Assistência de enfermagem em serviço pré-hospitalar e remoção aeromédica
Assistência de enfermagem em serviço pré-hospitalar e remoção aeromédica
Nursing care in pre-hospital attendiment service and airmedical removal
Asistencia de enfermería en servicio pré-hospitalario y remoción aeromedica
Patrícia Kuerten RochaI;Marta Lenise do PradoII; Vera RadünzIII; Antônio de
Miranda WosnyIV
IEnfermeira, Especialista em Enfermagem em Emergência e Aluna da Especialização
Modalidade Residência em Enfermagem UTI Pediátrica na UNIFESP
IIEnfermeira, Doutora em Enfermagem, Docente do Departamento de Enfermagem e do
Programa de Pós-graduação em Enfermagem da UFSC, Orientadora do trabalho
IIIEnfermeira, Doutora em Enfermagem, Docente do Departamento de Enfermagem e
do Programa de Pós-graduação em Enfermagem da UFSC, Co-orientadora do trabalho
IVEnfermeiro, Doutor em Enfermagem, Docente do Departamento de Enfermagem da
UFSC. E-mail do autor:
1 Introdução
O atendimento de emergência surgiu da necessidade da retirada e assistência de
combatentes feridos em campos de batalha. Concebido pelas guerras, foi também a
partir destas que desenvolveu-se, inicialmente, com o emprego de transportes de
tração animal, chegando, na atualidade, ao emprego de sofisticados aparelhos e
veículos de locomoção aéreo ou terrestre. Atualmente, este tipo de assistência
apresenta maior importância no atendimento à população civil, carente de
cuidados médicos imediatos, no transcorrer do seu cotidiano.
A emergência pré-hospitalar objetiva atender o cliente de forma sistematizada e
prática, implicando, assim, necessidade de uma equipe multidisciplinar que
promova um rápido atendimento e transporte do paciente a um centro de
atendimento adequado à saúde.
Reconhecendo as lacunas na formação e a importância do tema, esse estudo teve
como objetivo, entre outros, de prestar assistência de enfermagem à clientela
em serviço de emergência pré-hospitalar (transporte e resgate terrestre) e
remoção aérea, buscando conhecer aspectos relacionados com a organização dos
recursos humanos e materiais de um serviço desta natureza.
Em virtude da grande prevalência de intercorrências que necessitam de um
atendimento emergencial e ao grande impacto sócio-econômico destas situações
que atingem, principalmente, a população economicamente ativa, torna-se
imprescindível a busca constante de avanços nesta área, minimizando, assim, as
conseqüências destas circunstâncias.
2 Emergência pré-hospitalar, remoção aérea e a assistência de Enfermagem
Ferreira conceitua emergência como uma situação crítica, acontecimento perigoso
ou fortuito, incidente.
Em uma emergência, a Enfermagem deve estabelecer prioridades de assistência de
acordo com a avaliação preliminar, garantindo assim a identificação e o
tratamento das situações que ameaçam a vida do paciente. De forma que
consideramos relevante que a enfermeira de emergência tenha presente, nesta
situação, arte, habilidade, conhecimento, emoção, sentido; vivencie e
compartilhe informações para um processo rápido, preciso, hábil e eficiente ao
prestar assistência de Enfermagem. Além de prestar uma assistência globalizada
ao ser humano e família(2).
O tempo que transcorre da hora do trauma até os primeiros procedimentos tem
sido considerado um fator crítico. Cunningham(3) descreve que a primeira hora,
imediatamente após o trauma, é um período em que a ressuscitação e a
estabilização são consideradas mais benéficas para o paciente, a chamadagolden
hour. Também encontraram que a morte por trauma tem uma distribuição trimodal:
- logo após o acidente: por laceração do cérebro, do tronco cerebral, da aorta,
entre outros;
- primeiras horas após o acidente - a "golden hour": por hematoma subdural e
epidural, hemopneumotórax, laceração do fígado, entre outros;
- dias a semanas após o acidente: por sepse e insuficiência de múltiplos
órgãos.
De certa forma, foram as guerras que impulsionaram e aprimoraram os serviços de
atendimento pré-hospitalar e resgate, em decorrência da necessidade de
atendimento rápido e eficaz que garantisse a sobrevivência dos combatentes.
O Dr. Baron Dominique Jean Larrey foi o primeiro a reconhecer a necessidade de
uma rápida avaliação de um paciente traumatizado. Durante a Revolução Francesa,
veículos eram usados para atender os combatentes feridos e facilitar a
avaliação cirúrgica e os cuidados(4). Em 1870, durante a guerra Franco-
Prussiana foram relatados os primeiros casos de remoção aeromédica, 160 feridos
foram resgatados por balões de ar quente(5). Já em 1908 os irmãos Wilbor e
Orville Wright iniciaram seus primeiros vôos com o Zepelin VII, transportando
pessoas acidentadas(6).
Durante a Primeira Guerra Mundial (1914 a 1918) as forças sérvias, francesas e
americanas utilizaram aviões para remover feridos(7). Em 1918, a Força Aérea
Médica Real Britânica formulou e organizou um sistema de transporte para
traumatizados. Iniciaram o uso do helicóptero para transporte de soldados
feridos durante a Campanha da Somália em 1920. No mesmo ano, na França, foram
usados helicópteros especificamente como ambulância,. A Austrália em 1933
contou com seu primeiro serviço aeromédico o Royal Flying Doctor Service(6).
Durante a Segunda Guerra Mundial, as Forças Aliadas transportaram cerca de um
milhão de pacientes usando serviços de evacuação através de aviões aeromédicos
(4).
O uso de helicóptero como um transporte de salvamento foi intensificado a
partir de 1940. Em 1944, a direção dos Generais Cirurgiões exigiu que os
soldados feridos fossem transportados por helicóptero, promovendo o
desenvolvimento deste método de transporte(4). Principalmente de 1939 a 1945,
ou seja, durante a II Guerra Mundial houve um grande avanço para a Enfermagem
norte-americana, pois os feridos eram removidos em aviões de carga, com três
leitos cada, assistidos por
flight nurses
1. O enfermeiro estava ligado ao Exército e à Marinha, os quais já possuíam
cerca de 69.000 destes profissionais. Estes desenvolviam suas atividades como
membros das Forças Armadas, no fronte, em hospitais de campanha e nas bases
ferroviárias e terrestres(6).
Durante a Guerra da Coréia (1950) e a do Vietnã (1962-1973), aviões e
helicópteros eram usados para evacuação aeromédica do campo de batalha(4). Foi
observada uma redução da mortalidade, apesar dos potentes armamentos
empregados, sendo isto atribuído a um tratamento definitivo do ferido, efetuado
em menor tempo, além do que o helicóptero Bell 205, devido ao seu grande espaço
interno, permitiu o tratamento das vítimas em trânsito com técnicas de suporte
de vida(7).
Durante a Guerra da Coréia, pode-se observar o reconhecimento dos militares às
flight nurses, pois a presença do enfermeiro, na região de conflito, era
obrigatória; aproximadamente 10000 feridos foram removidos por tais
profissionais, através dos helicópteros da marinha. Na Guerra do Vietnã, 5000
enfermeiros serviram, colaborando na remoção de aproximadamente um milhão de
pessoas (militares e civis)(6).
O primeiro hospital-base de serviços com helicópteros foi estabelecido no St.
Anthony Hospital, em Denver, Colorado, 1972. Em 1984, o Hospital de Aviação
(agora Jornal de Transporte Aeromédico) começou transportando, por avião e
helicópteros, pacientes de hospitais filiados(4). Atualmente, nos Estados
Unidos da América (EUA), existem aproximadamente 250 programas de transporte
aeromédico(7).
3 O atendimento pré-hospitalar e aéreo no Brasil
No Brasil, os primeiros registros acerca do serviço de atendimento pré-
hospitalar data de 1893, quando o Senado da República aprovou uma Lei que
pretendia estabelecer o socorro médico de urgência na via pública, no Rio de
Janeiro, no momento capital do país(8).
Um dos programas pioneiros de socorro extra-hospitalar aeromédico foi iniciado
em 1988, pelo Corpo de Bombeiros Militar do Estado do Rio de Janeiro, em
associação com a Coordenadoria Geral de Operações Aéreas do Estado (CGOA).
Sendo que este programa já efetuou 1.300 atendimentos de sua inauguração a
julho de 1999(7).
O serviço aeromédico no Brasil, especialmente em São Paulo, está ligado à Força
Aérea Brasileira (FAB) e à Polícia Militar Estadual, porém esse serviço,
destina-se ao resgate e salvamento, eventualmente realiza remoções secundárias,
ou seja, inter-hospitalares(6). Estima-se que desde o advento do transporte
aeromédico 73.000 a 1.000.000 de pessoas tenham sido salvas(9).
O serviço pré-hospitalar, desenvolvido no Brasil, atua baseado em duas
correntes metodológicas: o sistema europeu e o sistema americano O SAMU tem
origem francesa e foi criado por anestesistas intensivistas e emergenciais
devido à necessidade da assistência pré-hospitalar, pois os pacientes chegavam
ao hospital muitas vezes com piora do caso ou mesmo mortos, por não receberem
atendimento precoce e adequado. Este sistema tem como referencial o médico,
tanto na Regulação do Sistema, como no atendimento e monitoramento do paciente,
até a recepção hospitalar. É um serviço ligado ao Sistema de Saúde,
hierarquizado e regionalizado, possuindo comunicação direta com os Centros
Hospitalares. Já o sistema norte americano trabalha com paramédicos (com um
período de formação de três anos após o segundo grau). Os paramédicos começaram
a desenvolver suas atividades nos EUA, devido a Guerra do Vietnã, pois havia
necessidade de atendimento médico e como não era possível contar com a presença
médica, em todas as frentes de combate, alguns soldados foram treinados para
realizarem a assistência necessária No Brasil, a implantação de serviços pré-
hospitalares, municipais e estaduais, vem escolhendo o modelo metodológico de
acordo com suas realidades, demandas, perfis, morbi-mortalidade, recursos
técnicos, tecnológicos e financeiros(8,9).
4 Atendimento pré-hospitalar e remoção aérea - reconhecendo uma realidade
Para o desenvolvimento das atividades assistenciais durante a realização do
Trabalho de Conclusão de Curso da Universidade Federal de Santa Catarina, no
segundo semestre de 2000, fez-se a escolha por um serviço de atendimento pré-
hospitalar e remoção aérea, que oferecia as condições necessárias para a
realização das atividades previstas, tendo aceitado a realização do trabalho
proposto, sendo neste artigo denominado de Empresa.
No Brasil, as normas para o atendimento, em nível pré-hospitalar, tem sido
estabelecidas pelo Ministério de Estado da Saúde, através de Portarias
regulamentadoras dessa atividade. O Ministério da Saúde considera como nível
pré-hospitalar, na área de urgência-emergência, aquele atendimento que procura
chegar à vítima nos primeiros minutos após ter ocorrido o agravo à sua saúde,
agravo este que possa levar à deficiência física ou mesmo à morte, sendo
necessário, portanto, prestar-lhe atendimento adequado e transporte a um
hospital devidamente hierarquizado e integrado ao Sistema Único de Saúde. A
preocupação com o atendimento pré-hospitalar no Brasil começa, portanto, a
envolver os profissionais de saúde e os setores governamentais e requer, por
ser uma área nova de atuação, a implementação de estudos acerca da adequação
dos serviços, sua eficácia e eficiência.
5 Reconhecendo a estrutura organizacional
Chiavenato(10) descreve que, administração é o processo de planejar, organizar,
dirigir e controlar os esforços dos membros da organização e de utilizar todos
os recursos disponíveis para alcançar objetivos organizacionais previamente
estabelecidos. Estes recursos incluem o capital, o trabalho, informação e
tecnologia.
No planejamento de serviços de saúde, o administrador estabelece suas metas,
para possíveis conquistas, necessitando, assim, de dados concretos, para o que
a epidemiologia desempenha papel fundamental. Conhecer o perfil do serviço
aprofunda a compreensão e amplia a visão do responsável.
O reconhecimento das características da clientela da Empresa foi realizado
através do levantamento do perfil do cliente, sendo o mesmo, feito para os três
convênios com que a Empresa trabalha, porém só exposto neste artigo o de maior
número de clientes (denominado fantasiosamente de UNI). Este levantamento se
baseou em uma compilação de dados das fichas de atendimento de dezembro de 1999
a março de 2000, buscando-se o provável diagnóstico de saúde, sexo, idade do
cliente e o número de atendimentos realizados. O diagnóstico contido nas fichas
de atendimento foram classificados de acordo com a Classificação Internacional
de Doenças - CID-10.
Constatou-se um total de 6.560 atendimentos da UNI, sendo 3723 (56.7%) mulheres
e 2827 (43.3%) homens, destes atendimentos 1004 (15.3%) eram emergências/
urgências, a maior incidência foram as doenças do aparelho digestivo 164
(16.3%), seguido das lesões, envenenamento e outras conseqüências de causas
externas, como traumatismos acidentais 161 (16%) e as doenças do aparelho
respiratório 96 (10%).
A partir do levantamento da faixa etária dos clientes atendidos, pode-se
constatar que a maioria encontra-se entre 60 e 80 anos com um total de 300
(29.9%), seguido de crianças menores de 15 anos 130 (13.0%). Observamos assim,
a necessidade de incrementar a assistência, através da capacitação específica
dos profissionais para o atendimento e transporte dessa clientela, reconhecendo
suas características, especialmente no tocante as patologias com maior
incidência nessas faixas etárias.
Através deste levantamento, observou-se, com maior clareza, a necessidade de
qualificação tanto em recursos materiais como humanos, para atender esta
demanda com maior eficiência e eficácia.
6 Recursos Humanos
Os Serviços de Atendimento Pré-hospitalar e remoção aérea requer uma equipe
multiprofissional, geralmente, composta por profissionais da saúde como médico,
enfermeira, auxiliar de enfermagem e outros profissionais, como motorista e
piloto, para atuação nas unidades móveis, bem como outros profissionais para
atuação na base. Cada membro da equipe multiprofissional possui uma função,
devendo trabalhar em conjunto, visando um só objetivo, ou seja, o atendimento
sistematizado, dinâmico e com qualidade ao cliente e sua família. A composição
desta equipe, entretanto, varia de situação para situação, dependendo da
capacidade e tipo de serviço disponibilizado. Todavia, independente disso, a
chave para o sucesso do serviço de atendimento pré-hospitalar e remoção aérea é
a seleção e o treinamento da equipe de saúde (11).
O serviço de atendimento pré-hospitalar pode ser constituído por uma ou mais
unidades de atendimento, dependendo da população a ser atendida. Por unidade,
entende-se uma ambulância dotada de equipamentos, materiais e medicamentos,
guarnecida por uma equipe de, pelo menos, dois profissionais, treinados para
oferecer suporte básico de vida sob supervisão e condições de funcionamento
pré-hospitalar.
A Empresa era particular, fundada em 1995, com sede na região sul do Brasil,
com um total de 350.000 clientes cadastrados, possuindo 2 bases terrestres e 1
aérea, tendo um total de 18 ambulâncias simples, 5 ambulâncias UTI's e 1
aeronave (Citation 1). Seu quadro de pessoal consta de 1 enfermeira
(Supervisora Geral), 10 equipes diárias de auxiliar ou técnico e motorista
(sendo que todos os motoristas estavam fazendo curso de socorrista) para as
ambulâncias simples e 5 destas equipes no período noturno, além de 3 a 4
equipes diárias e noturnas de médicos e técnicos (quando possível a enfermeira)
para as ambulâncias UTI, e o médico regulador.
7 Recursos Materiais
A administração dos recursos materiais e equipamentos tem como objetivo,
garantir as propostas da empresa e um atendimento adequado de qualidade e livre
de riscos. As atividades dos administradores em relação aos materiais e
equipamentos de uma empresa são a previsão, a aquisição, transporte,
recebimento, armazenamento, conservação, distribuição e controle.
A Empresa em questão, não mantém estoque de materiais e medicamentos em grande
quantidade, já que sua demanda assim não o requer. Entretanto, percebeu-se que
o controle dos mesmos precisava ser reorganizado. Para tanto adotou-se o
recurso do
check list
2, a partir dos já existentes, da elaboração dos kits(kitsutura/pequena
cirurgia e kitsondagem vesical) e da revisão da maleta de PCR. Para as
ambulâncias simples estabeleceu-se check lists uniformes; já para as UTIs estes
divergiram em alguns pontos, devido aos equipamentos diferentes que estas
requerem, assim como o check list da aeronave.
8 Esterilização e desinfecção de materiais e equipamentos
As condutas para esterilização e desinfecção de artigos e superfícies em
serviços de saúde são normatizadas pela Portaria n. 930/1992, que trata do
controle de infecção hospitalar, definindo métodos e produtos químicos para
limpeza, desinfecção e esterilização(12). A esterilização é o processo de
destruição de todas as formas de vida microbianas (bactérias nas formas
vegetativas esporuladas, fungos e vírus) mediante a aplicação de agentes
físicos e químicos.
A limpeza deve ser realizada com água e sabão ou detergente, em superfícies
fixas, promovendo a remoção da sujeira e do mau odor e reduzindo a população
microbiana. Segundo o Ministério da Saúde(12), a limpeza de artigos poderá ser
feita por qualquer das seguintes alternativas: fricção mecânica, utilizando
água e sabão, auxiliada por esponja, pano, ou máquina de limpeza com jatos de
água quente e detergente, ou ainda, máquinas de ultra-som com detergente/
desencrostantes.
Já a descontaminação de artigos poderá ser feita por qualquer uma das seguintes
alternativas(12): fricção auxiliada por esponja, pano, escova, embebidos com
produtos para esta finalidade, ou imersão completa do artigo em solução
desinfetante acompanhada ou não de fricção com escova/esponja, ou pressão de
jatos d'água com temperatura entre 60 e 90 graus centígrados, durante 15
minutos (máquinas lavadoras sanitizadoras, esterilizadoras de alta pressão,
termodesinfetadoras e similares), ou imersão do artigo na água em ebulição por
30 minutos, ou autoclavagem prévia do artigo ainda contaminado, sem o ciclo de
secagem.
Na Empresa os materiais antes de serem enviados à esterilização são submetidos
ao processo de limpeza, sendo desconectados, escovados, lavados e colocados em
detergente enzimático. Este tipo de detergente biodegradável é composto por
enzimas e surfactantes não-iônicos (de pH neutro), destinados a digerir e
dissolver sangue, fezes, entre outros. Após, o material é lavado em água
corrente e seco com pano limpo, exceto os intermediários que são secos com ar
comprimido. A esterilização do material do Serviço é realizada por uma empresa
terceirizada, que emprega óxido de etileno.
Os materiais e superfícies que não são encaminhados para a esterilização sofrem
o processo de desinfecção, o qual, consiste em um processo de destruição de
microorganismos em forma vegetativa, mediante aplicação de agentes físicos ou
químicos. Artigos e superfícies fixas com presença de matéria orgânica devem
sofrer este processo. A desinfecção pode dar-se por agentes físicos ou químicos
(13).
9 Reconhecendo a importância do papel do Enfermeiro
A partir dessa experiência constatou-se a importância do profissional
Enfermeiro na área de emergência pré-hospitalar e remoção aeromédica como um
todo, apesar de ainda ser uma área incipiente de atuação profissional.
O profissional desta área deve demonstrar equilíbrio emocional e domínio
técnico adequado, mesmo em situação de estresse. Devido, ao fato da equipe
trabalhar em um campo restrito, muitas vezes em condições inadequadas (espaço,
tempo, equipamento e materiais), observou-se que há necessidade dos
profissionais de serviços pré-hospitalares passarem por uma formação adequada,
realizarem programa de educação em serviço e reciclagens na área e terem
conhecimento específico destas atividades.
A formação de enfermagem deveria contemplar temas relativos ao atendimento pré-
hospitalar e a remoção aeromédica como parte do currículo de nível médio, da
graduação e da pós-graduação uma vez que estes campos de trabalho estão
ganhando lugar no mercado e os profissionais precisam estar preparados para
esta demanda. Além disto, estudos tem demonstrado uma redução da mortalidade
provocada por aquelas causas cujo atendimento adequado e rápido pode garantir a
sobrevivência (como infarto agudo do miocárdio, traumatismo crânio encefálico),
apontando para um serviço em expansão em todo o mundo. As especificidades de
serviços dessa natureza requerem, inclusive, que os profissionais estejam
preparados, inclusive no tocante a administração de recursos materiais e
recursos humanos.
O campo de atendimento pré-hospitalar no Brasil está em expansão, tendo em
vista, inclusive, os elevados índices de mortalidade e morbidade ligados as
causas externas, a maior incidência de doenças agudas do aparelho respiratório
e circulatório. Esta realidade impõem à Enfermagem um desafio no sentido de
cobrir uma demanda em expansão, com competência técnica e conhecimentos
específicos, a fim de garantir uma assistência pré-hospitalar e remoção
aeromédica capaz de contribuir com a sobrevida e redução de seqüelas.
