O uso e abuso dos inibidores da bomba de protões
EDITORIAL
Quando começaram a ser usados na prática clínica, há cerca de 25 anos, os
inibidores da bomba de protões (IBP) foram olhados, inicialmente, com
desconfiança, pela perspetiva de que pudessem estar associados a significativos
efeitos secundários resultantes da hipocloridria. Nos primeiros tempos e no que
respeita à doença de refluxo gastro-esofágico, por exemplo, eram indicados
apenas em situações refratárias e por um curto período de tempo. Mas, a par da
sua comprovada eficácia, as indicações foram-se alargando e os receios dos
efeitos secundários foram-se desvanecendo, passando a ser considerados fármacos
seguros, mesmo em utilização prolongada. Isto levou à sua facilitada
utilização, ao sucesso comercial e ao aparecimento de um número incrível de
genéricos. O seu uso vulgarizou-se, até se chegar a uma situação de utilização
excessiva e inapropriada.
Ultimamente, para além de referências a interações medicamentosas (como o
clopidogrel, por exemplo, assunto sobre o qual muito se escreveu), vêm surgindo
novos relatos de efeitos secundários1 resultantes do seu uso prolongado2: risco
de pneumonia, maior risco de infeções por Clostridium difficile(C. difficile),
osteoporose e risco de fraturas, trombocitopenia, rabdomiólise, nefrite aguda
intersticial, deficit de ferro, hipomagnesiemia e deficit de vitamina B12.
Referenciamos, por exemplo, um artigo recente, publicado o mês passado, no
JAMA3, dando conta que o uso de medicamentos inibidores da secreção ácida por 2
anos ou mais pode levar a deficiência de vitamina B12, especialmente entre as
mulheres e os indivíduos mais jovens que tomam doses maiores. Mas talvez mais
dramática seja a relação dos IBP com o maior risco de infeção pelo C.
difficile, dado que a diarreia associada a esta infeção é uma das principais
causas de morbilidade e de aumento dos custos de cuidados de saúde em doentes
hospitalizados. Numa meta-análise publicada recentemente no American Journal of
Gastroenterology4, os AA referem um aumento de 65% de incidência da diarreia
associada ao C. difficileem doentes sob medicação com IBP.
Há cerca de 2 anos houve movimentos cívicos, nos Estados Unidos (Public Citizen
- Protecting Health, Safety and Democracy), que alertaram para a generalização
do uso crónico dos IBP e, nomeadamente, para o risco de dependência desse uso
crónico5. Essa dependência poderá ser justificada pelo efeito rebound, dado que
o doente terá maior dificuldade em suspender a medicação de IBP devido ao
agravamento imediato dos sintomas.
Parafraseando Dharmarajan (Albert Einstein College of Medicine, Nova Iorque)6,
hoje em dia os IBP são usados como água. Eles estão, de facto, entre a classe
de drogas mais largamente prescritas. E muitos doentes tomam inibidores sem o
próprio conhecimento do seu médico assistente. Sabe-se também que os IBP em
baixas doses já fazem parte, desde 2009, em Portugal, da lista dos medicamentos
não sujeitos a receita médica.
É neste contexto que consideramos muito oportuna a publicação, no GE, do
trabalho original intitulado «Uso inapropriado de inibidores da bomba de
protões num serviço de medicina interna»7. A sua originalidade, para além da
importância de poder traduzir a realidade nacional, resulta, também, do facto
de se focar no uso inapropriado dos IBP em meio hospitalar. Os resultados do
estudo sugerem que, provavelmente, um número considerável de prescrições
desnecessárias de medicamentos antisecretores na prática geral é iniciado em
meio hospitalar.
E talvez seja por aí que se deva começar!
As intervenções educativas para reduzir a prescrição de IBP a nível da
comunidade foram, no Reino Unido, dececionantes, segundo um estudo realizado no
Hospital de Swansea8: na análise realizada antes da intervenção, 24% dos
doentes estavam a receber tratamento com IBP prescrito na comunidade e, desses,
em 54% dos casos o IBP tinha sido prescrito de forma inadequada. Seis meses
após a intervenção educativa, 26% dos doentes recebidos no hospital estavam sob
medicação com IBP e em 51% dos casos não havia indicação para essa medicação,
segundo as normas do NICE9.
No trabalho aqui publicado, para além de se pretender avaliar se o uso
profilático dos IBP foi apropriado, concluindo-se que numa elevada percentagem
(40%) deles se fez uso sem indicação, houve ainda a intenção de calcular o
respetivo impacto financeiro negativo. Há também a referência ao facto, tal
como já relatado noutros trabalhos, de se recorrer ou manter a administração
endovenosa do fármaco em situações nas quais se justificaria apenas a sua
administração oral.
Tal como dizem os AA, «os IBP são frequentemente prescritos por motivos
inadequados e por um período de tempo que muitas vezes ultrapassa o
recomendado. O aumento dramático do seu uso ao longo dos últimos anos tem
levantado preocupações relativas à sua prescrição desnecessária, ao custo
associado e aos riscos potenciais, uma vez que há uma taxa elevada de uso
indevido desses medicamentos de acordo com critérios estabelecidos pelas
sociedades científicas».
Nós concluímos que a prescrição de IBP nas enfermarias deve ser mais criteriosa
e que, a nível do ambulatório e nos cuidados extra-hospitalares10, os clínicos
devem passar a considerar a interrupção dos IBP em alguns doentes, apesar da
sua provável relutância, dado que, embora estes medicamentos estejam mais
comummente associados a efeitos adversos menores, tais como cefaleias, náuseas,
dor abdominal, flatulência e diarreia, há uma evidência crescente de que eles
podem estar associados a eventos adversos mais graves. É, pois, necessário que
os médicos estejam atentos a esses efeitos adversos de modo a aconselhar os
seus doentes a usarem os IBP somente quando indicado.
