física ao refluxo, e de com ela interagir, promovendo a neutralização
do pH do material refluído19.
