Efeito das intervenções breves na redução do consumo de risco nos utentes em
tratamento com metadona
Introdução
Os comportamentos relacionados com o consumo de substâncias psicoativas
representam um importante fator de risco para os indivíduos e as sociedades em
todo o mundo. O consumo de álcool foi identificado como um dos principais
fatores de risco, acarretando diversas doenças e mortalidade prematura em todo
o mundo, com especial relevância na Região Europeia (World Health Organization,
2014).
O consumo de álcool nos indivíduos em programa de tratamento com metadona pode
constituir um grave problema para a estabilidade e adesão ao tratamento. Desde
a década de 90, estudos neste domínio indicam que um terço ou mais dos
indivíduos em tratamento com cloridrato de metadona consumiam álcool
regularmente (El-Bassel, Schilling,Turnbull, & Kuo-Hsien, 1993). Por outro
lado, os resultados dos estudos neste domínio indicam que o consumo
problemático de álcool está associado a vários comportamentos de risco,
designadamente partilha de agulhas e consumos de substâncias psicoativas (El-
Bassel et al., 1993). Outros estudos sugerem que o consumo de álcool diminui
após a entrada no programa de tratamento (Caputo et al., 2002).
Noutra perspetiva, observou-se entre utentes integrados em programa de metadona
uma elevada taxa de abuso de álcool em comparação com a população geral. Houve
também um aumento do consumo de álcool durante o tratamento com metadona, que
poderá estar relacionado com o efeito compensatório deste em associação à
metadona, em função do consumo anterior de heroína (Ottomanelli, 1998). Os
problemas ligados ao álcool nos indivíduos em programas de tratamento com
metadona, não têm tido a vigilância necessária por parte dos profissionais de
saúde (Moussas et al., 2015), sendo essencial a deteção precoce e a intervenção
adequada.
No que concerne aos problemas ligados ao álcool, as evidências científicas
aconselham o posicionamento dos profissionais no sentido da sensibilização ao
nível da população em geral com programas de prevenção universal, e ainda a
adoção de IB direcionadas para os cuidados de saúde primários com o objetivo de
detetar e intervir precocemente na redução do consumo de risco e nocivo de
álcool (Furtado & Marques, 2004; Barroso, Barbosa, & Mendes, 2006;
Segatto, Pinky, Laranjeira, Rezende, & Vilela, 2007).
Neste sentido, outros autores apontam que as IB são as que apresentam uma
melhor relação custo/benefício para o consumo de risco e consumo nocivo
(Furtado & Marques, 2004; Ribeiro, 2014). A eficácia destas intervenções,
em geral, está associada ao conjunto das boas práticas desenvolvidas por
profissionais de saúde com formação (Schaus, Sole, McCoy, Mullett, &
O'Brien, 2009; Seigers & Carey, 2010).
Em Portugal são escassos os estudos sobre as IB na redução dos consumos de
risco de álcool e desconhecem-se estudos de avaliação destas intervenções nesta
população. O presente estudo tem como objetivo avaliar o efeito das IB na
redução do consumo de risco álcool, nos utentes em tratamento com metadona.
Enquadramento
O consumo nocivo de álcool é uma ameaça à saúde pública mundial. O relatório da
OMS refere que este consumo é a causa de cerca de 60 doenças. Conduz ainda a
inúmeras consequências: sinistralidade laboral, perturbações na saúde materna,
infantil e familiar, patologia orgânica (manifestada pelas doenças crónicas
afetando os indivíduos após vários anos de consumo abusivo e pelos efeitos
relacionados com o consumo agudo) e assistência/tratamento associados (World
Health Organization, 2014).
O consumo de substâncias psicoativas representa um importante fator de risco
para os indivíduos e as sociedades em todo o mundo. O relatório sobre a saúde
no mundo, de 2002, indicou que 8,9% da quantidade total das doenças resultam do
consumo dessas substâncias, sendo que o álcool representou 4% e as drogas
ilícitas 0,8% da totalidade das doenças (Segato et al., 2007). Anualmente, o
consumo de álcool causa 1,8 milhões de mortes (3,2% do total) e a perda de 58,3
milhões (4% do total) de anos de vida ajustados, por incapacidade em todo o
mundo (World Health Organization, 2014).
Nos Inquéritos nacionais ao consumo de substâncias psicoativas na população em
geral, de 2007, observa-se um aumento da prevalência de consumos, para todos os
grupos etários. Entre 2001 e 2007 a prevalência do consumo de bebidas
alcoólicas aumentou 3,5%, de 75,6% para 79,1%. A proporção da população que
iniciou o consumo de bebidas alcoólicas entre os 15 e os 17 anos representava,
em 2001, cerca de 30%, tendo este valor aumentado para os 40% em 2007 (Balsa,
Vital, Urbano, & Pascueiro, 2008).
Relativamente ao reconhecimento do problema, em Portugal, os dados relativos a
2011, indicam um número de 45 863 utentes atendidos nos serviços especializados
da rede pública para tratamento de substâncias ilícitas e/ou álcool (Serviço de
Intervenção nos Comportamentos Aditivos e nas Dependências [SICAD], 2013).
Durante 2011 estiveram em programas de manutenção com agonistas opiáceos
(metadona e buprenorfina) cerca de 21 236 pessoas, 78% em tratamento com
metadona. (Instituto de Droga e da Toxicodependência [I.D.T.], 2012)
Os programas de tratamento com agonistas opiáceos, designadamente com metadona
são considerados eficazes, pois mantêm os utentes em tratamento, diminuindo o
consumo de heroína e os problemas associados, complicações ao nível da saúde e
criminalidade. No entanto, muitos destes utentes continuam a consumir diversas
substâncias, em particular o álcool, apesar das consequências adversas que
resultam da sua utilização. Uma das mais importantes preocupações com o consumo
de álcool concomitantemente ao tratamento com metadona prende-se com a
potenciação do efeito depressor da metadona no Sistema Nervoso Central, em
particular a depressão do centro respiratório com as consequentes implicações
clínicas (Patrício, 2009).
Alguns estudos de caracterização dos padrões de consumo de álcool nos utentes
em tratamento com metadona, como já foi referido, indicam um aumento do consumo
de álcool durante os programas de substituição com este fármaco, provavelmente
associado ao efeito de compensação do álcool com as doses de metadona
estabelecidas no tratamento (Caputo et al., 2002).
Em Portugal, num estudo de avaliação dos padrões de consumo de utentes em
programas de tratamento com agonistas, os autores verificaram na amostra em
estudo (n=39) 23,1% dos utentes apresentavam níveis de risco para o consumo de
álcool (avaliados com o AUDIT) e 28,2% pontuavam como dependentes de álcool
(Henriques & Paixão, 2009).
A realização deste trabalho insere-se numa Equipa de Tratamento (ET) de um
Centro de Respostas Integradas, numa unidade de intervenção local que tem como
função abordar e atuar no consumo nocivo, já referenciado, bem como intervir na
dependência moderada e nas situações de policonsumos. Estas unidades locais
foram reestruturadas no final de 2011, com a determinação da extinção por
fusão, do Instituto da Droga e da Toxicodepndência, IP (IDT), com a integração
das suas atribuições no Serviço de Intervenção nos Comportamentos Aditivos e
Dependências e nas Administrações Regionais de Saúde, IP. Faz ainda parte desta
reestruturação a Rede de Referenciação. Esta preconiza diferentes níveis de
intervenção, dos quais destacamos as ações de rastreio e deteção precoce de
consumo de risco, consumo nocivo, e dependência, e a implementação das IB.
As IB são procedimentos simples, baseados em pressupostos cognitivo-
comportamentais, voltados para educação e motivação do utente para mudança de
comportamentos, que têm um custo reduzido e mostraram ser eficazes na redução
dos consumos e diminuição dos problemas relacionados com o álcool (Babor &
Higgins-Biddle, 2001; Barroso, Rosa, Jorge, & Gonçalves, 2012). O
enfermeiro encontra-se numa posição privilegiada, nos diversos contextos do seu
exercício para a avaliação e a implementação das IB.
Questões de Investigação
Os indivíduos submetidos às IB apresentam uma redução nos níveis de risco de
consumo de álcool
Metodologia
Trata-se de estudo de natureza pré-experimental, com pré e pós teste, com grupo
único. Participaram, neste estudo, utentes de uma ET, dependentes de
substâncias psicoativas ilícitas, em tratamento com metadona. A amostra, no
momento inicial, foi constituída por 25 utentes integrados em programa de
tratamento com metadona, de ambos os sexos (19 do género masculino e seis do
género feminino).
Quanto aos resultados relativos à avaliação do efeito das IB, considerando a
variável níveis de risco do consumo de álcool, valores traduzidos pelo AUDIT e
pelas características da intervenção, salienta-se que, na avaliação final, só
foi possível avaliar, 24 dos inquiridos, sendo este o número da amostra a
considerar.
Trata-se de uma amostra não probabilística, obtida de forma consecutiva, todos
os utentes da equipa de tratamento, que naquele período (durante o mês de
novembro) aceitaram e deram o seu consentimento para participar no estudo,
tendo em conta os seguintes critérios de inclusão: dependentes de substâncias
psicoativas ilícitas, em tratamento com metadona, sem diagnóstico de
dependência de álcool, letrados, com idades iguais ou superiores a 18 anos.
A avaliação pré-teste, rastreio e respectivas IB, decorreram em novembro de
2011, o pós-teste (5 meses após) decorreu em abril de 2012, avaliando os níveis
de risco do consumo de álcool.
O instrumento utilizado foi um questionário dividido em duas partes, sendo na
primeira parte referente às questões sócio demográficas, consumos de
substâncias psicoativas, consumos de bebidas alcoólicas assim como de
tratamentos efetuados pelos utentes. A segunda parte incluiu o Alcohol Use
Disorders Identification Test (AUDIT), um questionário de rastreio com
reconhecimento mundial, desenvolvido pela OMS com objetivo de identificar, em
serviços de diferentes níveis e contextos, pessoas que têm consumo de risco e
consumo nocivo de álcool.
O AUDIT mede o consumo, os sintomas de dependência e as consequências pessoais
e sociais do beber. O questionário, com dez questões aborda o padrão de consumo
e as suas consequências nos últimos 12 meses; as três primeiras avaliam a
quantidade, frequência e embriaguez; as três seguintes, sintomas de
dependência; e as quatro últimas, o risco de consequências danosas ao
consumidor. O AUDIT enfatiza a identificação do beber nocivo e consequências
adversas e foca, sobretudo, os sintomas que aconteceram nos últimos 12 meses
(Babor & Higgins-Biddle, 2001), é recomendada a sua utilização pelo Plano
Nacional Comportamentos Aditivos e Dependências (SICAD, 2013).
Os score das respostas do AUDIT variam de 0 a 4, e as pontuações mais altas são
indicativas de problemas. O AUDIT permite avaliar três niveis distintos de
risco: nivel I (0-7) baixo risco; nivel II (8-15) risco; nivel III (16-19)
risco nocivo; nivel IV (>20) provável dependência. A obtenção de 7 ou menos
pontos permite classificar uma pessoa como tendo baixa probabilidade de consumo
excessivo de álcool; a obtenção de pontuação de 8 a 15 (nivel II) corresponde
às pessoas com consumos de risco. O consumo de álcool em níveis de risco
define-se como o nível ou padrão de consumo que acarreta consequências
prejudiciais para a saúde, se o consumo persistir, podendo não ser visível. A
obtenção da pontuação entre 16 e 19 (nivel III), corresponde ao consumo nocivo
de álcool que é defenido como o padrão de consumo que traduz consequências para
a saúde, tanto ao nível físico (por exemplo, cirrose hepática) como mental (por
exemplo, depressão), como sociofamiliar (por exemplo, acidentes laborais ou
violência) (Babor & Higgins-Biddle, 2001).
Às pessoas com consumo nocivo deve ser colhida a história clínica completa
(incluindo eventos traumáticos) bem como a pesquisa de sinais físicos
relacionados com o consumo. Deve ainda ser oferecida uma IB e acompanhamento.
Na presença de sintomas e/ou sinais de problemas relacionados com o álcool
deverão ser realizados exames complementares de diagnóstico dirigidos. Deve
ainda ser avaliada a presença de dependência alcoólica (Babor & Higgins-
Biddle, 2001).
As variáveis do estudo são: sócio demográficas (sexo, idade, profissão,
naturalidade, residência, escolaridade e com quem habita), a variável
independente (as IB - Educacional, Aconselhamento Simples e Aconselhamento
Breve) e, variável dependente (os níveis de risco do consumo de álcool).
As IB foram desenvolvidas pela enfermeira com formação para o efeito (Treino e
aquisição de competências para aplicação do protocolo). De acordo com os níveis
de risco foram implementadas as IB, em função do protocolo adaptado de Babor e
Higgins-Biddle (2001). Aos utentes com baixo risco (nível I; score 0-7) foi
oferecida uma intervenção educacional; aos utentes com risco (nível II; score
8-15), foi oferecido aconselhamento simples, aos utentes com consumo nocivo
(nível III; score 16-19) foi oferecido aconselhamento simples e aconselhamento
breve; os utentes com níveis de risco IV (20-40) seriam referenciados para
diagnóstico.
Para cada nível de risco foram elaborados guiões para as IB, tendo em
consideração determinados padrões tais como: a linguagem e a respetiva
abordagem.
As IB foram desenvolvidas com base em guiões estruturados adaptados de Babor e
Higgins-Biddle (2001) no âmbito do projeto Saúde sem Reservas inscrito na
Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem.
Salienta-se ainda que, durante esta investigação foram realizadas 25 IB: 16
Intervenções Educacionais, 6 Intervenções de Aconselhamento Simples e 2
Aconselhamentos Breves.
Para a análise dos dados adquiridos recorreu-se ao uso do software aplicativo
Statistical Package for the Social Sciences (S.P.S.S), versão 17. O tratamento
e a análise de dados requereram o teste Shapiro-Wilk, para verificar a
normalidade das distribuições. Considerando os resultados dos testes de
normalidade Shapiro-Wilk (para uma amostra inferior a 50), todas as variáveis
dependentes põem em causa os pressupostos da normalidade. Decorrente do tipo de
variável em estudo (níveis de risco para o consumo de álcool) e do tipo de
amostra (amostra emparelhada), optou-se pelo teste não paramétrico Wilcoxon,
para avaliação do efeito das IB na amostra.
Todos os participantes do estudo foram previamente informados, de forma
esclarecedora, bem como foram prontamente esclarecidos acerca de qualquer
questão que considerassem pertinente para uma melhor compreensão do estudo.
Esses aspetos foram assegurados pelo termo de consentimento livre e
esclarecido. O estudo foi autorizado pela Delegação Regional do Centro, do
IDT., IP.
Resultados
A amostra, no momento inicial, foi constituída por 25 utentes integrados em
programa de tratamento com metadona, de ambos os sexos (76,0% do género
masculino e 24,0% do género feminino), com uma média de idades de 37,2 anos (DP
= 6,7). Procedeu-se à caracterização das variáveis sociodemográficas, dos
consumos de substâncias psicoativas, dos consumos de bebidas alcoólicas assim
como, de tratamentos efetuados pelos inquiridos. Cerca de 64,0% dos indivíduos
da amostra encontravam-se desempregados e 84,0 % dos inquiridos viviam com a
família, conforme (Tabela_1).
Considerando a evolução dos 24 utentes da amostra em estudo (antes e após as
IB), conforme se pode observar na (Tabela_2), na avaliação inicial 68,0% dos
utentes encontravam-se no nível I e na avaliação final observa-se um aumento
para 79,2% neste nível de baixo risco; no nível de risco (II), na avaliação
inicial havia 24,0% dos utentes, contudo após as IB verifica-se uma diminuição
de utentes neste nível de risco (20,8%); relativamente ao nível de risco
considerado nocivo na avaliação inicial havia 2 sujeitos e na avaliação final
não se encontra nenhum utente da amostra em estudo com consumo nocivo.
Nos resultados apresentados na (Tabela_3), inerentes à evolução do nível de
risco, como se pode verificar, 5 utentes reduziram o risco de consumo de
álcool; não há nenhum utente da amostra em estudo que aumente o nível de risco,
e 19 utentes da amostra em estudo mantiveram o nível de risco (entre o nível de
baixo risco e o nível de risco) o que indicou um efeito positivo em relação aos
níveis de risco, estatisticamente significativo (z= -2,236; p= 0,031).
Discussão
Após análise dos resultados apresentados, em relação ao perfil, o presente
estudo mostrou que a população atendida era de adulto jovem com uma média de
idade de 37,2 anos, sendo maioria homens, desempregados vivendo com a família,
e com baixo nível de instrução escolar. Tais resultados são consistentes com os
dados recolhidos dos relatórios nacionais, conforme aponta o estudo do IDT., IP
(2012). Durante o ano de 2011, os utentes que recorreram às unidades de
ambulatório foram na maioria do género masculino (82,8%), com uma média de
idades de 39 anos, de nacionalidade portuguesa e solteiros (58,3%), vivendo com
a família (48,4%) e de um modo geral continuam a ser populações com um baixo
nível de instrução escolar (61,4% inferior ao 3.ºciclo).
Quando comparados os níveis de risco I, II e III antes e após as IB, o presente
estudo mostrou resultados importantes em relação às intervenções com estes
indivíduos, mostrando a mudança de comportamento com migrações desses sujeitos
para níveis de risco de consumo mais baixos, conforme podemos verificar nos
resultados apresentados, ou seja, 5 indivíduos diminuíram o nível de risco e 19
mantiveram-se na mesma zona de risco, estas diferenças de evolução foram
estatisticamente significativas, indicando um efeito positivo das IB na redução
do consumo nocivo de álcool. Estes resultados sugerem que as IB contribuem para
a diminuição e ou estabilização dos níveis de risco, do consumo de álcool e vêm
fortalecer o que outros estudos e autores apontam nesse sentido.
Desta forma, estudos como Schaus, Sole, McCoy, Mullett, e O'Brien, (2009),
Seigers e Carey, (2010) sugerem que as IB têm um efeito significativo na
diminuição dos consumos de álcool, bem como nos danos relacionados e ainda
relatam que estas intervenções têm sido uma referência quer para o
encaminhamento para tratamento de consumidores nocivos quer para a redução do
consumo de álcool (Schaus et al., 2009).
Estas intervenções têm como principal objetivo detetar o problema e motivar as
pessoas a modificar comportamentos. Permitem, ainda, identificar indivíduos em
risco no consumo de álcool, indivíduos que já tenham problemas ou até mesmo
casos de dependência (Furtado & Marques, 2004). Além disto, disponibilizam
ao profissional de saúde informações que permitem desenvolver um plano de
intervenção específico para a pessoa, que pode ser utilizado para motivar a
alteração do seu comportamento, desencadeando a decisão e o compromisso para a
mudança (Segato et al., 2007)
A eficácia das IB está associada ao conjunto das boas práticas levadas a cabo
por profissionais de saúde, com formação e treino neste domínio. Após a deteção
dos consumos, as IB correspondem, em termos de evidência, ao tipo de abordagem
mais eficaz no contexto de consumo de risco e nocivo, ao nível dos Cuidados de
Saúde Primários (Ribeiro, 2014).
Este tipo de intervenções compreende algumas vantagens tais como: são
facilmente inseridas nas consultas de enfermagem, não demoram muito tempo a
executar, recorrem a material didático e são constituídas por uma curta
sequência de etapas (Furtado & Marques, 2004; Schaus et al., 2009; Seigers
& Carey, 2010). Estas etapas incluíram a identificação e a dimensão dos
problemas ou dos riscos, o aconselhamento e a orientação e, em algumas
situações, monitorização periódica do sucesso no alcance dos objetivos
assumidos voluntariamente pela pessoa.
O consumo de álcool, nestes utentes, constitui uma preocupação para os
profissionais de saúde, que promovem comportamentos saudáveis, durante os
programas de tratamento com metadona. O uso de metadona e de álcool, entre os
indivíduos em programa de tratamento, pode ter implicações graves. As
preocupações com este duplo consumo prendem-se com a potenciação do efeito
depressor do sistema nervoso central, com os efeitos decorrentes da indução
enzimática hepática e pode ser um grave problema para a estabilidade e adesão
ao tratamento (Patrício, 2009).
Para que a dependência de álcool não passe a ser entendida como apenas mais um
dos problemas associados à amostra deste estudo, é fundamental que sejam
elaborados novos estudos, enfatizando: a prevenção, os Cuidados de Saúde
Primários, a deteção e as intervenções precoces. No mesmo sentido, destacam-se
os benefícios da utilização das IB para a redução de consumo de álcool, na
população integrada em programas de tratamento com metadona (Gossop, Marsden,
& Stewart, 2002).
Salientam-se as limitações deste estudo, relacionadas com as barreiras do
investigador, pois este tinha que adequar a sua intervenção, enquanto
responsável pelo estudo e pelas próprias intervenções assim como, a enfermeira
na unidade, onde o estudo decorria. A conjugação das duas funções não foi
tarefa fácil pois existiam questões éticas que se destacavam assim como, a
disponibilidade do profissional/investigador poderia ser posta em causa.
Todavia, a construção do protocolo de intervenção e toda a preparação prévia
para a aplicação das IB foram uma ajuda imprescindível para atingir os
objetivos propostos.
O facto do estudo em causa ser de natureza pré-experimental, com desenho antes-
após, com grupo único, não havendo grupo de controlo, permite a existência de
várias ameaças à validade interna, uma vez que não foram controladas outras
variáveis às quais os utentes da amostra em estudo estiveram expostos que
fossem favoráveis à melhoria dos níveis de risco de consumo de álcool e não
tendo grupo de controlo (não sujeito às IB) que permitisse assegurar que a
evolução positiva se devesse ao efeito das IB e não a outros fatores.
O método de amostragem escolhido – amostragem não probabilista, a amostra
integrou os utentes que se encontravam no momento e no período de recolha de
dados e da respetiva intervenção. Contudo, apenas 24 inquiridos fizeram parte
da amostra, o que pode provocar o enviesamento e dificultar a
representatividade da população alvo.
Por fim, no que diz respeito à avaliação final, apesar das IB terem sido
realizadas conforme o protocolo, e com um folow up de cinco meses, seria
necessário avaliações posteriores, a fim de se verificar a continuidade e a
manutenção dos efeitos das IB.
Conclusão
Deste estudo evidencia-se que os utentes da amostra em estudo apresentam níveis
de risco elevado de álcool, e que as IB desenvolvidas pelo enfermeiro com
formação e treino reduzem os níveis de risco de consumo de álcool nos utentes
em tratamento com metadona. Estas mudanças de comportamentos, face ao consumo
de álcool e melhoria do estado geral de saúde, poderão contribuir para melhorar
a adesão dos utentes ao regime de tratamento com metadona.
A formação de profissionais de saúde, em particular os enfermeiros para a
deteção precoce dos consumos de risco de álcool, implementação das IB na
redução de consumo excessivo de álcool, monitorização e referenciação, deve ser
uma prioridade na formação base e especializada.
Apesar das limitações já apresentadas, este estudo representa um importante
contributo para o reconhecimento das IB na redução dos níveis de risco de
consumo de álcool em utentes em programas de tratamento com metadona.
