Megacólon tóxico associado a colite por clostridium difficile em grávida com
infecção VIH
Doente do sexo feminino, 30 anos de idade, seguida nas Consultas de Doenças
Infecciosas desde Agosto de 2010 por infecção VIH diagnosticada no primeiro
trimestre degestação. O risco de aquisição da infeção foi heterossexual,
contagem de linfócitos t CD4+ de 438 células/mm³ e carga vírica de VIH de 32200
cópias/mL. Sem outros antecedentes relevantes. Medicada com lopinavir/
ritonavir, zidovudina, abacavir e ácido fólico. Recorre ao Serviço de Urgência
(SU) a 16 de novembro de 2010 (gestação de 32 semanas e 4 dias) por febre,
cefaleias frontais, náuseas, fotofobia e fonofobia com menos de 24 horas de
evolução. Sem vómitos, alterações gastrointestinais, genitourinárias ou
respiratórias. Objectivamente, sem alterações neurológicas. Si nais meníngeos
negativos. Analiticamente de realçar hemoglobina de 11.9g/dl (normal: 12-16 g/
L), leucócitos de 6060/µL (normal: 4-11/µL) com 70% de neutrófilos (nor mal:
53.8-69.8%), plaquetas: 156000/µL (normal: 150000-400000/µL) e proteína C
reactiva de 49.1 mg/L (normal < 3 mg/L). Realizou RMN cerebral que era normal.
Realizada punção lombar com saída de líquor inicialmente hemático que foi
clareando e com pressão normal. A contagem de células foi de 368/µL (nor mal<5
células/µL), glicose de 52 mg/dL (normal: 60-70% do nível sérico) e proteínas
de 0.91 g/L (normal: 0.15-0.45 g/L). O exame directo foi negativo e a pesquisa
de antigénio capsular do Cryptococcusfoi duvidosa.
Foi internada no Serviço de Doenças Infecciosas medicada com ampicilina.
Ao segundo dia de internamento foi feita punção lombar para repetição do estudo
microbiológico e exame directo com coloração pela tinta da China positivo.
Instituída anfotericina B lipossómica e suspensa ampicilina. A pesquisa de
antigénio do Cryptococcuse exame cultural do líquor foram negativos e
oantigéniodo Cryptococcusno sangue foi positivo com título de 1/4.
Apresentou evolução favorável mantendo-se apirética e com resolução das
queixas.
Repetiu punção lombar a 06 de Dezembro, aos 19 dias de tratamento, com exame de
tinta da China, pesquisa de antigénio do Cryptococcuse exame cultural do líquor
negativos.
A 08 de Dezembro iniciou febre, naúseas, vómitos, diarreia, dor e distensão
abdominal. Submetida a cesariana 24 horas depois, pelo agravamento clínico. A
contagem de linfócitos T CD4+ era de 829 células/ mm³ e a carga vírica do VIH
era não detectável pelo que suspendeu terapêutica antiretrovírica.
Manteve quadro clínico e realizou radiografia abdominal que evidenciou
distensão acentuada das ansas cólicas de cerca de 14 cm ao nível do cólon
transverso e de 5cm no intestino delgado (Figura_1), pelo que foi efetuada TAC
abdominal que revelou espessamento marcado das ansas do recto e cólon sigmóide
com captação da mucosa e prenchimento por líquido e alterações inflamatórias
nas ansas do delgado; ascite moderada e hepatoesplenomegalia. Efetuada colheita
de fezes para exame bacteriológico (aerobiose e anaerobiose), virológico e
pesquisa de toxina A e B de Clostridium difficile(CD). A paracentese mostrou
líquido ascítico sero-hemático com 1485 células, 85% de polimorfonucleares,
12200 eritrócitos/µL, LDH: 340 mg/dL e gradiente sero-ascítico de albumina de
1.9.
Dada a gravidade clínica e o contexto de puerpério, optou-se por instituir
tratamento com imipenem para peritonite e metronidazol associado a vancomicina
endovenosos para tratamento da colite, enquanto se aguardava resultados da
microbiologia e a doente foi transferida para a Unidade de Cuidados Intermédios
de Medicina a 11 de Dezembro por instabilidade cardiocirculatória e
oligoanúria.
Por manter agravamento do quadro clínico realizou colonoscopia com progressão
até ao sigmóide proximal que mostrou toda a mucosa coberta, até ao nível
atingido, por placas amareladas compatíveis com colite pseudomembranosa,
confirmada posteriormente pelo resultado das biópsias efectuadas (Figura_2). A
pesquisa da toxina do CD foi positiva.
Manteve evolução desfavorável com choque séptico e disfunção multiorgânica,
tendo sido submetida a laparotomia urgente com realização de colectomia total e
ileostomia para controlo do foco de infecção sendo que as abordagens
conservadoras tentadas, nomeadamente a descompressão cólica, foram ineficazes.
Admitida na Unidade de Cuidados Intensivos de Doenças Infecciosas a 16 de
Dezembro, no pós-operatório, sedada, com ventilação invasiva e suporte
aminérgico. Completou 10 dias de tratamento com imipenem, 14 de metronidazol e
14 de vancomicina. As hemoculturas colhidas no rastreio séptico aquando da
deterioração clínica foram negativas bem como os exames bacteriológicos das
fezes e do líquido ascítico.
Cumpriu 23 dias de anfotericina B e iniciou tratamento de manutenção com
fluconazol 200 mg/dia. Foi transferida para a enfermaria de Doenças Infecciosas
a 02 de Janeiro de 2011 mantendo boa evolução clínica e apirexia sustentada.
Teve alta a 16 de Janeiro orientada para o Hospital de Dia de Doenças
Infecciosas e para a Consulta externa de Cirurgia.
O estoma foi encerrado aos 6 meses.
DISCUSSÃO
O megacólon tóxico constitui uma complicação grave da colite por CD e a sua
incidência varia de 0.4% a 3% dos casos.5,6A fisiopatologia parece estar
relacionada com alterações inflamatórias que atingem a muscularis propriada
parede do cólon, resultando em lesão neuronal e consequente alteração da
motilidade e dilatação intestinal.7Os factores de risco para o seu
desenvolvimento incluem imunosupressão, neoplasia concomitante, doença pulmonar
obstrutiva crónica grave, transplante de órgão, procedimentos cardiotorácicos,
diabetes mellituse insuficiência renal.5
Os autores descrevem um caso de megacólon tóxico por CD numa grávida com
infecção pelo VIH, que pela sua gravidade e pelo seu contexto coloca problemas
terapêuticos importantes, complexos e muito particulares. O caso descrito foi
difícil de interpretar logo no início ao ser efectuado o diagnóstico de
meningite criptocócica numa doente grávida, sob terapêutica anti-retrovírica,
com imunidade conservada e suprimida em relação ao VIH. Depois, pelo facto de
estar em final de gravidez, há vários aspectos que dificultam o diagnóstico de
peritonite versuscolite, já que fez só 24 horas de ampicilina, embora tenha
iniciado anfotericina B lipossómica. Ou seja, quando surge sintomatologia
abdominal, ela é inicialmente equacionada como complicação da gravidez, depois
eventual peritonite e só com a investigação imagiológica é que surge a hipótese
de diagnóstico de colite pseudomembranosa e megacólon tóxico.
Na doente descrita, em choque séptico, a semiologia quer da peritonite quer do
megacólon eram sobreponíveis. Foi observada dilatação do cólon superior a 5 cm
na radiografia abdominal após a cesariana, o que motivou a realização da TAC
para esclarecimento do diagnóstico tendo sido encontrado espessamento da parede
com alterações inflamatórias das ansas e dilatação acentuada do cólon. Os
critérios clínicos de diagnóstico de megacólon tóxico, nomeadamente febre,
taquicardia, leucocitose e anemia; associadas a desidratação, distúrbios
electrolíticos, hipotensão ou alterações do estado de consciência,5,7eram aqui
indistinguíveis dos de outros diagnósticos considerados como peritonite/ choque
séptico com foco abdominal.
A realização de estudo endoscópico para confirmar o diagnóstico de megacólon
tóxico associado ao CD é discutível devido ao risco de perfuração e tendo em
conta que o diagnóstico pode ser estabelecido pela combinação de critérios
clínicos, imagiológicos e pela pesquisa de toxinas do CD nas fezes. No entanto,
a realização de sigmoidoscopia/ colonoscopia foi feita para confirmação do
diagnóstico perante a falta de resposta do tratamento antibiótico com
agravamento clínico progressivo e por ainda não estar disponível o resultado da
pesquisa de toxinas do CD nas fezes.
No tratamento de colite associada aos antibióticos leve a moderada está
indicado o tratamento com metronidazol oral,500 mg de 8/8hdurante 10
dias.3,9nas formas graves, como o caso descrito, ou quando há falência do
tratamento com metronidazol está indicada a vancomicina oral, 500 mg de 6/
6 horas, associada a metronidazol intravenoso, 500 mg de 8/8 h e, mais à
frente, nitazoxanida, 200 mg de 12/12 h.3A administração de vancomicina foi
feita por via endovenosa em detrimento da via oral pela impossibilidade de usar
a via oral na doente em choque séptico. Pode-se contudo questionar a sua
utilização em enema, mas o risco de vida da doente fez com que se optasse pela
solução cirúrgica. A nitazoxanida tem sido utilizada, com resultados
semelhantes ao metronidazol e mais recentemente a fidaxomicina,200mg de 12/12h
com eficácia sobreponível à da vancomicina e menor percentagem de
recorrências2não estando disponível na europa à data deste caso clínico.
O controlo do foco por abordagem cirúrgica é necessário em cerca de 80% dos
doentes com megacólon tóxico a CD. As indicações para tratamento cirúrgico
incluem perfuração, dilatação progressiva do cólon, ausência de melhoria
clínica após 48h-72h e hemorragia não controlável, embora não exista
consenso.5nesta doente a intervenção cirúrgica para controlo do foco foi
realizada 7 dias após o início dos sintomas tendo sido efectuada colectomia
total com preservação do recto e construção de ileostomia teminal, que é o
procedimento recomendado. A colectomia parcial cursa com um pior
prognóstico5,7mas também não foi identificado qualquer segmento de cólon viável
durante a laparotomia. A cesariana realizada no segundo dia após o início dos
sintomas e o diagnóstico de peritonite condicionaram a abordagem cirúrgica mais
precoce.
A taxa de mortalidade do megacólon tóxico secundário à colite por CD é
significativa e varia entre 38% a 80%.5O seu reconhecimento precoce e
tratamento agressivo podem melhorar o prognóstico. Os autores realçam o
potencial de qualquer antibiótico poder induzir colite mesmo quando usado por
períodos curtos. Sabendo que também está descrita a associação de colite por CD
com outros fármacos será de questionar a sua relação com a anfotericina B, dado
que a doente fez apenas 24 horas de ampicilina e desenvolveu um quadro grave de
megacólon toxico a CD.
