O eletrocardiograma na consulta de medicina geral e familiar: resultados dos
exames requisitados num centro de saúde
INTRODUÇÃO
O Eletrocardiograma (ECG), descrito por Einthoven no início do século XX , é
uma técnica de registo da corrente elétrica cardíaca e constitui um importante
exame auxiliar de diagnóstico na prática clínica de Medicina Geral e Familiar
(MGF).
A sua utilidade engloba o estudo da patologia do coração, na abordagem da
doença coronária aguda1-3e na arritmologia,4-5o seguimento de doentes em risco
como hipertensos e diabéticos,6-9e o estudo de episódios sincopais.10O exame de
saúde, entendido no contexto da abordagem preventiva sem que o utente ou o
médico assumam a objetivação de uma suspeita de diagnóstico específica, motiva
cerca de um quinto dos pedidos11mesmo na inexistência de evidência que suporte
a decisão.12
Em Portugal, os dados da direção Geral da Saúde apresentam um crescimento de
9,6% nos últimos anos, passando de ter sido requisitado em 2,5% das consultas
nos Centros de Saúde em 1990 para 4,1% em 200513-14e representando custos
diretos anuais superiores a 5 milhões de euros.
A interpretação deste exame é parte da competência dos Médicos de
Família,15contando com o apoio da medicina hospitalar perante dúvidas ou
incertezas nos traçados.
A realidade é, no entanto, divergente em relação a este princípio e de uma
forma geral os Médicos de Família sentem-se pouco à vontade para proceder à
leitura dos ECGs dos seus utentes,16convencionando com entidades externas
aprestação deste serviço. Importa pois orientar a formação e atualização nesta
área,17-19baseando-a em dados epidemiológicos e clínicos que estejam próximos
da prática quotidiana dos profissionais.
O Centro de Saúde de S.João iniciou a sua atividade em 1999 e corresponde ao
componente assistencial do projeto tubo de Ensaio, em que o departamento de
Clínica Geral da Faculdade de Medicina do Porto num protocolo estabelecido com
a Administração regional de Saúde do Norte se propôs a assegurar a prestação de
Cuidados de Saúde primários a uma população de 20.000 utentes, desenvolvendo
projetos inovadores nas áreas da Administração e da prestação de cuidados, e
promovendo a formação pré e pós graduada em MGF.20 Desde o início a quase
totalidade dos eletrocardiogramas requisitados na consulta diária foram
realizados no próprio Centro de Saúde e enviados para avaliação a um médico
especialista em Cardiologia. Em 2005 a leitura dos ECG passou a ser realizada
por um grupo de Médicos de Família do Centro de Saúde e registada diretamente
no processo clínico do utente.
O objetivo deste estudo é quantificar os resultados das leituras dos ECGs
realizados na prática de MGF num Centro de Saúde inserido numa área urbana.
MÉTODOS
Realizou-se um estudo observacional transversal dos eletrocardiogramas
requisitados ao nível da consulta de MGF de uma amostra constituída pelos ECG
requisitados por nove dos dez Médicos de Família no Centro de Saúde de S. João,
porto, Portugal, de forma consecutiva desde 01/03/2007 até 28/02/2009,
representando cerca de 18.000 utentes, integrado num projeto de caracterização
dos ECGs requisitados nos Cuidados de Saúde primários. Excluíram-se os ECGs
requisitados para entidades externas ao Centro de Saúde.
A requisição do ECG fez-se pelo preenchimento de uma folha protocolar,
completada quando omissa por análise manual do processo clínico informático
aquando da recolha dos dados, contendo dados demográficos, o motivo para o
pedido do exame, presença de sintomas relacionados com o aparelho
cardiovascular, e presença de fatores de risco cardiovasculares. Os motivos
para o pedido foram categorizados em dor torácica, palpitações, alterações do
ritmo cardíaco, dispneia, cansaço ou astenia, síncope / lipotimia / tonturas,
ansiedade, mal-estar inespecífico, controlo de doentes com doença cardíaca
diagnosticada, controlo de doentes com fatores de risco cardiovasculares,
pedido direto do utente, e outros motivos. Os exames foram realizados por
enfermeiros treinados num aparelho CARDIETTE start 100 H®, sem recurso ao
sistema de leitura automática. Uma cópia foi guardada no processo clínico. A
leitura dos ECGs foi realizada alternadamente por 1 dos 3 elementos do grupo
que normalmente realiza o procedimento, pertencentes ao Centro de Saúde, com
possibilidade de acesso à informação clínica dos utentes, e registada no
processo clínico eletrónico de onde foi recolhida para efeitos do estudo.
Os relatórios foram codificados de acordo com a classificação de Novacode21 em
normal, com alteração minor ou com alteração major.
Na análise dos dados foram utilizados as aplicações informáticas Microsoft
Office Excel 2007® e SpSS for Windows 17.0®. As hipóteses foram verificadas
pelos testes de Kruskal Wallis e do Quiquadrado, conforme as variáveis, e por
regressão logística multinominal na análise multivariada. Aceitou-se um erro
alfa de 0,05.
RESULTADOS
Foram analisados 870 ECG correspondentes a 817 utentes (43,6% do sexo
masculino), conforme se descreve na (Tabela_1).
Os exames normais representaram 54,5 % (IC 95% 51,2'57,8%) do total, 35,9 % (IC
95% 32,7'39,1 %) apresentaram alterações minor, e 9,7 % (IC 95% 7,7'11,6%)
alterações major, segundo a classificação de Novacode.
Encontrou-se um total de 601 códigos de alteração diferentes, correspondentes a
1,5 alterações por ECG (Tabela_2).
As anormalidades minor do segmento ST- T(25,3; IC95%: 22,0-28,9%), a
bradicardia sinusal (15,8, IC95%:13,1-18,9%) e o prolongamento borderline da
despolarização ventricular direita (10,8%, IC95%: 8,6-13,6%) são as alterações
mais frequentes e correspondem no conjunto a 51,9% do total. Foram necessários
8 códigos para descrever 75% das alterações e 17 códigos para descrever 95% do
total.
Estudaram-se as características clínicas dos utentes em relação com o
aparecimento de anormalidades minor ou major nos eletrocardiogramas (Tabela_3).
Verificou-se existir associação entre o aparecimento de alterações e o género
(mais nos homens), o aumento da idade, a urgência do pedido e o médico que
procede à requisição do exame. Quanto às características individuais dos
utentes, verificou-se associação com o motivo invocado para o pedido do exame,
a presença de dispneia, a comorbilidade cardiovascular e os fatores de risco
cardiovasculares (hipertensão, diabetes mellitus e dislipidemia).
Quando introduzidas num modelo multivariado de regressão logística
multinominal, ajustado para género e idade (pseudo-r quadrado segundo Cox e
Snell = 0,278), apresentaram significância estatística o médico que requisita o
exame (p=0,005), a presença de antecedentes pessoais cardiovasculares
(p<0,001), e a presença de hipertensão arterial (p=0,017) e de diabetes
mellitus (p=0,041).
DISCUSSÃO
Na prática de MGF a maior proporção de ECG é normal e os diagnósticos
necessários à descrição dos alterados são relativamente poucos, com 17 códigos
a descrever mais de 95% dos casos, o que está de acordo com o descrito noutros
trabalhos.22-24 um viés a considerar é a impossibilidade de incluir a
totalidade dos ECG requisitados no Centro de Saúde, perdendo-se os que foram
realizados no exterior e que apesar de representarem uma proporção marginal
poderiam melhorar a validade dos resultados. Alguns autores têm estudado a
variação para os pedidos de ECG e os resultados obtidos, encontrando
justificação em características individuais do prestador, idade dos utentes e
suas comorbilidades, variáveis relacionadas com o local de trabalho e forma de
pagamento dos profissionais.25-27 Neste trabalho as variáveis relacionadas com
o local de trabalho não foram estudadas e as relacionadas com a presença de
fatores de risco e comorbilidade do sistema cardiovascular foram condicionantes
significativas no aparecimento de alterações eletrocardiográficas. Concordante
com a literatura26-27 foi também significativa a associação com o médico
responsável pela requisição, ficando em aberto a justificação da aparente
especificidade individual exposta pelo diferente volume de anormalidades
encontradas por médico, e os motivos que podem levar à decisão de requisitar um
ECG, sendo necessários estudos dirigidos para melhor caracterizar estes
aspetos.
O tempo que medeia entre a requisição e a realização do ECG é um indicador da
forma como os utentes se relacionam com os serviços de saúde já que a marcação
do exame numa lógica de não existência de espera significativa depende
sobretudo da sua vontade. Numa análise global verifica-se ser menor nos que
apresentam alterações major no ECG (p=0,001), aparentando uma maior perceção do
seu estado de saúde. Quando se separam os ECGs requisitados com urgência por
prescrição médica essa significância desaparece (p=0,463).
Estes resultados são necessariamente diferentes dos que poderiam ser
encontrados num serviço de urgência, num internamento ou numa consulta
hospitalar e refletem a realidade da clínica em MGF.
A Academia Americana dos Médicos de Família considerou o ECG como um exame dos
Cuidados de Saúde primários e adotou critérios de reconhecimento da competência
na interpretação dos ECG28 que passam pelo ensino pré-graduado, programa do
internato médico, experiência de leitura e participação em programas de
controlo de qualidade. Torna-se necessário adaptar os programas específicos de
formação pré e pós-graduada ao contexto das condições clínicas e
epidemiológicas, sobretudo se se admitir que o padrão de utilização possa ser
extrapolado para outros testes tanto ao nível da dispersão dos diagnósticos
encontrados como das variáveis que levam à opção pela requisição.
CONCLUSÃO
Este estudo contribui para a avaliação situacional do exercício médico em
ambulatório ao nível dos Cuidados de Saúde primários, onde a maioria dos exames
requisitados são normais, revelando um padrão de diagnósticos
eletrocardiográficos próprio do contexto da MGF, que se enquadra em
condicionantes específicas dos médicos e dos utentes.
As anormalidades eletrocardiográficas encontradas dependem significativamente
dos antecedentes clínicos dos utentes e do médico que o requisita, mas deixa-se
uma pergunta sem resposta sobre o estudo do papel do médico e da sua relação
com o utente na gestão dos pedidos de exames.
Estes resultados refletem a epidemiologia das consultas em MGF podendo orientar
os programas de formação específica nesta especialidade no sentido de melhorar
a necessária efetividade.
AGRADECIMENTO
Aos médicos, enfermeiros e secretários clínicos do Centro de Saúde de S. João,
Porto, pelo trabalho dedicado.
