Consentimento dos doentes para a publicação de Casos Clínicos: revisão da
literatura
INTRODUÇÃO
O direito dos doentes à privacidade e á confidencialidade é um valor
Hipocrático consagrado no Código Nuremberga, na Convenção de Genebra e nas
sucessivas revisões da Declaração de Helsínquia sobre investigação em humanos,
publicada originalmente em 1964.1,2
Contudo, apesar de ser normalmente o cumprimento da regra de consentimento
informado nos estudos de investigação em humanos, nas revistas médicas com
fator de impacto mais elevado, o mesmo não se verifica relativamente à
publicação de casos clínicos.3-5Esta situação tem preocupado autores e
editores, na medida em que nos casos clínicos existe, de facto, um risco
considerável de violação da privacidade e da confidencialidade, mesmo quando se
anonimizam os dados e se acautela a divulgação de fotografias, de árvores
genealógicas ou de outros elementos que permitam identificar os doentes
envolvidos.6,7Para além do desrespeito pelo doente, numa perspetiva não
consequencialista, mais pura, ou Kantiana, a quebra da confidencialidade pode
ter sentidos consequencialistas preocupantes , ao revelar comportamentos,
fatores de risco ou doenças, que podem vir a condicionar a vida pessoal, ,
social e profissional dos doentes, limitando-lhes as suas relações
interpessoais e o acesso a empregos ou a seguros de vida, entre outros,1ainda
que tal seja esporadicamente reportado na literatura.8
Por outro lado, há que assegurar o dever de publicar casos clínicos, em nome do
benefício dos doentes, em particular em situações clinicas de maior raridade
idiossincrasia.27,33De facto, nessas situações muitas vezes não é possível
outro tipo de divulgação científica, sendo essa condição devidamente
reconhecida por normas e autores que se têm dedicado ao assunto.9,27,30,33
Neste artigo apresenta-se uma revisão da literatura sobre a problemática do
consentimento do doente para a publicação de casos clínicos.
MATERIAL E MÉTODOS
Desenvolveu-se uma revisão sistemática de publicações sobre um tema de ordem
argumentativa ou normativa -a obrigatoriedade de consentimento informado para
publicação de casos clínicos-com base em orientações propostas recentemente por
Strech e Sofaer,45tendo em consideração princípios estabelecidos nas normas
PRISMA e MOOSE, propostas para revisões sistemáticas de estudos
quantitativos.46
Realizou-se uma pesquisa bibliográfica na Pub-Med, com as palavras de MeSH e de
texto [((informed consent) or ethics) and publication and (case report) or (
(report or reports) and publication and consent)], até 30 de Abril de 2012, com
limites para as línguas English e Portuguese e para os participantes
humans (Figura_1).
Os títulos e os resumos das referências obtidas na PubMed foram analisados,
tendo sido excluídas as referências que se referiam inequivocamente a assuntos
não relacionados com os objetivos do trabalho, tais como estudos sem qualquer
relação com casos clínicos. Os artigos restantes foram analisados em extenso,
tendo sido selecionados para análise final os artigos que cumpriam os critérios
de inclusão, isto é, que se referiam a qualquer dimensão concetual do
consentimento do doente para a publicação de casos clínicos, nomeadamente se
foi verificada a competência, informação, compreensão, voluntariedade e
consentimento dos doentes (Figura_1).
Concluído o processo referido, complementou-se a seleção obtida com uma
pesquisa manual efetuada entre as referências bibliográficas dos artigos
apurados (Figura_1).
Na pesquisa inicial, obtiveram-se 184 artigos, dos quais se excluíram, numa
primeira fase, 66 artigos, por análise exclusiva dos títulos e numa segunda
fase, outros 71, por análise dos resumos. Restaram 47 artigos para análise em
extenso, dos quais foram excluídos 21. Aos 26 artigos restantes juntaram-se 10
artigos, obtidos por pesquisa manual das referências bibliográficas apuradas,
tendo-se chegado ao número final de 36 artigos para análise de conteúdo
temático e extração das principais normas e opiniões sobre consentimento dos
doentes para a publicação de casos clínicos (Figura_1).
Construiu-se a Tabela_1 com distribuição dos artigos analisados, por tipo de
artigo, e de autoria, e por área médica e a Tabela_2 com transcrição resumida
das normas internacionais publicadas sobre o assunto, categorizadas e
subcategorizadas por conteúdo temático. As avaliações de autores, editores ou
internet corresponderam a artigos em que se avaliaram opiniões e práticas de
consentimento na publicação de casos clínicos, entre autores3,4,12,13,15,16,18e
editores6e na internet.14A distribuição por área médica considerou, dentro do
possível, as grandes áreas de especialização médica.
Construiu-se ainda a Tabela_3 com uma categorização e subcategorização global
de todas as normas e opiniões de autores e editores extraídas, ordenadas por
conteúdo temático-resumido e por força de concordância entre autores e
importância relativa das publicações analisadas, tendo-se atribuído 3 pontos às
publicações de normas, 2 às avaliações de autores, editores ou internet e 1 aos
comentários ou editoriais (Tabela_1).
A seleção de artigos e a análise de conteúdos foi escrutinada por dois
avaliadores, de forma independente. As discordâncias foram ultrapassadas de
forma iterativa até se obter um consenso final.
RESULTADOS
Na Tabela_1, apresenta-se a distribuição dos artigos analisados, por tipo de
artigo, e de autoria, e por área médica. Dos 36 artigos analisados, 3
corresponderam a normas internacionais,9-1110 a estudos de avaliação de
editores, internet ou revistas,3,4,6,12-1811 a cartas,19-298 a comentários30-
37e 4 a editoriais.7, 38-40A maior parte dos artigos provieram da Medicina
Geral/Medicina interna e da Anestesiologia, seguidas da Pediatria, Psiquiatria,
bioética, otorrinolaringologia, Dermatologia, Medicina Física e Acupuntura.
Vinte e seis artigos foram obtidos pela pesquisa da PubMed e 10 por pesquisa
manual, estando incluídas neste último grupo as três normas internacionais
analisadas.9-11
As Tabela_2 e 3 permitem constatar que, apesar de existirem vários pontos de
consenso entre as normas, os autores e os editores, permanecem questões
controversas. De facto, parece ser consensual o reconhecimento do direito dos
doentes à autonomia conhecimento do direito dos doentes à autonomia
problemática a obrigatoriedade de se obter o consentimento informado escrito
dos doentes para a publicação de todos os casos clínicos. Alguns autores e
editores defendem o consentimento informado escrito em todos os
casos,28,36,39,40enquanto outros sustentam uma avaliação, caso a caso, do risco
de violação da privacidade versuso dever de publicação de ocorrências
relevantes para o bem dos doentes,27,29sendo ainda consideradas as situações em
que poderá ser impossível a obtenção de consentimento do próprio, como acontece
em caso de morte do doente.10,31,40Na Tabela_3, pode ainda verificar-se que em
7 dos 36 artigos analisados, foi avaliada a referência ao consentimento, nas
publicações de casos clínicos, em revistas de diversas áreas, tendo-se
registado valores de 0 a 23%.3,4,12,13,15,16,18
DISCUSSÃO E CONCLUSÕES
A análise das questões relacionadas com o consentimento do doente para a
publicação de casos clínicos parece-nos pertinente, na sociedade global em que
vivemos, com acesso quase ilimitado e instantâneo à informação sobre tudo o que
se passa, sendo necessário encontrar um balanço adequado entre o dever de
publicar, em prol do progresso do tratamento dos doentes, e o risco de violação
do direito à autonomia e à confidencialidade, através de revistas, rádio,
televisão ou internet. Para esse fim, desenvolvemos uma revisão sistemática de
publicações sobre um tema de ordem argumentativa ou normativa com base em
orientações propostas recentemente por Strech e Sofaer,45 tendo em consideração
as normas PRISMA e MOOSE, propostas para revisões sistemáticas de estudos
quantitativos46 (Figura_1). Este processo é cada vez mais difícil, dado o
crescimento imparável do número de publicações, e de bases de dados
disponíveis, mas parece-nos ter sido conseguido, a avaliar pela consistência
dos resultados obtidos na pesquisa realizada na PubMed e na análise manual
efetuada entre as referências bibliográficas dos artigos selecionados. Contudo,
importa salientar que, se não se tivesse complementado a pesquisa das bases de
dados com uma pesquisa manual, não se teria chegado a nenhum documento com o
valor de norma internacional,9-11 o que alerta para a necessidade de, nos
trabalhos de revisão, particularmente em revisões qualitativas da literatura,
se utilizar sempre uma metodologia semelhante à proposta por Strech e Sofaer.45
A maior parte dos artigos analisados corresponderam a comentários, cartas e
editoriais, isto é, a opiniões de autores e de editores (Tabela_1). Não
estranhando esta situação na área da bioética, em que, como já foi referido por
outros autores,41 a investigação qualitativa avulta em relação à quantitativa,
pensamos que algumas dúvidas poderiam ter tido resposta com estudos
quantitativos. Seria, por exemplo, importante avaliar, em estudos de coorte, de
séries de casos, de casos-controlos ou mesmo em estudos aleatorizados, se os
doentes que prestam consentimento para publicação o fazem de uma forma
efetivamente competente, informada, esclarecida, livre e consentida,
questionando-os sobre o assunto algum tempo depois de terem prestado o
consentimento, ou depois de confrontados com a publicação efetiva dos casos, ou
em comparação com doentes a quem não foi solicitado consentimento.
A área médica em que se publicaram mais artigos (Tabela_1) foi a Medicina
Geral/Medicina interna, seguida pelas áreas de Anestesiologia, Pediatria,
Psiquiatria e bioética, que cobrem doentes particularmente vulneráveis, como os
sujeitos a anestesia, as crianças e os doentes psiquiátricos. Acresce que os
doentes dos dois últimos grupos são frequentemente considerados incompetentes,
do ponto de vista legal, para efeitos da prestação de consentimento. Para além
das áreas referidas, foram publicados artigos em Medicina Física, Acupuntura,
otorrinolaringologia e Dermatologia, estando ainda por avaliar outras áreas com
doentes especialmente vulneráveis como a Genética e a Geriatria.
Quanto aos anos de publicação dos artigos (Tabela_1), registou-se um predomínio
significativo no período superior a 1995, ano em que se publicaram as normas
éticas, relacionadas com a publicação de casos clínicos, do international
Committee of Medical Journal Editors (ICMJE).9,30 Este aspeto sugere alguma
lentidão no processo de regulamentação ética, relacionado com a publicação de
casos clínicos, desde a primeira edição da Declaração de Helsínquia publicada
em 1964.2 Sugere ainda, como pode ser difícil chegar a consensos, nomeadamente
no que respeita à obrigatoriedade do consentimento ser ou não escrito, para
todos ou apenas para alguns casos clínicos (Tabela_2 e 3). Contudo, há que ter
em conta o crescimento explosivo do número de publicações médicas indexadas
registado nas últimas décadas, que poderá, por si só, explicar as diferenças
encontradas na análise temporal efetuada, sem esquecer outros aspetos de maior
complexidade, relacionados com as diferenças económicas, sociais e culturais,
existentes entre os diversos autores e editores do mundo, como, por exemplo, as
que poderão ter estado subjacentes à cisão registada entre os Estados unidos da
América e os outros países que assinaram a revisão de Tóquio de 2004 da
Declaração de Helsínquia, relacionada com a realização de ensaios clínicos em
países mais desfavorecidos.47
O resultado da análise que efetuámos revela aspetos consensuais e
controvérsias, entre as normas internacionais e as opiniões de autores e de
editores (Tabela_2 e 3). É razoavelmente consensual que não devem ser
publicadas informações identificadoras de doentes, tais como, nomes, iniciais,
números hospitalares, fotografias ou árvores genealógicas, a menos que sejam
essenciais para fins científicos e o doente (ou seu representante legal) dê
consentimento informado escrito.9-11 O caso da publicação de árvores
genealógicas é especialmente preocupante, na medida em que envolve várias
pessoas, de várias gerações, de uma família.37,42No entanto, alguns autores
põem em causa a necessidade de consentimento obrigatório, sejam quais forem as
circunstâncias,27,29defendendo que, embora a sua obtenção seja teoricamente
desejável, podendo proteger autores e editores de problemas médico-legais, o
mesmo poderá não ser possível10,31,40e não ser verdadeiramente livre, informado
e indicado, não contribuindo para uma proteção efetiva dos doentes, mas
funcionando antes como um elemento de garantia exclusiva do cumprimento de
quesitos de índole legal pura.30Além disso, em caso de dúvida quanto à
anonimização dos dados dos doentes, alguns autores consideram que se deverá
obter consentimento, sem especificarem se este deverá ou não ser
escrito,11enquanto outros consideram que o consentimento deverá ser sempre
também na forma escrita.9,10É também razoavelmente consensual que o
consentimento informado pressupõe que o doente tenha conhecimento dos dados
relacionados com a divulgação do seu caso, designadamente se tal ocorrerá por
escrito, numa conferência médica ou na internet, não se devendo utilizar os
dados para fins que não tenham obtido consentimento explícito.9,11No entanto,
algumas normas e autores, consideram que, quando não for possível obter
consentimento, poderá justificar-se a divulgação de casos, em situação de
interesse público.10,11outros autores consideram que a situação anterior só
poderá acontecer se, adicionalmente, se julgar não existirem razões para que um
indivíduo razoável se oponha à publicação,10havendo ainda quem considere que
nenhum caso clínico, em circunstância alguma, deverá ser publicado sem
consentimento escrito, nomeadamente quando está em causa a publicação em
revistas de acesso aberto na internet.40Parece ser também consensual que nos
casos em que seja necessária a obtenção de um consentimento escrito, esse
consentimento deva registar-se em formulário universalmente aceite por todas as
revistas, e não apenas por umas revistas, sem ser aceite por outras, como ainda
é prática corrente. Na verdade, uma vez rejeitado um artigo, dificilmente os
autores conseguirão o preenchimento de um novo formulário para submissão a uma
outra revista.19,23,26
Um aspeto que merece reflexão é o de em 7 dos 36 artigos analisados, em que foi
avaliada a referência ao consentimento nas publicações de casos clínicos se
tenham registado valores de 0 a 23%,3,4,12,13,15,16,18sendo que, tal só ocorreu
em 1 em cada 32 casos divulgados pela internet,14tendo todos estes estudos sido
realizados depois da publicação das normas da ICMJE em1995,9tal como aconteceu
em estudo recentemente realizado entre revistas portuguesas, com resultados
semelhantes.48De igual modo, deverão ser considerados os dados de um estudo de
Nylenna e colaboradores, segundo o qual apenas 7 em 75 editores referiram
requerer consentimento informado para a publicação de casos clínicos,6para além
dos dados reportados por Murray e colaboradores, segundo os quais 67% dos
médicos de cuidados não primários referiam que reportariam casos sem
consentimento, enquanto apenas 25% dos doentes esperaria que tal
acontecesse.25Estes números, relativamente baixos, de referência ao
consentimento dos doentes para a publicação de casos clínicos, que não implicam
necessariamente que o consentimento não tenha sido obtido, ou que tenha havido
má conduta ética,16deverão ser reavaliados em trabalhos futuros. Acresce que,
para além do imperativo ético, não se deverá negligenciar a importância da
referência explícita ao consentimento, em todos os casos,22para a análise de
vieses de seleção,43,44na medida em que os casos em que é dado o consentimento
poderão corresponder a situações de maior ou menor gravidade da doença ou
vulnerabilidade do doente.
Em conclusão, a análise das questões relacionadas com o consentimento dos
doentes para a publicação de casos clínicos é um tema ainda pouco estudado, com
um número escasso de artigos publicados sobre o assunto, maioritariamente de
opinião. Embora seja evidente uma dinâmica no sentido de se obterem consensos,
registam-se ainda controvérsias, faltando estudos mais sistematizados, que
incluam não só autores e editores, mas também doentes e seus familiares. Falta,
também, uma análise do cumprimento das normas internacionais, que cubra um
espectro mais alargado das especialidades médicas. Finalmente, falta provar
inequivocamente que o consentimento escrito obrigatório proteja melhor o
direito do doente à autonomia e à confidencialidade do que o simples
consentimento não escrito ou, mesmo, a ausência de consentimento.
