Medicina criando evidência
COMENTÁRIO
Medicina criando evidência
Ana Fonseca1, Manuel Cardoso de Oliveira1
1. Universidade Fernando Pessoa
O planeamento e a gestão dos sistemas operativos dos cuidados de saúde tratam
apenas de uma parte dos desafios que se lhes colocam e ignoram por vezes o
facto de muitos conhecimentos exigidos para o tratamento de doentes serem
incompletos e estarem em constante fluxo. Como se sabe, a pesquisa científica
tem capacidade para gerar novos conhecimentos e estes têm potencialidades para
reformar a prática médica a um ritmo vertiginoso, mas a natureza experimental
dos cuidados é uma fonte de novos contributos para curar as doenças e aliviar o
sofrimento. Embora os cuidados quotidianos sejam geralmente experiências que
solucionam os problemas dos doentes individualmente, com a sua configuração e
contexto próprios, ocasionalmente eles dão origem a conhecimentos de maior
âmbito e generalizáveis sobre uma doença, um tratamento ou um modo de organizar
os serviços de saúde. É claro que o conhecimento obtido a partir da prática
permanece habitualmente tácito, apropriado apenas pelo clínico ou até pelo
doente e o que fica garantido é a maior riqueza da experiência dos
profissionais em causa. Por isso diz-se que a capacidade de gerar, captar,
disseminar e implementar novos conhecimentos em contextos fundamentais para o
exercício da clínica pode obter-se não só da literatura médica, mas também da
prática profissional. Falamos portanto de uma evidência criada pela prática
médica, isto é medicina criando evidência. A medicina tem efetivamente uma
longa tradição de inovar e aprender com as práticas médicas. A quantidade de
observações ocasionais que levaram à aquisição de novos conhecimentos é bem
conhecida mas só com o desenvolvimento do método científico é que se registaram
avanços substanciais que consagraram práticas de maior rigor e mais comprovada
eficácia.
Apesar da força com que a medicina baseada na evidência se impôs, a verdade é
que se continua a obter importantes contributos a partir da prática médica.
Esta realidade obriga a uma criteriosa gestão e translação do conhecimento.
Poder-se-á dizer que os novos conhecimentos são fundamentalmente criados pela
investigação científica e a experiência clínica e refinados em certas
circunstâncias por ensaios randomizados e controlados. Como amplamente vem
sendo referido, há uma distância significativa entre conhecimento e prática. O
processo de translação para a prática do conhecimento tem desigualdades e é
infelizmente muito lento. O tempo que decorre entre a publicação e a aplicação
prática pode chegar a demorar 17 anos.1Claro que consoante o tipo de
conhecimento (tácito ou explícito, iterativo ou sequencial), assim podem variar
os seus fluxos. Apesar de importantes, só muito recentemente a gestão e a
translação do conhecimento mereceram a atenção que a sua relevância justifica.
Qualquer sistema de aprendizagem na área da saúde compreende actualmente o
recurso a tecnologias modernas de informação e comunicação que tenham em conta
as suas especificidades. Actualmente fala-se cada vez mais nas boutiquesde
órgãos ou doenças (cardiovascular, neuromusculoesqueléticas, especialidades
cirúrgicas, materno-infantil, cuidados intensivos, oncologia, medicina
preventiva, cuidados primários). Alguns destes grupos estão centrados numa
doença ou grupo de doenças como seja o caso do sistema cardiovascular que
inclui a doença isquémica, a insuficiência cardíaca, a hipertensão e a cirurgia
cardiovascular. Cada um destes programas clínicos tem naturalmente uma
administração autónoma que constitui um meio de gestão muito mais adequado para
as exigências dos tempos atuais. A implementação de processos clínicos
padronizados e a gestão da aprendizagem são outros componentes, cada um com as
suas próprias estruturas e processos, interagindo uns com os outros, para
reforço global.
A iniciativa estruturada para captar novos conhecimentos a partir da prática -
compreendendo o planeamento deliberado de estruturas e processos e seleção de
ferramentas apropriadas -tem potencialidades para aumentar a taxa de
aprendizagem, estruturar problemas não estruturados, determinar que problemas
são mais adequados para cuidados iterativos ou sequenciais e assegurar que o
que estamos a aprender tem acuidade, é válido e útil. Dado que assim as
organizações aumentam a sua accountabilitypara os outcomesdos cuidados de saúde
(cura da doença e diminuição do sofrimento), o conhecimento necessário para
prestar cuidados torna-se uma vantagem organizacional e individual, e por
consequência uma iniciativa deliberada para criar e usar novos conhecimentos
clínicos e operacionais. Com efeito, isto significa explicitamente tratar a
medicina como criadora de evidência assim como baseada na evidência.
O estilo com que se apresentam muitas publicações relacionadas com a saúde tem
uma ressonância negativa: crise, desafios permanentes aos sistemas de saúde,
aumento dos custos, incerteza, complexidade, falta de fiabilidade, conflitos
permanentes a todos os níveis, lideranças pouco esclarecidas, insegurança,
exigências desmedidas, e até os avanços científicos e tecnológicos exponenciais
são acusados de conduzirem, por vezes, a fragmentações indesejáveis. Havendo
alguma verdade nestas acusações, também é certo que registamos melhorias em
vários sectores da saúde e não nos podemos deixar arrastar por discursos
miserabilistas. No entanto, teremos de reconhecer que a organização e os
cuidados de certas áreas da saúde necessitam de ser acautelados, bastando para
o confirmar a falta de integração entre os seus diversos sectores. Tem sido,
efetivamente, ineficaz a atenção ao modo como na saúde se processa a
organização.
Os comportamentos clínicos constituem um pilar fundamental de qualquer sistema
de saúde. A par daqueles que estão consagrados pelos bons e até excelentes
resultados que nalgumas áreas de referência se vão obtendo, é também verdade
que muitos dos comportamentos pecam por práticas excessivas, deficientes ou
erradas. Reconhecese que o estado dos conhecimentos médicos e a incerteza têm
uma enorme influência nas práticas profissionais. Muitas vezes não sabemos o
que fazer, outras não fazemos o que sabemos (os conhecimentos existem mas não
são aplicados) e finalmente, mesmo quando sabemos o que há a fazer, e fazemos o
que sabemos, não o fazemos corretamente. Todos nós podemos retrospetivamente
identificar intervenções sem quaisquer benefícios ou terapêuticas
reconhecidamente apropriadas e que não são usadas. E também é verdade que entre
a descoberta de novos conhecimentos e a sua aplicação prática podem, como
vimos, decorrer muitos anos.
Com o começo, nos anos 70, das acreditações das unidades de saúde iniciou-se um
período que mais claramente se preocupou com questões organizacionais,
inspirando-se em modelos já testados em unidades industriais de cariz muito
diverso do da saúde. A necessidade de iniciativas mais efetivas e mais
eficientes era premente, mas nem sempre foram acauteladas as especificidades
próprias do sector da saúde. Em Portugal as acreditações das unidades de saúde
iniciaram-se um pouco mais tarde e infelizmente não se aproveitaram lições
colhidas noutros países quanto à necessidade de corrigir algumas orientações.
Mas o movimento imparável para que se diminuísse a excessiva carga burocrática
daqueles processos e a consagração da necessidade de acautelar devidamente a
qualidade clínica vieram dar um carácter de equilíbrio indispensável
nomeadamente a partir da transição dos séculos XX para XXI com as sempre
citadas obras ' To err is human e Closing the quality chasm.
Há quatro elementos que interagem uns com os outros e são fundamentais para um
sistema de prestação de cuidados: conhecimentos médicos, processos, desempenhos
profissionais e organizações.2Como se sabe, um sistema é um conjunto de vários
componentes que interagem uns com os outros para que se atinjam determinados
objectivos. Os sistemas de saúde não fogem à regra, mas alguns não obedecem de
todo àquela definição pois apresentam insuficiências que, apesar de com o andar
do tempo se terem mitigado, continuam a manifestar-se de forma muito visível.
Há até quem diga que apesar dos vultuosos investimentos feitos para corrigir
muitas anomalias pouco se tem progredido. Mas a verdade é que a importância dos
conhecimentos médicos nos sistemas de saúde é indiscutível. Efetivamente
passámos de práticas artesanais, não imbuídas de espírito científico, para um
tempo novo em que os conhecimentos ganharam mais especificidade. E com eles os
próprios cuidados.
Não obstante, torna-se oportuno lembrar que os cuidados de saúde durante muitos
anos foram essencialmente um processo experimental, e o seu processamento tinha
fortes características iterativas, consistindo nas múltiplas espirais de
feedbacke de ciclos de testar e retestar, únicos para cada doente. A incerteza
que rodeava a prática clínica exprimia-se em probabilidades. Com a expansão da
medicina científica os caminhos para resolver problemas (necessidade que ganhou
maior expressão a partir dos anos 50) dividiram-se entre o tipo iterativo
(arquitetando uma solução única para um problema menos bem caracterizado) e o
tipo sequencial (aplicando uma solução preformada e pretestada para um problema
bem conhecido). Com estes avanços, e sem perder o seu forte carácter
experimental, a prática clínica ganhou especificidade.2
Os profissionais mais diretamente ligados à saúde, apesar de disporem
actualmente de muito melhores condições científicas e técnicas para os seus
desempenhos, têm, no entanto, de responder a novos desafios. Os cuidados de
saúde passaram a estar centralizados nas necessidades dos doentes, os
protagonismos individuais cederam o seu lugar às equipas multidisciplinares, a
pletora informativa obriga a rigorosos critérios de seleção (sem nunca esquecer
que informação não é conhecimento), a especialização crescente tem criado
fragmentações que podem atentar contra a natureza unitária do doente. Por isso
as pressões do escrutínio sobre o modo como os desempenhos profissionais se
desenrolam nunca como agora estiveram na ordem do dia.
É bem sabido que ao longo de muitos anos tem havido um divórcio entre medicina
e gestão. Com os processos de acreditação, inicialmente a tónica sobre os
custos e sobre os desperdícios era muito forte e infelizmente pertinente. Não
surpreende, pois, que muitos cursos de pós-graduação estivessem especialmente
voltados para a economia e gestão das unidades de saúde, à boa maneira do sinal
dos tempos. Mas o imperativo para mudar fez-se sentir. Efetivamente quando se
fala da gestão da saúde não nos podemos limitar à gestão financeira. Muitas
outras áreas necessitam de ser geridas: os conhecimentos e a sua translação
para a prática, os recursos humanos, o stresse e a complexidade, os conflitos e
a conciliação de interesses, a comunicação nas suas diversas interfaces, a
gestão dos cuidados, o plenamente estratégico e o marketing.
A gestão é de facto uma atividade complexa que implica a coordenação de vários
recursos (humanos, físicos, financeiros) para que se produzam bens ou serviços
que sejam úteis e possam ser oferecidos a preços competitivos.
Por isso a gestão tem de ser concebida sem fronteiras rígidas e estar atenta
aos diversos elementos que a influenciam, dando particular realce aos fatores
humanos. É um processo de grande amplitude que começa no planeamento e passa
pela implementação e controlo.
