Infeção do trato urinário relacionada com o uso do cateter: revisão integrativa
Introdução
A infeção do trato urinário (ITU) pode ser definida como a inflamação das vias
urinárias que apresenta sintomas associados e presença de bactéria na urina
(Alves, Luppi e Paker, 2006). O trato urinário é um dos sítios mais comuns de
infeção hospitalar (IH), o que resulta em repercussão económica, potenciais
complicações, sequelas e danos intangíveis à população.
O cateterismo urinário é um dos procedimentos mais praticados na área da saúde.
De inestimável valor para o diagnóstico e tratamento dos processos patológicos,
os primeiros registos da sua utilização datam das civilizações egípcias. Cerca
de 80% das ITU estão associadas ao uso e ao tempo de permanência do cateter. No
cateterismo urinário de alívio e intermitente (realizado em intervalos
rotineiros), os cateteres são retirados logo após o esvaziamento da bexiga, o
que implica menores taxas de ITU. No cateterismo urinário de demora os riscos
para infeção são maiores e mais significativos após 72 horas de permanência do
cateter, o que pode ainda ser agravado pelo trauma do tecido uretral durante a
inserção (Baptista, 2002; Lenz, 2006).
Vários são os fatores que fazem do cateterismo urinário um importante meio para
o desenvolvimento de ITU, dentre os quais se destacam a presença do cateter na
uretra, que remove os mecanismos de defesa intrínsecos do hospedeiro, e o balão
de retenção do cateter que impossibilita o esvaziamento completo da bexiga e
pode ocasionar multiplicação dos micro-organismos (Alves, Luppi e Paker, 2006;
Souza Neto et al., 2008).
Diversas medidas têm sido tomadas ao longo do tempo para tentar minimizar o
aparecimento da ITU pelo uso do cateter. Dentre elas algumas foram contestadas,
como o uso de técnica asséptica e do esvaziamento da bexiga em intervalos pré-
estabelecidos, e outras trouxeram avanços, como a utilização do cateterismo
intermitente realizado com técnica limpa.
Atualmente, várias organizações continuam a propor e a pesquisar recomendações
para o controle da ITU, com especial foco de atenção no uso do cateter urinário
(Center for Disease Control and Prevention, 2009); no entanto, os índices de
ITUs associadas ao uso do cateter ainda são alarmantes, o que acresce à prática
clínica do enfermeiro indagações relacionadas com a escolha, modo de realização
da técnica de inserção e manutenção do cateter, orientação da equipa de
enfermagem, entre outros.
Nesse sentido, este estudo tem o objetivo de realizar a revisão integrativa da
literatura para identificar evidências científicas que relacionam o cateter
urinário de alívio, intermitente e de demora com a infeção de trato urinário.
Metodologia
Estudo realizado através da revisão integrativa da literatura (Mendes, Silveira
e Galvão, 2008). A pergunta elaborada para a seleção dos artigos foi: qual é a
relação entre a infeção de trato urinário e o cateter urinário de alívio,
intermitente e de demora? De acordo com o catálogo da Bireme foram definidos
para a busca os descritores: cateterismo urinário, técnica, instrumentação,
instrumento, enfermagem. Todos os descritores foram combinados entre si. As
bases de dados utilizadas foram a Medical Literature Analysis and Retrieval
System on line (MEDLINE), Literatura Latino- Americana e do Caribe em Ciências
da Saúde (LILACS) e Web of Science.
A busca dos artigos foi realizada de janeiro a março de 2011. Foram incluídos
artigos publicados no período de janeiro de 2001 a março 2011, nos idiomas
inglês e português, que responderam à pergunta da pesquisa e estavam
disponíveis na íntegra. Após leitura exaustiva dos títulos e resumos, realizada
criteriosamente por todos os autores, entre os 250 artigos encontrados, onze
responderam aos critérios de inclusão e compuseram a amostra. Foram excluídos
239 artigos, por não responderem aos critérios de inclusão estabelecidos.
Os artigos selecionados foram lidos na íntegra e posteriormente analisados com
o auxílio de um instrumento de coleta de dados bibliográficos, proposto por
Ursi e Galvão (2006), que contempla dados relacionados com a identificação de
autoria, ano e periódico de publicação, delineamento metodológico, intervenção
estudada, principais resultados e conclusões.
A análise da classificação das evidências do estudo foi fundamentada na
proposta de Stetler et al. (1998) que classifica os estudos de acordo com seis
níveis de evidência, sendo: Nível I, estudos relacionados com a metanálise de
múltiplos estudos controlados; Nível II estudos experimentais individuais;
Nível III, estudos quase-experimentais, como ensaio clínico não randomizado,
grupo único pré e pós teste, além de séries temporais ou caso-controlo; Nível
IV, estudos não experimentais, como pesquisa descritiva, correlacional e
comparativa, com abordagem qualitativa e estudos de caso; Nível V, dados de
avaliação de programas e obtidos de forma sistemática e Nível VI, opiniões de
especialistas, relatos de experiência, consensos, regulamentos e legislações
(Stetler et al., 1998). O detalhamento metodológico foi fundamentado em Polit,
Beck e Hungler (2004) e a apresentação dos resultados foi realizada através de
relatório descritivo (Polit, Beck e Hungler, 2004).
Resultados
Conforme demonstra o Quadro_1, os artigos analisados foram publicados entre os
anos de 2005 e 2009. Dentre eles seis foram publicados em periódicos médicos,
quatro em periódicos de enfermagem e um em periódico farmacêutico.
O quadro_2 apresenta os objetivos, método, nível de evidência e amostra
estudada nos artigos analisados. A quase totalidade dos estudos tem nível de
evidência IV.
Conforme demonstra o Quadro_3, entre as pesquisas estudadas nove abordam os
fatores de risco para o desenvolvimento de ITU, uma os fatores de risco para o
uso do cateter e uma comparou o uso de cateter lubrificado e não lubrificado.
Conforme demonstra o quadro_3, os fatores de risco para o desenvolvimento de
ITU relacionados com o uso do cateter urinário foram destacados nos artigos
analisados. Houve citação de mais de um fator de risco por artigo avaliado.
Discussão
Embora a ITU seja um assunto frequente nos meios de divulgação científica,
académica e nos ambientes de cuidado à saúde, nas bases de dados pesquisadas
foi possível identificar apenas duas publicações em periódicos de enfermagem, o
que demonstra o baixo nível de investimento em investigação no assunto por
parte da profissão. Além disso, entre os artigos analisados, a maior parte pode
ser caraterizada como pesquisa descritiva, o que lhes confere baixo nível de
evidência científica (Stetler et al., 1998), e consequentemente pouca confiança
na sua aplicabilidade prática.
A maioria das pesquisas analisadas foram publicados principalmente a partir da
metade da primeira década de 2000, com maior concentração nos anos de 2006,
2008 e 2009. No ano de 2009 as pesquisas e avanços tecnológicos para a
prevenção do trato urinário relacionados com o cateter urinário levaram à
revisão das diretrizes publicadas pelo Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) em 1981. A publicação divulgada em 2009, além de atualizar a
anterior, revê as evidências disponíveis sobre o que leva à infeção do trato
urinário relacionada com o uso do cateter urinário e as recomendações
específicas para a implementação e avaliação de desempenho da vigilância
epidemiológica relacionada a ITU ocasionada pelo uso do cateter (Center for
Disease Control and Prevention, 2009). A nova diretriz não apresenta
importantes alterações nos princípios gerais de prevenção de ITU relacionados
com o uso do cateter urinário, no entanto traz orientações e esclarecimentos
específicos baseados em revisões sistemáticas da literatura publicadas até
julho de 2007, priorizando as recomendações para a prevenção (Center for
Disease Control and Prevention, 2009).
É de responsabilidade do enfermeiro a realização da inserção do cateter
urinário, embora em alguns países, como por exemplo no Brasil, profissionais de
nível médio da enfermagem possam executar o procedimento (Mazzo et al., 2011).
Embora essa intervenção seja rotineira na prática clínica do enfermeiro e da
enfermagem, na amostra desse estudo foi possível observar que a maior parte da
produção literária relacionada com a ITU e a inserção do cateter foi publicada
pela área médica. Destaca-se ainda que embora não tenha sido essa a pergunta de
pesquisa dessa revisão, o objetivo da maioria dos estudos analisados foi
avaliar o perfil epidemiológico das ITUS. Apenas dois estudos trabalharam com
as ações relacionadas com a equipa de enfermagem, e os restantes focaram as
suas metas nas complicações e medidas preventivas do uso do cateter; na
comparação entre dois tipos de cateteres e no estudo da bacteriúria. Enquanto
ciência, compete à enfermagem e ao enfermeiro a produção e divulgação dos
resultados da pesquisa no assunto. A divulgação dos resultados da pesquisa são
um dos meios de visibilidade e de demonstração de autonomia da profissão e
profissionais, e os periódicos da área têm se mostrado como importantes
instrumentos de veiculação de informações.
Os fatores predisponentes para o aparecimento de ITU pelo uso do cateter foram
o principal assunto abordado nas pesquisas analisadas e também o foco desta
investigação. Conforme os artigos pesquisados, o tempo de permanência do
cateter foi considerado um dos mais relevantes para o desenvolvimento de ITU.
As ITUs surgem em entre 1 a 2% dos pacientes submetidos ao cateterismo urinário
intermitente e entre 10 e 20% dos pacientes submetidos a cateterismo urinário
de demora por períodos curtos (Souza Neto et al., 2008). O risco da ITU é
diretamente proporcional ao tempo de permanência do cateter, aumentando em 2,5%
para um dia, 10% para dois ou três dias, 12,2% para quatro ou cinco dias,
podendo chegar a 26,9% quando o tempo de permanência do cateter for igual ou
maior a seis dias de uso (Stamm et al., 2006; Savas et al., 2006).
Por ser uma das práticas predominantemente realizadas pela enfermagem, o uso e
a inserção do cateter implicam na responsabilidade do enfermeiro em discutir os
critérios de sua indicação, necessidade, tempo de permanência e implantar
medidas que reduzam a incidência das ITUs.
A utilização de medidas assépticas como a lavagem das mãos, a inserção do
cateter urinário com assepsia, a não desconexão do cateter urinário do coletor,
o cuidado com a extensão de saída do coletor de urina, o cuidado em evitar o
refluxo de urina da sonda para a bexiga, a ausência de irrigações, a correta
indicação do uso do cateter, a utilização de tamanho correto de cateter, a
expansão recomendada do balonete, a correta fixação do cateter, além da
educação permanente ao longo da vida da equipa de enfermagem, são medidas
indispensáveis para a prevenção de ITU (Alves, Luppi e Paker, 2006; Vieira,
2009).
Num indivíduo hígido a maior extensão do aparelho urinário é estéril; no
entanto, os centímetros distais da uretra masculina e feminina apresentam uma
flora uretral composta por bactérias patogénicas e não patogénicas, o que se
agrava na mulher pela disposição anatómica da sua genitália externa e pelo fato
da uretra feminina ter um comprimento aproximado de 3,5 a 4,0 cm (Lenz, 2006;
Hinrichsen et al., 2009).
Os bacilos gram-negativos são os principais agentes causadores das ITU e dentre
eles o de maior importância é a Escherichia Coli. Isso ocorre devido às
características oportunistas desse agente e da sua necessidade de se
multiplicar num ambiente com grande quantidade de água. As características dos
micro-organismos gram-negativos não fermentadores da glicose formarem um
biofilme leva, em caso de tratamento, à necessidade de remoção de todo o
sistema de sondagem (Hinrichsen et al., 2009).
Dentre ainda os fatores de risco para o aparecimento de ITUs associados ao uso
do cateter urinário destacam-se na amostra analisada a idade avançada e as
patologias de base. O avanço da idade e o processo de envelhecimento podem
levar a diversas alterações funcionais e anatómicas como a instabilidade, a
menor contratilidade da bexiga e sua baixa complacência, além da deterioração
das células da mucosa e da submucosa (Stamm et al., 2006; Stamm et al., 2007;
Almeida, Simões e Raddi, 2007). Entre as patologias mais frequentes associadas
à prevalência de ITU relacionadas.
Com o uso de cateter urinário, foram identificadas o diabetes mellitus e a
hipertensão arterial. Na diabetes mellitus, a relação com a ITU dá-se pela
presença de glicose na urina, o que facilita a proliferação microbiana (Alves,
Luppi e Paker, 2006). No entanto, não foi encontrado nenhum dado na literatura
que relacione a hipertensão arterial com a ITU.
É frequente observar a administração de antibioticoterapia em pacientes
utilizadores de cateter urinário. Estudos prospetivos demonstram que o uso de
antibióticos pode adiar mas não prevenir a infeção, e que o seu uso profilático
em pacientes que utilizam cateter urinário de demora é justificado somente
quando algum procedimento invasivo génito- urinário for realizado, para impedir
o risco do desenvolvimento de uma bacteremia e/ou de choque séptico (Stamm et
al., 2006).
Os artigos analisados que não abordaram os fatores de risco para ITU, estudaram
os fatores de risco para o uso do cateter e outras complicações, como
traumatismo uretral, dor e falso trajeto, os quais usualmente são causados pelo
atrito do cateter mal lubrificado contra a mucosa uretral e por manobras
intempestivas (Lenz, 2006). Um dos estudos analisados que procurou comparar a
ITU pelo uso de cateter estéril lubrificado e limpo não lubrificado observou
que não houve diferença na incidência de infeção urinária, mas que ocorreram
menores taxas de incidências de complicações quando o cateter pré- lubrificado
era utilizado, uma vez que esse material apresenta menor resistência ao ser
introduzido na uretra (Martins et al., 2009; Souza et al., 2007). Estudos têm
demonstrado que o uso de cateteres revestidos de teflon ou hidrofílicos
melhoram a suavidade da superfície dos cateteres e proporcionam isolamento para
a uretra contra o látex, reduzindo as reações ao látex em pacientes sensíveis
(Newman, 2007).
É possível identificar no mercado dos produtos de saúde uma grande variedade e
qualidade de materiais, o que também compreendem os cateteres urinários
(Baptista, 2002; Lenz, 2006). Para a utilização desses produtos é necessário
que as instituições adotem políticas que visem à adequação dos procedimentos de
enfermagem, com efetiva participação do enfermeiro na produção de pesquisa e
qualificação da equipa, e que estudos relacionados com os custos e benefícios
dos materiais sejam realizados, para que cada vez mais ocorra a aquisição de
produtos inovadores e adequados aos mais diversos tipos de cateterismo
urinário, levando à diminuição dos riscos de complicações e garantindo
processos de um cuidado seguro ao paciente na assistência de enfermagem a
eliminação urinária.
Conclusão
Uma vez que a inserção do cateter urinário é um dos principais problemas de
infeção hospitalar da atualidade, é de fundamental importância a participação
de todos os profissionais da área da saúde na adoção de medidas preventivas que
envolvem o seu uso de forma racional, visando cada vez mais a redução do tempo
da sua utilização e a melhoria dos procedimentos na inserção e manutenção do
cateter.
Embora com baixa evidência nas bases pesquisadas, as quais podem ter sido fator
limitante desse estudo, a maior parte dos artigos estuda o cateter de demora e
relacionam o tempo da sua permanência com o aparecimento de ITUs.
O cateterismo urinário é uma prática rotineira realizada predominantemente pela
enfermagem, desde a sua inserção até ao manuseio do sistema de drenagem. Os
enfermeiros são a chave para a avaliação da pertinência do uso continuado do
cateter, identificando as complicações e implementação de práticas de cuidados
para minimizar complicações. No entanto, os estudos analisados demonstram que é
pequeno o número de artigos produzidos pelos profissionais da área. É
necessário incrementar no corpo de conhecimento da enfermagem a produção de
conhecimentos sobre o assunto para subsidiar as discussões, orientações e
treinamento da equipa, propondo diretrizes atualizadas, protocolos inovadores e
materiais adequados que podem oferecer segurança aos profissionais e pacientes.
