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Escalas de avaliação de risco de quedas

Introdução O acidente mais notificado a nível hospitalar e nos cuidados continuados é a queda do doente, da qual cerca de 5% resulta em fraturas e 5% a 11% em outros danos graves (Perell, Nelson, Goldman, Preito-Lewis & Rubenstein, 2001).

Apesar dos avanços no processo de compreensão das quedas, estas continuam a ser um problema importante (Almeida, Abreu, & Mendes, 2010). Nos Estados Unidos, a nível da comunidade, as quedas foram identificadas como a segunda causa de morte acidental e 75% das quedas ocorrem em idosos (Morse, 2009). Em Portugal, a nível hospitalar, existem estudos que apontam para uma prevalência na pessoa adulta internada de 1,5 % (Pina et al., 2010).

Entre janeiro de 2006 e janeiro de 2008 (25 meses) foram analisadas 4200 quedas associadas a acidentes a nível hospitalar, com macas, camas, cadeiras e problemas no piso e nas casas de banho pela Inspeção Geral das Atividades em Saúde Portuguesa (Soares & Almeida, 2008).

Foram questionados 67 hospitais do Serviço Nacional de Saúde, mas apenas 56 notificaram quedas nos doentes, o que significa que 11 não sinalizaram quaisquer acidentes, ou não existem registos. Nesta análise, as quedas que resultaram em óbitos constituíram apenas 2% do total de quedas. Em 29 casos (0,7%), foram originados processos de natureza disciplinar. Os dados permitiram concluir que apenas 2% dos acidentes ocorreram na urgência, a que se juntaram outros 2% em local indeterminado. A maioria das situações (4022) ocorreu nas restantes áreas, sobretudo no internamento e a maioria das quedas sinalizadas foram de camas ou macas mas incluiu, no total de acidentes, as quedas nas casas de banho, cadeirões, cadeiras de rodas e em pisos escorregadios (Soares & Almeida, 2008).

O tempo de internamento hospitalar é muitas vezes prolongado devido às consequências causadas por uma queda (Cumming, Sherrington, & Lord, 2008; Oliver, Britton, Seed, Martin, & Hopper, 1997), o que induz, necessariamente, custos adicionais ao sistema de saúde, e naturalmente, mais desconforto e sofrimento aos doentes.

As quedas estão também associadas a níveis de ansiedade e de depressão mais elevados, perda de confiança e ao síndroma pós-queda (Oliver, Daly, Martin, & McMurdo, 2004; Perell et al., 2001). As quedas não são, em princípio, só onerosas para o doente e para as organizações de saúde, mas resultam também em sentimentos de ansiedade e culpa entre os profissionais que nelas trabalham, formalização de reclamações e em litígio com os doentes e as famílias (Healey & Scobie, 2007; Oliver et al., 2004).

A avaliação do risco de queda é um dos indicadores de avaliação da qualidade hospitalar, no que se refere à segurança do doente, sobretudo aos doentes com 65 ou mais anos. Torna-se necessário que as organizações de saúde identifiquem quais os instrumentos disponíveis, e devidamente estudados, que permitam uma correta avaliação do risco de queda, como primeira etapa de desenvolvimento de um programa de prevenção de quedas em contexto hospitalar, sendo esta a questão central deste artigo.

Dissertação Quando hospitalizadas, as pessoas idosas estão duplamente vulneráveis, por causa da idade, enfraquecidos pelo processo de doença ou por uma cirurgia, por permanecerem mais tempo na cama e estarem mais medicados. São colocados em ambientes estranhos e dependem da ajuda de outros para efetuarem as suas atividades diárias Contudo, podemos considerar que não é só a prevalência de quedas nas pessoas hospitalizadas que é importante, mas também o grau de dano que se encontra associado (Morse, 2009). Por causa destes danos, quer nas pessoas quer na sociedade, diversas pesquisas tem vindo a ser desenvolvidas, no sentido de se criarem programas de prevenção de quedas, cujo passo inicial é a avaliação do risco de queda (Morse, 2009).

A nível dos vários locais de trabalho e, em particular a nível hospitalar, os gestores de cuidados de enfermagem interrogam-se frequentemente sobre qual o instrumento de avaliação a utilizar para avaliar o risco de queda. Isto porque os instrumentos de medida devem ter qualidades essenciais como a fiabilidade e a validade. Além disto, todas as escalas que existem estão concebidas em outra língua que não a portuguesa e para outra cultura e, por isso, têm de ser submetidas a um processo de tradução, adaptação cultural e linguística e validação para a língua portuguesa, para que os instrumentos de medida se mantenham fiéis ao original (Wild et al., 2005). Por fim, quando se escolhe um método de avaliação das quedas dos doentes, é importante que o instrumento seja aplicado tal como foi concebido e publicado pelo autor que o desenvolveu, pois alterações dos itens, ou de formas de aplicação, podem destruir a fiabilidade e a validade de uma escala (Morse, 2009).

As escalas de avaliação de risco de quedas são ferramentas que atribuem valores numéricos a diversos factores de risco (Healey & Scobie, 2007). O somatório destes fatores predizem se o doente tem um risco de queda baixo, médio ou elevado (Morse, 2009). Existem diversos estudos descritivos de avaliação do risco de queda, mas apenas cinco instrumentos, foram testados quanto à forma como predizem as quedas (Healey & Scobie, 2007). Esses instrumentos são o Score de Innes (1985), a Escala de Quedas de Morse (Morse, Morse & Tylko, 1989), o Score de Schmid (1990), o índice de Downton (Nyberg & Gustafson, 1996) e a avaliação do risco STRATIFY (Oliver et al.,1997), mas apenas dois foram testadas em diferentes grupos de doentes, fora do estudo de investigação original (Oliver et al., 2004), a Escala de Quedas de Morse e a avaliação do risco STRATIFY (Tabela_1).

A literatura alerta para o facto de, mesmo instrumentos validados poderem falhar na previsão de um número significativo de quedas (Oliver et al., 2004).

Isto acontece devido a nem sempre os fatores que contribuem para as quedas fazerem parte dos indicadores desses instrumentos. No entanto, existe evidência de que uma pessoa que já tenha caído, tem mais risco de voltar a cair nas mesmas circunstâncias, o mesmo acontecendo em doentes que apenas caíram uma vez durante o internamento, sendo importante intervir a nível dos factores de risco que são preveníveis ou reversíveis (Morse, 2009).

Metodologia Efetuou-se uma análise dos dois instrumentos de avaliação do risco de queda que foram alvo de maior número de revisões sistemáticas e que foram submetidos a validação prospetiva em dois ou mais coortes, com testes apropriados de predição da validade (Morse, Tylko, & Dixon,1987; Healey & Scobie, 2007). Investigou-se também se foram submetidas às etapas do processo de adaptação cultural e linguística e de validação para a língua Portuguesa. O objetivo desta pesquisa foi, então, proporcionar informação sobre as duas escalas de avaliação do risco de quedas mais utilizadas, a St Thomas's Risk Assessment Tool in Falling Elderly Inpatients (STRATIFY) e a Escala de Quedas de Morse (MFS).

Apresentam-se, de seguida, as características principais destas duas escalas.

Escala STRATIFY Foi concebida em 1997 por David Oliver e seus colaboradores em Inglaterra (Oliver et al., 1997) e desenvolveu-se em três fases. Na primeira fase da sua conceção identificaram-se as características clínicas dos doentes internados (com 65 ou mais anos) que predizem a possibilidade de ocorrer uma queda. O estudo foi conduzido com o objetivo de identificar os fatores de risco que podiam ser claramente avaliados pelos enfermeiros como parte de um instrumento de avaliação de rotina. Nesta fase identificaram-se quais os fatores de risco que tinham uma associação significativa com a ocorrência das quedas. Numa segunda e terceira fases usaram-se as características identificadas nos doentes para se elaborar uma ferramenta de avaliação do risco e avaliar a sua potencialidade para predizer as quedas dos doentes.

Para a primeira fase foi desenhado um estudo prospetivo do tipo casos- controlos, com 116 casos e 116 controlos e, para as segunda e terceira fases, foi desenhado um outro estudo com 271 doentes de avaliação prospetivado para analisar a forma como a escala foi capaz de predizer o risco de queda em dois coortes. As duas primeiras fases decorreram em unidades de idosos do St Thomas`s Hospital em Londres, um hospital universitário de 700 camas, das quais 96 são dedicadas à área geriátrica, distribuídas por quatro unidades, sendo uma destinada à reabilitação dos doentes com acidentes vasculares cerebrais. A terceira fase decorreu no Kent and Canterbury Hospital, um hospital geral de 500 camas no qual se incluem duas unidades de internamento em situação aguda e quatro de cuidados continuados para idosos e onde foram estudados 331 doentes.

A nível das características clínicas dos doentes foram avaliadas 21 características na primeira fase, incluindo um teste mental abreviado, o índice de Barthel modificado, uma avaliação da atividade de transferência e de mobilidade, obtidas através da conjugação das secções do auto cuidado no índice de Barthel e diversas avaliações realizadas por enfermeiros. Através da regressão logística, foram identificados cinco fatores associados independentemente a um elevado risco de queda, com base no cálculo de odds ratios (OR): diagnóstico de queda (OR=4,64; IC95%=2,59-8,33), pontuação de transferência e mobilidade entre três e quatro (OR=2,10; IC95% =1,22-3,61), avaliação do enfermeiro se o doente está agitado (OR=20,9; IC95%=9,62-45,62), necessidade de utilizar as instalações sanitárias com frequência (OR=2,48; IC=95%=1,08-5,70) ou se tem dificuldades de visão (OR=3,56; IC95%=1,26-10,05).

Foi definida uma avaliação de risco atribuindo-se a cada um destes fatores uma pontuação de um dentro de uma possibilidade de um a cinco. Na fase dois e três foi testado o ponto de corte de definição de risco elevado, tendo sido aferido o valor igual ou superior a dois, como o ponto de corte adequado.

Os autores (Oliver et al., 1997) concluíram também que esta escala de avaliação de risco é simples e prediz com sensibilidade e especificidade clínica uma elevada percentagem de quedas nas pessoas idosas internadas. A sensibilidade e especificidade foram calculadas em mais de 80% nos dois coortes de doentes.

A escala STRATIFY é constituída por cinco perguntas com opções dicotómicas (sim/não) de resposta (Tabela_2). No entanto, na última pergunta, a pontuação é obtida através da conjugação de duas respostas do índice de Barthel modificado em relação, respetivamente, à capacidade do doente em se transferir da cama para uma cadeira (0: Incapaz; 1: Necessita de ajuda significativa; 2: Necessita de ajuda mínima; 3: Independente) e ao nível de mobilidade do doente (0: Imóvel; 1: Independente com a ajuda de uma cadeira de rodas; 2: Usa apoios de marcha ou caminha com a ajuda de uma pessoa; 3: Independente).

A pontuação total da escala STRATIFY é obtida com base na soma das respostas referentes às cinco perguntas, podendo tomar valores entre zero e cinco. Uma pontuação igual a 0 corresponde a um risco considerado baixo, igual a 1 corresponde a um risco moderado e, por fim, superior ou igual a 2 corresponde a um risco elevado. Em resumo, podemos dizer que a STRATIFY é uma ferramenta de previsão de quedas, que foi desenvolvida para ser utilizada no hospital e em doentes adultos idosos, baseada em cinco itens, em que cada item tem uma pontuação de 1 (se presente) ou 0 (se ausente), com um ponto de corte igual ou superior a 2 no total da escala.

Tem sido muito utilizada como parte de um programa de prevenção de quedas, mas a sua utilidade não está muito clara em diversos cenários (Oliver et al., 2008). De facto, em 2008, cerca de 10 anos depois da sua publicação e de um número significativo de estudos com vários coortes de doentes, foi realizada uma meta-análise dos artigos que envolviam a escala STRATIFY. Nesta investigação, foram identificados 41 artigos, dos quais oito foram eleitos para inclusão em revisão sistemática e quatro para meta análise. Concluíram os autores (Oliver et al., 2008) que a escala STRATIFY tem sido aplicada em diversos estudos de validação e é comparável a outras escalas em tempo de aplicação, adesão e fiabilidade. Embora com valores elevados para a especificidade e valor preditivo negativo, a sensibilidade e o valor preditivo positivo foram geralmente baixos, de forma a fazer deste instrumento um indicador útil na identificação dos doentes de alto risco para prevenção de quedas a nível hospitalar (Tabela_3).

A meta-análise referida demonstra também que o tipo da população e o tipo de unidades em que é aplicada podem afetar o desempenho da escala STRATIFY.

A escala foi testada com modificações do peso atribuído aos diferentes itens, em dois hospitais em Hamilton, Ontário no Canadá, passando a pontuação total original da escala de 5 pontos para 30 pontos. Neste estudo foi obtido um coeficiente de correlação intraclasse de 0,78, uma sensibilidade de 91% e especificidade de 60%, para o ponto de corte 9, no entanto a alteração da pontuação da escala não foi validada em outros estudos (Papaioannou et al., 2004).

Escala de Quedas de Morse Foi desenvolvida em 1985 no Canadá, por Janice M. Morse, com base num estudo prospetivo, com o objetivo de identificar e predizer as pessoas com risco de quedas fisiológicas, em 100 doentes que caíram e em 100 doentes que não caíram, como grupo de controlo. O estudo foi realizado num hospital de doentes agudos com 1200 camas, com um centro geriátrico com 50 camas e um centro para veteranos com 140 camas, tendo sido excluídos todos os doentes das unidades pediátricas e com menos de 18 anos (Morse et al., 1987).

Trata-se de uma escala que foi concebida para ser aplicada através de entrevistas com os doentes e da consulta dos processos clínicos, com o objetivo de avaliar o risco de queda. Tem um tempo estimado de preenchimento de menos de três minutos.

Através da Tabela_4 pode verificar-se que a MFS (Morse et al., 1989) apresentou uma sensibilidade de 72,0%, uma especificidade de 83,0%, um valor preditivo positivo de 10,3% e um valor preditivo negativo de 99,2%. A fiabilidade da escala foi avaliada como excelente, através do coeficiente de correlação intraclasse (CCI = 0,75) com base na avaliação de seis doentes por 21 enfermeiros, sendo o seu valor de 0,96, indicando uma boa reprodutibilidade. Os coeficientes individuais para cada uma das perguntas da escala foram respetivamente de 1,0 para as perguntas um e quatro, de 0,99 para a pergunta dois, de 0,98 para a pergunta três e de 0,82 para a pergunta 5, não tendo sido avaliado o coeficiente para a pergunta 6.

A escala foi avaliada por Schwendimann, De Geest e Milisen (2006), em duas unidades de medicina interna de um hospital suiço, sendo o coeficiente de correlação intraclasse de 0,68. A sensibilidade variou entre 91,5% e 38,3%, a especificidade entre 81,7% e 10,6%, o valor preditivo positivo entre 12,5% e 22,5% e o valor preditivo negativo entre 90,2% e 95,7%.

A escala é composta por seis itens que refletem os fatores de risco de queda e que estão resumidos na Tabela_5. Estes seis itens foram identificados através do método estatístico de análise descriminante. A presença de fator de risco é assinalada como sim ou não para os itens 1, 2 e 4; para os outros três itens, a pontuação é baseada em dois ou três descritores. É atribuída uma pontuação de 0 a 30 pontos às respostas identificadas como sim ou não e aos descritores para cada item. A pontuação total da MFS varia entre 0 e 125 descriminando as pessoas em função do nível de risco de queda. Assim, considera-se que a pessoa não tem qualquer risco de queda se a pontuação total da MFS for inferior ou igual a 24, o que apenas exige intervenções básicas de enfermagem. Se a pontuação total estiver entre 25 e 50, considera-se que a pessoa tem um risco baixo de queda e são necessárias intervenções padrão de prevenção de quedas.

Por fim, considera-se que a pessoa tem um risco elevado, se obtiver uma pontuação total superior ou igual a 51 e, neste caso, há que iniciar intervenções de prevenção de quedas de alto risco (Morse, 2009).

Morse (2009) alerta que a escala deve ser calibrada para cada realidade hospitalar ou unidade para que as estratégias de prevenção sejam dirigidas para os doentes com maior risco. Ou seja, os pontos de corte podem ser diferentes dependendo da utilização da escala num serviço de internamento de doentes agudos, de cuidados continuados ou de cuidados paliativos, dentro da mesma organização a escala pode ter pontos de corte diferentes.

Os instrumentos de avaliação do risco podem ter um papel fundamental como primeiro passo na implementação de um programa efetivo e eficiente de prevenção de quedas (Perell et al., 2001). Embora sendo vitais para a eficiência de um programa, estes têm sido criticados pela sua capacidade de, com precisão, identificarem o doente que efetivamente cai (Oliver, 2008).

As escalas STRATIFY e MFS identificam os doentes que têm risco de queda em função das suas características intrínsecas ou clínicas (estado mental, alterações da mobilidade, história anterior de quedas, frequência da eliminação/dependência, doença aguda ou crónica).

Na Tabela_6 apresenta-se um resumo comparativo entre ambas as escalas estudadas relativamente ao número de perguntas que compõem cada escala, população estudada, assim como anos em que foram criadas e em que países, dimensões comuns que integram, natureza dos estudos utilizados na construção dos dois instrumentos e método estatístico, países para os quais foi feita a adaptação cultural e linguística.

Como se pode observar na Tabela_6, as escalas foram construídas em países diferentes, têm 12 anos de diferença sendo a MFS anterior à STRATIFY. A primeira foi construída por uma enfermeira e a segunda por um médico, revelando a preocupação, já existente na década dos anos 80 e 90, com as questões da segurança do doente associadas às quedas em contexto hospitalar.

A sua dimensão é comparável (5 a 6 itens), sendo que a primeira apresenta um formato dicotómico de respostas e a segunda combina este formato com itens de escolha múltipla. As características avaliadas dos doentes são similares nas duas escalas e os fatores de risco intrínsecos comuns são o estado mental, a mobilidade e a história anterior de quedas.

Ambas as escalas foram desenvolvidas em ambiente hospitalar, são de fácil utilização, consomem relativamente pouco tempo no seu preenchimento e foram construídas para serem utilizadas no doente adulto. A MFS é mais abrangente do que a STRATIFY, pois destina-se ao adulto em geral enquanto a segunda está mais adaptada ao doente com 65 ou mais anos.

O tipo de estudos utilizados na construção de ambas foram de natureza epidemiológica e a técnica estatística de previsão e explicação utilizada para selecionar as variáveis incluídas nas escalas, foi a análise descriminante para a construção da MFS e a regressão logística para a construção da STRATIFY.

Ambas as escalas foram submetidas a um processos de adaptação cultural e linguística, mas apenas a MFS se encontra validada e adaptada cultural e linguisticamente para a língua portuguesa, sendo a escala mais divulgada e utilizada a nível nacional (Ordem dos Enfermeiros, 2010; Soares & Almeida, 2008), tendo sido testada em diversos cenários para além daqueles em que foi desenvolvida e em diversas populações (Schwendimann et al., 2006), sendo o número de estudos efetuados e países onde se encontra feita a adaptação cultural e linguística superior quando comparada com a escala STRATIFY.

A escala STRATIFY sofreu modificações (Papaioannou et al., 2004) no peso atribuído aos seus itens, existindo assim uma variante da escala original, que não foi testada em outros estudos independentes, o que não aconteceu com a MFS.

Uma revisão sistemática com meta-análise, efetuada recentemente sobre os estudos que incidem na escala STRATIFY, conclui que a sua fiabilidade é limitada e que não deve ser utilizada isoladamente na avaliação de pessoas com elevado risco de queda, mas como parte de uma avaliação multifatorial. No entanto, numa pessoa com elevado risco de queda o critério de avaliação multifatorial deve ser sempre utilizado independentemente da escala que seja utilizada pela organização.

No que se refere à reprodutibilidade das escalas, apenas temos informação relativamente ao cálculo do coeficiente intraclasse da >MFS , o qual revelou ser excelente.

No seu estudo original da STRATIFY, a unidade de análise foi o número de episódios de queda que ocorreram durante o estudo. Cada queda foi encarada como um novo episódio e as pessoas que caíram mais de uma vez foram incluídas diversas vezes, não sendo este desenho do estudo o ideal pois pode estar sujeito a introdução de viés na seleção dos controlos apropriados. No caso da MFS foram selecionadas pessoas com queda e sem queda.

As recomendações para a escolha apropriada de uma escala são uma elevada sensibilidade e especificidade, uma boa concordância entre observadores, uma implementação em populações similares àquelas em que os estudos se basearam ou foram realizados, existência de procedimentos escritos que orientem no uso da escala, um tempo razoável de preenchimento e critérios e limiares estabelecidos para o início de intervenções (Perell et al., 2001).

Estes instrumentos são utilizados pelos enfermeiros na admissão do doente e periodicamente atualizados (por turno, por dia, ou semanalmente), dependendo da situação do doente e das políticas e procedimentos definidas por cada organização. Por isso, nos hospitais, o tempo de preenchimento de uma escala é um critério crítico. Para além disto, a gravidade da situação do doente, as prescrições terapêuticas que afetam a mobilidade e o estado mental e cognitivo, exigem uma avaliação fácil e rápida sem ónus para o doente.

Conclusão A avaliação do risco de queda ou a avaliação do doente em risco é um componente essencial de qualquer programa de prevenção de quedas. A sua finalidade é identificar quais os doentes em risco, com o objetivo de corrigir a situação e, finalmente, evitar a ocorrência de quedas.

Idealmente, a avaliação do risco de queda deve ser efetuada na admissão do doente e pelo menos de 3 em 3 dias durante o período de internamento, ou ainda quando é transferido para uma unidade diferente, quando ocorre uma mudança na sua condição, ou depois de uma queda.

Existem diversas ferramentas de avaliação disponíveis para a avaliação do risco de queda. Em ambiente de cuidados agudos, estas foram resumidos por Perell e colaboradores. Apesar de existirem diversas escalas, existe, concomitantemente, pouca informação sobre como escolher um instrumento apropriada à população em questão.

Recomenda-se que somente instrumentos em que foram testadas empiricamente a fiabilidade e a validade devam ser utilizados, os quais não substituem, mas complementam a avaliação do enfermeiro sobre o risco de queda.

Constata-se ainda que a MFS é a mais estudada a nível internacional e aplicada em diversos cenários e a nível nacional é a mais divulgada e utilizada, está especialmente concebida para o adulto em geral, podendo assim ser aplicada na larga maioria das organizações hospitalares portuguesas, necessitando no entanto de ser submetida a um processo de adaptação cultural e linguística e ainda validada para a nossa língua, processo que se espera que esteja concluído em breve.

Não existe, assim, necessidade de se desenvolverem escalas próprias, que podem mesmo ser contraproducentes para o objetivo geral de avaliação do risco, pois as escalas e as pontuações devem poder ser comparáveis entre as diversas organizações, de modo a garantir a validação de boas práticas.