A enfermagem e o cuidar na área de saúde mental
REVISÃO/REVIEW/REVISIÓN
A enfermagem e o cuidar na área de saúde mental*
Nursing and caring for in the area of mental health
La Enfermería en el cuidar en el área de la salud mental
Sueli de Carvalho VillelaI; Maria Cecília Moraes ScatenaII
IEnfermeira. Mestranda em Enfermagem Psiquiátrica pela Escola de Enfermagem de
Ribeirão Preto-USP
IIEnfermeira. Professora Doutora do Departamento de Enfermagem Psiquiátrica e
Ciências Humanas da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto-USP
E-mail: sueli.vilela@unifenas.br
1 Introdução
A assistência psiquiátrica, no Brasil, até a década de 70 pode-se considerar
marcada pela má qualidade de assistência aos portadores de doenças mentais,
superlotação das instituições psiquiátricas, comercialização da loucura e
cronificação do doente mental, tendo como vertente principal o modelo médico e
hospitalocêntrico para essa prática(1-4).
No final da década de setenta do século passado, emergem movimentos que
procuram denunciar tal situação na perspectiva de melhoria da qualidade de
assistência à saúde mental, tendo como ator central o Movimento dos
trabalhadores de Saúde Mental que se inicia(5). Esse movimento impulsiona a
discussão a respeito da assistência psiquiátrica, que culmina na adesão de
outras esferas sociais, tais como familiares de doentes mentais internados e da
mídia, na luta por uma assistência mais humana e menos segregadora e violenta
derivada do modelo hospitalocêntrico. Fato que repercute, dando origem ao
movimento de reforma da assistência psiquiátrica.
A reforma psiquiátrica brasileira "é um movimento histórico de caráter
político, social e econômico, influenciado pela ideologia de grupos dominantes"
(6:49). Esse movimento teve suas raízes na concepção de desinstitucionalização
dos Estados Unidos e da Itália e hoje é discutida como parte das políticas de
saúde.
Os objetivos da reforma enfatizam a substituição dos aparatos manicomiais pelos
serviços comunitários e normatizam as internações involuntárias.
Nesse contexto, fica clara a importância da mudança de conceito e atitude
quanto à doença mental e, para que isso ocorra, é necessário que os
profissionais de saúde mental se adaptem às novas concepções e assim possam
efetivar a assistência pautada em uma ideologia de cidadania, ética,
humanização e uma assistência integral.
Para isso, evidencia-se a necessidade da equipe interdisciplinar, na qual haja,
entre seus integrantes, a coesão, a integração e o inter-relacionamento
efetivo, buscando a aceitação, a reciprocidade e interação, tanto entre os
técnicos, quanto entre eles e o sujeito de seu cuidado.
Nesse sentido, a equipe interdisciplinar deve quebrar a hierarquia e os limites
técnicos de cada um. Assim,as competências diversas de cada profissional devem
ser integradas a partir de valores éticos, assegurando um espaço de
interconexão entre os saberes e práticas. No projeto terapêutico, a preocupação
maior deve ser a sua construção numa dimensão participativa, "o que não
significa a perda da identidade profissional, mas a relativização da
competência específica do coletivo"(7:590). Nesses termos uma difusão de papéis
seria terapeuticamente mais valiosa ao pólo central de atenção - o cliente e
seu acolhimento.
2 Objetivo
Objetiva-se, com este trabalho, analisar o processo de assistência de
enfermagem ao doente mental por meio de serviços externos ao hospital.
3 Este estudo
Este estudo foi realizado com o intuito de buscar, nos periódicos nacionais,
por meio de revisão bibliográfica, compreendendo o período de 1999 a 2001, a
atuação da enfermagem na assistência ao doente mental.
Os artigos foram escolhidos com base nessa temática, a Enfermagem Psiquiátrica
em serviços extra-hospitalares de saúde mental, e que fossem publicados no
período de 1999 a 2001. Posteriormente, novos artigos foram escolhidos,
baseados em trabalhos e discursos, que envolvessem as novas propostas de
assistência nos serviços externos, como mecanismo de comentar essas
assistências pela visão de outros interlocutores da saúde mental, compreendendo
o mesmo período de publicação.
De posse dos artigos selecionados, esses foram lidos, realizando uma ficha
catalográfica de cada um. A partir da compreensão do material, foi realizada a
discussão que se prolonga neste estudo.
4 A enfermagem psiquiátrica e o cuidar
O princípio que rege a Enfermagem é a responsabilidade de se solidarizar com as
pessoas, os grupos, as famílias e as comunidades, objetivando a cooperação
mútua entre os indivíduos na conservação e na manutenção da saúde(8).
Sabe-se que os caminhos trilhados para alcançar esse princípio da Enfermagem
foram e ainda são percorridos, sobre pedregulhos, exigindo esforços para
conviver com o inacabado, com a multifinalidade, com as diferenças, com as
ambigüidades e com as incertezas. Doar-se faz parte desta experiência, e cuidar
faz parte da doação e da cientificidade que é esperada nesse caminhar.
Nesse contexto, insere-se a Enfermagem Psiquiátrica, que não foge às regras da
exploração num caminho ainda mais inacabado.
Desde os primórdios da sua existência, a prática de Enfermagem Psiquiátrica
esteve marcada pelo modelo controlador e repressor, tendo suas atividades
realizadas pelos indivíduos leigos, ex-pacientes, serventes dos hospitais e,
posteriormente, desenvolvidas pelas irmãs de caridade(9).
O cuidar significava a sujeição dos internos às barbaridades dos guardas e
carcereiros. Os maus tratos, a vigilância, a punição e a repressão eram os
tratamentos preconizados e, geralmente, aplicados pelo pessoal de "Enfermagem",
que se ocupava do lugar das religiosas(10).
No século XVIII, a assistência de enfermagem se dava dentro da perspectiva do
tratamento moral de Pinel e da Psiquiatria descritiva de Kraepelin. O papel
terapêutico atribuído às enfermeiras treinadas, na época, era o de assistir o
médico, manter as condições de higiene e utilizar medidas hidroterápicas.
Todavia o conhecimento de que se dispunha sobre os alienados era o do senso
comum, ou seja, entendia-os como ameaçadores e, por isso, sujeitos à reclusão.
As práticas de enfermagem no interior das instituições asilares e,
posteriormente, dos hospitais psiquiátricos constituíam-se de tarefas de
vigilância e manutenção da vida dos doentes(11). As atividades de manutenção de
vida envolviam "práticas de higiene, alimentação, supervisão e execução de
tratamentos prescritos, como a isulinoterapia, entre outros"(11:188). Com a
introdução dos tratamentos somáticos, como a isulinoterapia e outros, foi
exigida da Enfermagem uma assistência mais qualificada, fazendo com que sua
prática fosse desenvolvida com a utilização de habilidades médico-cirúrgicas,
conferindo-lhe um caráter científico.
As transformações, no papel do enfermeiro psiquiátrico, ocorreram
concomitantemente à evolução da assistência prestada no asilo, isto é,
acompanharam as transformações ocorridas na prática médica e, paralelamente, às
tentativas de incorporação de novas técnicas e políticas direcionadas ao
tratamento do doente mental(12).
As novas técnicas que possibilitaram as transformações na assistência de
Enfermagem, ocorridas entre os anos 30 a 50, para essas autoras, foram: a
comunidade terapêutica de Maxwell Jones, a psicoterapia institucional, a
psiquiatria de setor, a psicanálise, os conceitos de psiquiatria dinâmica,
preventiva, e democrática italiana. Essas técnicas incorporaram uma assistência
na abordagem psicológica e social.
Outra contribuição à assistência de enfermagem psiquiátrica ocorreu no fim da
década de 40, do Século XX, nos Estados Unidos, quando uma enfermeira, Hildegar
Peplau, formulou a Teoria das Relações Interpessoais. Para tal, usou, como
instrumento, a observação sistemática das relações enfermeiro-paciente. No
trabalho de Zanote(13), quando fala das teorias de Enfermagem, considera a
teoria de Peplau como pioneira nesse campo e comenta, ainda, que, para Peplau,
à medida que aumenta a interação entre paciente-enfermeiro, aumenta a
compreensão de papéis mútuos em torno do problema. Nesse entender, Peplau
buscou valorizar a singularidade, a reciprocidade e a ajuda mútua entre o
enfermeiro e o paciente. Ela preconizava a utilização de um plano para a
assistência, que deveria reconhecer, definir e compreender o que acontece
quando estabelecem relações com o paciente.
Esse foi o primeiro modelo teórico sistematizado para a Enfermagem Psiquiátrica
e fez com que a Enfermagem passasse a buscar explicações sobre a loucura por
meio de dois discursos: o psiquiátrico, que é basicamente organicista,
predominante até o momento, e o psicológico, com ênfase nos aspectos
comportamentais das relações humanas, que acontece no final dos anos 60(12).
Nesse contexto de transformação sócio-política, o enfermeiro passou a ser
reconhecido como elemento integrante da equipe psiquiátrica e a ser respeitado
como profissional.
Os anos 70 foram marcados, na Enfermagem Psiquiátrica, pelo relacionamento
terapêutico, pois surgiu, também nos Estados Unidos, Joice Travelbee, que
consagrou a relação de pessoa a pessoa nessa profissão. Seus métodos foram
combinações de teorias existencial-humanistas, focalizando a relação do homem
como ser existencial, que busca significado na sua vida e sofre com isso.
No Brasil, nesse período, destaca-se uma enfermeira, Maria Aparecida Minzoni,
que se preocupou com a humanização da assistência ao doente mental. Minzoni
muito contribuiu para a Enfermagem Psiquiátrica neste país, com atuações nos
vários campos da Enfermagem, como no ensino, na pesquisa e na assistência.
Peplau, Travelbee e Minzoni descrevem a práxis da Enfermagem Psiquiátrica
baseadas no processo interpessoal, porém, preferiram nomenclaturas diferentes
para tal processo. Peplau denominou-o de processo interpessoal de cunho
terapêutico; Travelbee nomeou-o de relação de pessoa-a-pessoa e Minzoni
preferiu a relação interpessoal terapêutica ou relação de ajuda. Essas relações
interpessoais são permeadas pela relação enfermeiro-paciente, por meio do poder
contratual, da possibilidade de troca e de crescimento.
O processo de busca que permeia a prática da Enfermagem Psiquiátrica "implica
capacidade de observação disciplinada e o desenvolvimento de aptidões para
aplicar os conhecimentos teóricos da relação interpessoal de ajuda"(8:96). E
aponta como requisito básico para essa prática a capacidade de amar, a
capacidade técnica e científica e a capacidade de consciência crítica. Com
isso, as atividades da Enfermagem devem estar acima da cientificidade técnica;
portanto o enfermeiro deve usar a autoconscientização e a sua pessoa como meio
para a relação positiva com o sujeito. Assim, o enfermeiro não deve resolver os
problemas do sujeito, mas sim trabalhar com ele, buscando encontrar a solução
mais adequada para a sua condição, usando seus conhecimentos e habilidades
profissionais.
As funções do enfermeiro estão focadas na promoção da saúde mental, na
prevenção da enfermidade mental, na ajuda ao doente a enfrentar as pressões da
enfermidade mental e na capacidade de assistir ao paciente, à família e à
comunidade, ajudando-os a encontrarem o verdadeiro sentido da enfermidade
mental. Para o enfermeiro realizar suas funções, deve usar a percepção e a
observação, formular interpretações válidas, delinear campo de ação com tomada
de decisões, planejar a assistência, avaliar as condutas e o desenvolvimento do
processo. Essas ações fazem parte do processo de enfermagem, devendo direcionar
o relacionamento interpessoal e terapêutico.
Nesse sentido, o processo de enfermagem de Irving foi aplicado num centro
comunitário do Rio Grande do Sul, o qual mostrou-se operacionalizável dentro do
novo paradigma da saúde mental e concluiu-se que é uma proposta de trabalho
apropriada a equipes interdisciplinares (14). Nesse estudo, fica evidente que a
observação não pode restringir-se à dicotomia corpo-mente, devem ser traduzidos
para a inter-relação existente entre ambos, isto é, entre o corpo e a mente,
pois a Enfermagem Psiquiátrica deve trabalhar todo o contexto do homem, em sua
totalidade, sem fracioná-lo numa reflexão ética(14).
Nas décadas de 80 e 90, do século anterior, com os movimentos da Reforma da
Assistência Psiquiátrica, os enfermeiros passaram a atuar nas instituições
extra-hospitalares, ou seja, em ambulatórios, NAPS/CAPS, oficinas terapêuticas,
dentre outros. Então, a atenção do profissional de Enfermagem direcionou-se a
novas formas de cuidar na saúde mental, buscando serviços extra-hospitalares
(9,11,15).
Nesses serviços, a Enfermagem, direciona suas atividades de forma diferenciada
no tratamento dos doentes mentais, implicando atitudes de respeito e dignidade
para com o enfermo, ações voltadas às individualidades do sujeito e
participação deste em seu processo de tratamento, valorizando e estimulando o
auto-cuidado, bem como a reinserção em grupos sociais e comunitários. Para
isso, o profissional deve buscar espaços de produção do acolhimento, isto é,
espaços que possibilitem a solidariedade, a afetividade, a compreensão, a
autonomia, a ética e a cidadania, enfim, espaços que promovam a atenção
psicossocial e a reabilitação do indivíduo.
Atualmente, com a demanda do mercado de trabalho e com os desafios enfrentados,
torna-se necessário superar a perspectiva separativista das profissões e
elaborar uma abordagem conjunta com os demais profissionais, formando, assim,
uma verdadeira equipe interdisciplinar, o que não é fácil de ser realizado
utilizando-se a concepção única dos objetivos da própria profissão. Talvez,
essa interação deixe o profissional inquieto, pois exige algo mais de cada um
dos constituintes na equipe. Nessa concepção a nova visão de saúde mental exige
superar obstáculos, recusa o determinismo e a cristalização de conhecimentos,
devendo os profissionais comprometer-se com o projeto de transformação da
assistência a partir da transformação de si mesmos e consolidar a prática em
equipe, buscando a integração e a distribuição de poder(16).
Em estudo bibliográfico sobre a produção científica e a atividade
administrativa do enfermeiro, o qual compreendeu o período de 1988 a 1997.
Nesse estudo, concluiu-se que os trabalhos realizados em instituições extra-
hospitalares mostraram uma tendência de mudança nas práticas desses
profissionais, os quais vêm desenvolvendo atividades terapêuticas e grupais,
apresentando um espaço mais definido enquanto profissional e reconhecido na
equipe de saúde mental(17).
Kantorski(18) quando relatou a experiência desenvolvida em um CAPS, no Rio
Grande do Sul, centrou suas discussões nas premissas desse serviço, enfocando a
liberdade de ir e vir do sujeito. Tal liberdade funde-se com o ato terapêutico,
possibilitando a participação ativa do sujeito nas decisões pertinentes a sua
vida. Em tal serviço, o acolhimento, a escuta, o responsabilizar-se pela
trajetória do indivíduo e o plano terapêutico centrado na individualidade do
sujeito, a inserção familiar e da comunidade constituem-se premissas das novas
tecnologias de cuidado e, dessa forma, proporcionam práticas capazes de
"desconstruir" os aparatos manicomiais.
No Estado do Espírito Santo, a atuação da enfermagem vem sendo implementada com
melhorias na assistência integral do sujeito, conforme redimensionam as
diretrizes da política nacional de saúde mental(19).
Miranda et alii(20) quando analisaram o cuidado da Enfermagem Psiquiátrica,
colocaram que a sua qualidade deve estar em consonância com a ética e a prática
social libertadora da Reforma Psiquiátrica. Não compartilham com a orientação
de que o cuidado deve antecipar a demanda, ou seja, deve-se conhecer a
necessidade do indivíduo para, a partir dela, promover o cuidado. Definem
cuidar como "acolher o sujeito que se comporta de forma diferente, mover-se com
ele no cotidiano e interagir, possibilitando alternativas de expressão da sua
produção psíquica"(20:194), o que é fundamental na construção do processo de
viver saudável(21).
Nessa perspectiva, além de acolher o sujeito com sua história de vida pautada
em seu contexto psicossocial e político-cultural, a Enfermagem oferece uma
intervenção terapêutica, pois sedia o acolher, o ouvir e intervir por meio de
instrumentos e ações que possibilitam re-abilitar e, com isso, busca a
construção de uma melhor qualidade de vida.
A reabilitação é considerada, nesse momento, como necessidade e exigência
ética, num espaço de trocas por meio de um nível contratual, quer seja no
aspecto de produto social e mercadológico, quer sob o ângulo psicossocial em
que haja desabilidades.
O processo de reabilitação seria um processo de reconstrução, um exercício de
cidadania e de contratualidade. A construção da cidadania é o ponto fundamental
da reabilitação psicossocial, sendo necessário um vínculo efetivo e contínuo,
do profissional com o paciente, bem como deste com o serviço de saúde(8).
Com base nesse recorte que entrelaça a história da loucura, da Psiquiatria e da
Enfermagem, num contexto de evolução dos serviços e da assistência, buscando a
reabilitação e reinserção do doente como cidadão ético e autônomo, pensa-se em
como a Enfermagem está atuando nos novos serviços de saúde mental.
Na tentativa de inovar e cientificar as atividades da Enfermagem, vem sendo
implantada, nos serviços extra-hospitalares, a consulta de enfermagem, o
processo ou sistematização de enfermagem(14).
Nesses trabalhos, percebe-se que a enfermagem pode desenvolver ações de
reabilitação que visam ajudar o doente a lidar com a realidade, compreender a
dinâmica de suas relações, reconhecer e admitir suas habilidades, capacidades e
potencialidades, bem como aceitar, enfrentar e conviver com suas limitações.
Com isso, a dinâmica da assistência de enfermagem passa a ser desenvolvida de
maneira abrangente, consistente, qualificada, sistemática, dialética e ética.
A partir da década de 90, do século XX, a atenção do profissional de Enfermagem
direcionou-se a novas formas de cuidar na saúde mental, buscando serviços
extra-hospitalares. Nesses serviços, a Enfermagem direciona suas atividades de
forma diferenciada no tratamento dos doentes mentais, implicando atitudes de
respeito e dignidade para com o enfermo, ações voltadas às individualidades do
sujeito e a participação deste em seu processo de tratamento, valorizando e
estimulando o autocuidado, bem como a sua reinserção em grupos sociais e
comunitários(9,11,15).
5 Considerações finais
Ao se reavaliar a prática de Enfermagem, deve-se fazê-lo numa perspectiva
humanista, criativa, reflexiva e imaginativa, considerando como categoria
central da profissão o cuidar compreendido como processo dinâmico, mutável e
inovador.
A valorização das influencias biopsicossociais no processo de adoecer tornou-se
necessária frente à percepção do doente como ser humano e cidadão. A criação e
a manutenção do ambiente terapêutico e da interação profissional-doente fazem-
se constantes sendo de responsabilidade da equipe interdisciplinar que atende
nos serviços extra-hospitalares.
Nesse contexto, a capacidade de empatia, de uso da sua pessoa como mediadora do
cuidado exige auto-conscientização, desenvolvimento de auto-estima e
habilidades políticas dos profissionais, de forma que possam assumir todos os
papéis que a profissão solicita.
Conforme o referencial levantado, as ações de enfermagem devem adquirir uma
postura que coadune com os objetivos da reforma psiquiátrica na inserção da
comunidade na assistência ao portador de transtornos mentais. Desde a década de
70 , essa política vem sendo implementada nos diferentes serviços de saúde
mental, embora em alguns ainda se presencie a tendência medicalocêntrica. A
partir das décadas de 80 e 90 do século passado, muitos trabalhadores na área
de saúde mental têm-se comprometido com a "desconstrução" dos aparatos
manicomiais e a construção de novas formas de lidar com a loucura.
No enfoque da mudança de paradigma, fica evidente a modificação de postura do
enfermeiro para uma abordagem holística, considerando a individualidade do ser
humano, o contexto de saúde e doença em que ele está inserido, o relacionamento
interpessoal, permeando a co-participação no processo da reabilitação e a
promoção do autocuidado como forma de responsabilizar o sujeito pela sua saúde.
