Novos caminhos para a investigação em saúde II
COMENTÁRIO
Novos caminhos para a investigação em saúde II
Ana Fonseca1, Manuel Cardoso de Oliveira1
1 Universidade Fernando Pessoa
No fim do século XX o Instituto de Medicina (IoM) relatou números alarmantes
sobre o âmbito e o impacto dos erros médicos nos E. U. e apontou a necessidade
de iniciativas para lidar com este problema, mas as melhorias têm sido
frustrantemente lentas. Desde então têm-se multiplicado as iniciativas
relativamente à defesa da segurança dos doentes, tendo sido criadas numerosas
estruturas e tomadas muitas iniciativas tendentes à obtenção de melhorias. Os
próprios sistemas de acreditação refletiram esta orientação, podendo dizer-se
que a questão da segurança dos doentes tornou-se uma prioridade na área da
saúde. Não obstante, verifica-se que não tem havido proporcionalidade entre os
recursos despendidos e os resultados obtidos, pelo que os esforços não têm sido
suficientes. É que a segurança não depende só de medições, práticas de regras
ou métodos específicos da melhoria; é necessário que haja uma cultura de
confiança, registos fiéis, transparência e disciplina. E isso não dispensa uma
mudança cultural profunda, ainda mais necessária em países menos desenvolvidos
ou mais indisciplinados, como é o caso português.
Continuamos a ter estruturas muito hierarquizadas em que muitas vezes falha o
respeito mútuo, a transparência e o trabalho multidisciplinar, e prevalece o
espírito de culpa, sendo fracas e ambíguas as tentativas para que a
responsabilidade aumente. Não temos aprendido o suficiente com o que se passa
noutras organizações, mesmo tendo em conta que os paralelismos nem sempre são
fáceis. A questão da centralidade dos doentes nos sistemas, entre nós, tem sido
mais um processo de intenções do que uma viva realidade. Muitos dos
profissionais são muito cientes da sua área de trabalho, preferindo um trabalho
em silos que acarreta nocivas fragmentações, dificultando a comunicação entre
todos e prejudicando o trabalho em equipa. O ethos médico desencoraja o
trabalho em equipa e mina o estabelecimento de medidas sistémicas que aumentem
a responsabilidade. É forçoso reconhecer que muitas destas fragilidades têm a
ver com a falta de líderes à altura de processos de mudança de tamanha
envergadura. Quando nos anos 70 se começou a apostar nas acreditações e
certificações na área da saúde, optou-se, em muitos casos, por processos com
uma carga burocrática excessiva e uma aposta marcada na gestão, o que teve
consequências nefastas hoje bem identificadas.
O Instituto Lucian Leape entende que as instituições de saúde devem tornar-se
organizações de alta fiabilidade que as faça disponíveis e responsáveis para
oferecer cuidados seguros, efetivos e centrados em doentes e famílias, além de
outros atributos habitualmente considerados1. Neste sentido concordamos que os
cuidados de saúde necessitam, mais do que ser melhorados, de ser transformados,
devendo reconhecerse ser imprescindível ter uma visão que contemple estas
necessidades e fomente, num ambiente de aprendizagem, o harmonioso
funcionamento de equipas multidisciplinares e de uma clara aposta na segurança
dos doentes.
Aquela instituição, constituída pela fundação nacional sobre a segurança dos
doentes nos E.U., criou uma visão e uma direção estratégica nesta área e
identificou cinco conceitos como fundamentais para os esforços de se atingir
uma melhoria efetiva - transparência, integração de cuidados, compromissos dos
doentes / utentes, restauração da alegria e do valor do trabalho (sentido,
propósito, significado) e reforma da educação médica. Cada um destes
componentes tem implicações na visão e na melhoria da segurança dos doentes,
sendo necessário identificar os desafios que se colocam à sua implementação e
que recomendações aconselham.
A transparência é uma precondição para a segurança nas unidades de saúde. Mais
do que saber quem falhou é importante saber o que aconteceu e todos os
intervenientes devem ter a maior abertura com os doentes e as famílias,
oferecendo informação detalhada e criando sistemas de registos de incidentes
que funcionem. As plataformas de integração de cuidados devem ter em mente a
centralidade dos doentes, a criação de estruturas e de normas de funcionamento
eficazes para uma clara aposta na sua necessidade. O compromisso dos doentes
consubstancia-se na frase nothing about me without me. Sabe-se que as
condições de trabalho em muitas unidades de saúde são cada vez mais exigentes e
a motivação das classes profissionais ressente-se perante estes cenários de
exigências maiores e condições precárias. Quando se sabe que num país como os
Estados Unidos da América 60% dos médicos encaram a possibilidade de mudar de
vida2, e 33% de enfermeiros recém-licenciados procuram ao fim da licenciatura
novo tipo de atividade3, fica uma imagem desoladora. A verdade é que há
exemplos de sucesso, o que aponta para a importância de fatores locais e de
lideranças adequadas.
O lado humano dos cuidados de saúde é fácil de se perder no mundo das
maravilhas técnicas que são encaradas por alguns como o meio que realmente
permite melhorá-los. Uma vez que os cuidados de saúde, na sua essência, têm
tudo a ver com sentimentos dos seres humanos, como indivíduos e em grupos
sociais, o senso comum defende que o real poder para melhorar assenta no ensino
das realidades complexas que estimulam e inibem os desempenhos humanos, o
comportamento profissional e a mudança social. Portanto será legítimo afirmar
Even at its most scientific and technical moments, the provision of healthcare
is always- always a social act.4. Daí o reconhecimento da extraordinária
importância dos benefícios das ciências sociais na sua íntima relação com as
disciplinas clínicas. As implicações nos curricula, no lobby das revistas que
publicam investigação e nos financiamentos dos projetos obrigam seriamente a
refletir na necessidade de mudar. A integração dos problemas interdisciplinares
é um caminho seguro para os avanços formais da ciência da melhoria num mundo
real.
Ao longo dos anos a aplicação da ciência biomédica ilustrou os benefícios da
junção de múltiplas áreas do saber, demonstrando que os conhecimentos não têm
fronteiras. A ciência da melhoria é ainda encarada por alguns como o domínio
dos entusiastas, mesmo evangelistas. Mas a melhoria pode e deve ser rigorosa e
sistemática, e como é demonstrado em numerosos artigos recentes tem o seu
próprio corpo de evidência empírica a orientar as práticas. Quer dizer que
evidência e melhoria podem aprender uma com a outra5.
Sendo a saúde muito complexa, pois está muito relacionada com pessoas e o seu
bem-estar, e conhecendo-se a importância dos fatores humanos na engenharia das
organizações, é óbvio que a alegria no trabalho e a valorização do seu
significado e valor constituem pontos de assinalável importância. A reforma da
educação médica é o quinto conceito que o Instituto Lucian Leape aponta. Na
realidade as instituições que a ela se dedicam devem apostar em conceitos
básicos da interação humana, segurança dos doentes, qualidade em saúde, gestão
do risco, gestão, liderança, comunicação e a importância da criação de equipas
multidisciplinares. Isso implica novos tipos de pensamento e a obrigação de
encarar a segurança e a melhoria como verdadeiras ciências.
Estando a Saúde em permanente mudança, a educação médica tem de acompanhar
estas realidades, necessitando de uma reestruturação que amplie a sua aposta na
aquisição de conhecimentos científicos e clínicos, com maior pendor dirigido
para o desenvolvimento de aptidões e atitudes que privilegiem a gestão da
informação, a compreensão de conceitos básicos de interação humana, segurança
dos doentes, a qualidade e organização sistémica e aptidões de liderança,
gestão, comunicação e trabalho em equipa. Conceitos como sistemas de
notificação, auditorias, aprendizagem com os erros e com as reclamações,
conceitos de engenharia aplicáveis aos sistemas de pensamento, ciência da
segurança e da melhoria devem também ter lugar destacado em qualquer plano de
estudo das faculdades. É muito pertinente e urgente que esta profunda mudança
cultural aconteça para que se possa contrariar a afirmação de que today`s
medical schools are producing square pegs for our care system`s roud holes1.
Na segunda metade do século XX o método científico ganhou natural relevância
mercê da atuação de profissionais corajosos e esclarecidos que pugnaram pelo
valor do método hipotético ' dedutivo e métodos estatísticos adequados para
darem mais consistência às práticas clínicas6. Ainda que inicialmente as suas
propostas não tenham sido bem acolhidas, o andar do tempo encarregou-se de as
consagrar, tendo a evidência ganho lugar de relevo e passado a constituir, no
entender de muitos, um conceito fundamental para a medicina. Os benefícios da
medicina baseada na evidência ganharam tal relevância que alguns profissionais
deles ficaram reféns. E não só. As revistas médicas, mesmo as de maior nomeada,
ajustaram as suas exigências aos dados da epidemiologia clínica e da
bioestatística, começando a notar-se um rigor excessivo e até um certo
fundamentalismo, apesar de se saber que muitas dessas revistas tinham critérios
assimétricos de exigência pois em múltiplos artigos que publicaram havia uma
percentagem elevada de casos em que não estavam contemplados os parâmetros da
evidência que tanto reclamavam. Paralelamente, a saúde foi mudando, como noutro
trabalho salientámos, nela emergindo áreas como a melhoria da qualidade clínica
e a da segurança dos doentes. Tendo-se transformado o compromisso com a
medicina baseada na evidência como uma espécie particular de hegemonia
intelectual7, tem sido necessário lutar contra estes excessos, tanto mais que
The very definition of quality' in health care has now come to incorporate
the use of scientific evidence in practice; that is what the Institute of
Medicine meant in its call for improvement of effectiveness' as a key aim for
improving care.8
Contextualizando, a maior parte da aprendizagem humana apoia-se amplamente em
iniciativas destinadas a resolver problemas, aprendizagem e desenvolvimento que
são diferentes das variedades da ciência formal tão bem explicada e defendida
pelos que advogam a medicina baseada na evidência. Embora afastados do design
dos ensaios randomizados e controlados (RCTs), algumas destas iniciativas
defendem contra interpretações erradas, viés e confundimento, o que lhes
confere uma importância que só alguns contestam. E daí a defesa da ciência
pragmática que anteriormente referimos com mais detalhe. São várias as razões
que motivam a escassez de publicações nesta área: muita ocupação, pouca
familiaridade com as ferramentas e metodologias, falta de orientação sobre
regras de publicação e desconhecimento das guidelines disponíveis para
facilitar aquela tarefa. Como vimos estas foram desenvolvidas com o apoio de
pessoas com larga experiência em vários sectores ' melhoria da qualidade, ética
médica, investigação clínica e edições médicas e foram modificadas como
resposta a feedbackde vários profissionais.
Os profissionais de saúde sentem como um desafio difícil incorporar a melhoria
disciplinada da qualidade na sua prática diária. Acresce que planear, gerir e
completar projetos de melhoria de um modo rigoroso e criar evidência credível e
conhecimento com potencialidades para a publicação é ainda mais difícil, pelo
que se torna necessário recorrer empenhadamente aos recursos disponíveis de
modo a obter resultados consistentes. Embora exista a percepção de que as
revistas médicas consideradas de topo são avessas à publicação de trabalhos
acerca da melhoria da qualidade e da segurança, há a noção, já anteriormente
apontada, de que estas barreiras poderão ser ultrapassadas.
Há um problema com o generalizar dos resultados da investigação sobre a
melhoria da qualidade atendendo à importância dos contextos em que eles se
possam aplicar. Por isso torna-se indispensável tomar medidas que favoreçam a
aplicação prática dos resultados das referidas investigações9. Em trabalho
muito recente foi salientado o fato de persistirem erros na área da qualidade e
segurança em saúde que, apesar de duas décadas de esforço, não tem conseguido
ultrapassar barreiras mais ou menos entrincheiradas. A caracterização da
relação dos perfis dos diversos grupos profissionais com estes fatores mostra a
profunda radicalização de muitos conceitos, o que em parte explica a
dificuldade de pôr em funcionamento adequadas equipas multidisciplinares.
Haverá que persistir nos esforços para ultrapassar estas barreiras.
Isaiah Berlin num dos seus mais famosos ensaios cita o poeta grego Archilochus:
The fox knows many things, but the hedgehog knows one big thing. Esta é uma
metáfora referente à lacuna entre os que relacionam tudo a uma visão única
dirigida por um princípio orientador central e os que perseguem múltiplas e
muitas vezes contraditórias estratégias para conseguirem um objetivo. Ora o
estado da ciência num microssistema clínico10 parece englobar os dois aspetos '
múltiplas estratégias para conseguir resultados podem estar associadas a uma
única visão central acerca de como conseguir resultados.
Em contraste com os objectivos essenciais primários da ciência, que são
descobrir e disseminar novos conhecimentos, os objectivos essenciais de
melhoria consistem em mudar os desempenhos. Infelizmente os cálculos eruditos
dos métodos, experiências e resultados da melhoria da qualidade muitas vezes
não são publicados, quer em papel quer em versão eletrónica. Na nossa opinião
esta incapacidade para publicar é uma deficiência grave: ela limita a evidência
disponível sobre a eficácia, impede um escrutínio crítico, priva o staffda
oportunidade e incentivos para clarificar o pensamento, enlentece a
discriminação de melhorias estabelecidas, inibe à descoberta de inovações, e
compromete a obrigação ética de levar até ao público informação com valor. São
muitas as razões para esta deficiência: competição nas responsabilidades de
prestar serviços, falta de reconhecimento académico para melhorar o staff, não
familiaridade de editores e revisores com este tema, falta de guidelines para
publicação apropriadas para um rigoroso e qualificado trabalho de melhoria.
A transitoriedade da lógica das regras comuns está ela própria a ser
questionada. Embora toda a investigação procure ser generalizável (e então
publicável) não se segue automaticamente que todos os estudos que são
publicados (então generalizáveis) sejam investigação. Por exemplo case reports
e case series, revisões, estudos analíticos, comentários e opiniões, muitos dos
quais contêm conhecimentos importantes, originais e generalizáveis não são
habitualmente considerados investigação ou pelo menos investigação sistemática
préplaneada no sentido habitual. Evidentemente que um trabalho pode e deve ser
encarado como investigação se o plano inicial de melhoria contém elementos
formais designados especificamente para gerar novos conhecimentos
generalizáveis, para além e acima da intenção de benefício imediato para os
seus participantes locais. Convenhamos que não são limites precisos e daí as
dificuldades e os abusos de interpretação.
A maior parte dos IRB (International Review Board) tem trabalho a mais, staff e
fundos a menos. Os seus julgamentos são lentos, maçadores, inconsistentes e
muitos dos seus agentes não estão familiarizados com a natureza e as
metodologias da ciência da melhoria da qualidade, o que abre caminho às maiores
arbitrariedades.
Por todas estas razões ninguém deve ser impedido de melhorar cuidados
individualmente ou em grupos pela preocupação com a possibilidade de os
resultados serem publicados. E igualmente ninguém, tendo obtido melhorias, deve
ser impedido de publicar se reconhecer que há resultados generalizáveis. O
essencial é saber se os passos dados para proteger os doentes foram dados11.
Para se encarar a melhoria da qualidade como uma ciência há que ter em conta a
existência de uma hierarquia de evidências e possuir os tipos de conhecimentos
(científicos, organizacionais e experienciais) considerados como fundamentais
na área da saúde. Sabe-se que a melhoria da evidência clínica e a melhoria dos
processos de cuidados, requerendo uma acção conjunta, estão, por vezes, numa
tensão mal fadada.
Os RCTs são uma ferramenta sem igual para explorar a eficácia de componentes
simples da prática clínica (testes, fármacos, procedimentos) mas para outros
propósitos servem menos bem. As mudanças na abordagem corrente da evidência nos
cuidados de saúde poderão ajudar a ciência da melhoria dos sistemas de cuidados
e prática adotando uma gama larga de metodologias (controlo estatístico,
análise de séries, simulações e experiências fatoriais) que são superiores aos
RCTs, reconsiderando limiares para acção na evidência PDSA e repensando acerca
da confiança e enviesamento.
Há autores que aconselham muito cuidado acerca da disposição, afetos e
civilidade nas avaliações, defendendo que académicos e clínicos devem
respeitar-se. Os investigadores que pensam que o seu papel principal é travar a
mudança não estão a ser tão úteis como poderiam ser12.
