Educação baseada em competências
COMENTÁRIO
Educação baseada em competências
Ana Fonseca1, Manuel Cardoso de Oliveira1
1Universidade Fernando Pessoa
A melhoria dos cuidados de saúde só pode realizar-se com o desenvolvimento de
estruturas educacionais familiarizadas com o mundo complexo do sector onde,
como se sabe, a inovação não pára de se manifestar. Tem sido dedicada crescente
atenção à competência dos profissionais como meio de otimizar os seus
desempenhos. E se é fácil identificar competências aos seus mais variados
níveis, não é tão fácil, porém, definilas, nem sequer separar conceitos como
desempenhos, objectivos e competências. Estas têm um longo espectro e muitos
dos organismos que a elas se vão referindo não escondem a já referida
dificuldade de definição e as ambiguidades do conceito. Não sendo cómodo tratar
deste assunto cremos, no entanto, ser muito aconselhável, pois os planos de
estudos das faculdades e as atividades de pós-graduação não estão estruturados
de modo a que privilegiem a aquisição de competências. E, sobre o tema, muitos
organismos e pessoas se têm manifestado.
Embora a competência tenha sido sempre o objetivo implícito das mais
tradicionais estruturas educacionais, a Competency-Based Education (CBE) torna
isto mais explícito, estabelecendo desempenhos observáveis e mensuráveis que os
alunos devem atingir para serem considerados competentes. Sabe-se que as
estruturas de ensino mais tradicionais se têm efetivamente preocupado com os
objectivos da aprendizagem, focando-se no que os alunos devem conhecer,
enquanto as competências se focam mais no que os alunos devem estar aptos a
fazer, reconhecendo-se que aqueles objectivos são requisitos importantes mas
tipicamente insuficientes. Portanto, como Gruppen et al.1, entendemos que o
compromisso de uma educação baseada na aquisição de competências pelos
profissionais é uma condição indispensável para a melhoria global da saúde.
Numa definição muito citada, Epstein e Hundert2 dizem o seguinte: Competency
is the habitual and judicious use of communication, knowledge, technical
skills, clinical reasoning, emotions, values and reflection in daily practice
for the benefit of the individual and the community being served. Há muitas
outras definições de competency e competencies, todas partilhando muitos
aspetos em comum. Outra das mais citadas tem sido a de Albanese et al.3 com as
seguintes características: uma competência foca-se numa aprendizagem para
resolver problemas, melhorar procedimentos, comunicar efetivamente ou tomar
boas decisões clínicas. Ao enfatizar os resultados do processo educativo mais
do que os seus processos, a CBE proporciona uma mudança significativa naquilo
que os responsáveis devem encarar para avaliar a efetividade do processo
educativo. A este propósito torna-se oportuno recordar a pirâmide de Miller4
que descreve os diferentes níveis dos objectivos educacionais, sendo que para
os mais precoces da cadeia da aprendizagem, os outcomes do nível knows e
knows how devem ser suficientes, enquanto para os mais avançados os níveis
shows e does são os mais tipicamente adequados. Conforme salientam Gruppen
et al.1, o mais importante é que o aluno alcance o nível específico de
competência em determinado desempenho, sendo secundário o modo como alcança
esse ponto.
Na mesma linha de orientação, continuaremos a comparar os programas
tradicionais com a CBE. Nos primeiros, as expectativas dos alunos estão
baseadas no que foi anteriormente ensinado, enquanto na CBE o sucesso é
determinado pela aptidão para desempenhos virados para o exterior do programa
educacional. Num outro aspeto, a educação tradicional avalia os conhecimentos e
os progressos dos alunos, enquanto a CBE coloca mais enfâse no desempenho de
tarefas e atividades ligadas às competências. Têm também de existir critérios
explícitos para avaliar se um aluno tem desempenhos que possam ser encarados
como de competentes, e esses critérios são definidos por médicos ou educadores
da área. Finalmente, focando-se nos outcomeseducacionais, a CBE informa acerca
do que se pode esperar dos alunos, o que é mais transparente (accountable)
para eles.
Foi descrito um modelo de competência profissional que divide a progressão
individual dos profissionais em cinco níveis: novice, advanced beginner,
competent, proficient e expert5. Este modelo de Dreyfus, um produto de
deliberação filosófica e investigação fenomenológica, foi inicialmente adotado
para explicar o desenvolvimento de aptidões na área da enfermagem6. O modelo,
porém, não foi aceite de modo acrítico, pois a aparente ausência de uma
componente social e algumas dificuldades na definição de conceitos como
intuição e expertise foram apontadas como limitações7,8,9,10. Na sequência da
sua aplicação na explicação de aptidões clínicas, umas mais simples, outras
mais elaboradas, como é o caso das aptidões para resolver problemas clínicos,
as ideias de Dreyfus foram recomendadas como uma estrutura adequada para a
compreensão das competências médicas11,12. Por seu turno, The Accreditation
Council of Graduate Medical Education (ACGME)13 recomendou o modelo de Dreyfus
para o planeamento curricular dos programas de treino do internato médico. De
qualquer modo pode dizerse que o modelo tem prestado excelentes serviços na
área das competências médicas, a que não são estranhas, provavelmente, as suas
raízes filosóficas, mais do que científicas14.
Preferimos a designação inglesa para evitar qualquer confusão que uma tradução
mais livre poderia acarretar. Segundo alguns autores5, no estado de novice a
pessoa segue regras que são context-free e não sente outra responsabilidade que
não seja a de seguir as regras e a competência desenvolve-se após terem
adquirido experiência considerável. A proficiency demonstra-se em pessoas que
usam a intuição para a tomada de decisões e que desenvolvem as suas próprias
regras para formular planos. Enquanto o grau de experté caracterizado por um
desempenho fluido que ocorre inconsciente e automaticamente e não depende de um
conhecimento explícito. Segundo aqueles autores5, a progressão no seu modelo é
encarada como uma transição gradual. O modelo de Dreyfus descreve como os
indivíduos progridem numa escala de vários níveis respeitantes a aquisição de
aptidões, e agrupa ideias ligadas ao modo como se processa a sua aprendizagem.
Na sua aplicação à medicina clínica, o modelo tem sido aceite com escasso
debate e foi adaptado com poucas alterações. Aproveitamos para esclarecer que a
discussão detalhada sobre o modelo de Dreyfus e as suas implicações científicas
e filosóficas estão fora do âmbito deste trabalho. A todos os que desejarem
familiarizar-se mais profundamente acerca deste tema recomendamos trabalhos
citados por Peña14 - Benner6, Carraccio et al.15, Holmboe e Hawkins12,
Selinger16, Darbyshire17. No entender de Pena14, a intuição é uma
característica fundamental da expertise e a obtenção da evidência científica
tem sido conseguida com o importante contributo das ciências cognitivas, da
psicologia e das neurociências. Embora o modelo possa explicar parcialmente a
aquisição de algumas aptidões, é discutível se ele pode explicar a aquisição de
aptidões clínicas, pois a natureza complexa destas para resolver problemas e a
interacção entre conhecimentos implícitos e explícitos têm de entrar em linha
de conta. A maior parte dos desempenhos dos experts correspondem a uma prática
contínua e não reflexiva, fluindo inconsciente, automática e naturalmente. Os
experts usam muito a intuição e só recorrem a outro tipo de conhecimento nos
poucos casos em que aquela falha14.
Conforme tem sido referido, alguns autores criticam o modelo em virtude da
ausência aparente de estrutura ou conhecimento sociais7,18,19. Não obstante, o
modelo tem sido usado com os devidos ajustamentos para justificar aptidões
clínicas, não só em termos de simples tarefas de rotina, mas também em aptidões
de maior vulto, como sejam a capacidade para resolver problemas. Para alguns, a
aplicação do modelo estende-se até a aquisição de conhecimentos e de aptidões
no treino dos médicos, recomendando-o mesmo como uma estrutura para a
compreensão das competências médicas11,12. O próprio ACGME adotou
entusiasticamente o modelo para o planeamento curricular dos programas de
treino para os internos.
Nas nossas intervenções sobre saúde e, especialmente, nos últimos trabalhos
publicados tem sido uma constante a preocupação com a transversalidade de
muitos dos conceitos abordados. Neste caso, torna-se importante destacar que
uma das mais importantes referências do modelo de Dreyfus é o conhecimento,
pelo que nos parece oportuno abordar, ainda que sucintamente, o assunto. Há
muitas espécies de conhecimento e vários meios para as agrupar em categorias
maiores.
Uma das divisões do conhecimento que importa referir é o know-that
(conhecimento explícito) e o know-how (conhecimento tácito ou implícito). O
primeiro tem sido considerado ser expresso em várias linguagens e atingido por
informação codificada, o segundo é considerado intuitivo, adquirido através da
experiência prática e, como tal, subjetivo e contextual, e não pode ser tornado
explícito ou focalizado. É ainda de destacar que nos cuidados de saúde o
conhecimento mais usado é o conhecimento tácito, a atestar as características
mais marcantes dos cuidados de saúde, com a sua forte componente experimental.
Mas, na realidade, é difícil desenvolver uma tarefa exclusivamente em termos de
conhecimentos implícitos. Pode dizer-se que as aptidões para desenvolver a
capacidade de resolver problemas clínicos são também instâncias de conhecimento
explícito. É claro que a natureza dos problemas ' estruturados,
semiestruturados e não estruturados ' tem muito a ver com o tipo de
conhecimentos necessários para os resolver, como noutro trabalho tivemos
oportunidade de referir20.
Há evidência de que os experts usam dois modos de pensamento (analítico e não
analítico)21,22, mesmo em especialidades percetuais. Ambos os tipos de
pensamento são parte de um processo contínuo. A medicina clínica é uma das
profissões mais complicadas e desafiantes; é muito simplista explicar processos
de resolver problemas começando e terminando com a intuição. Muitos erros de
diagnóstico são devidos a um excesso de confiança e disponibilidade heurística
e alguns erros ocorrem durante raciocínios não analíticos23.
Embora o modelo Dreyfus não seja assumido estritamente como uma prescrição, é
plausível que a sua faceta descritiva nos esteja a influenciar para gerar um
modo como aprendemos e ensinamos medicina14. O modelo pode influenciar
políticas educativas, recomendações e guidelines, mas pode também gerar
contradições. Como foi referido, we must acknowledge the complexity of all the
processes implied in learning. We cannot merely accept the temptation to
oversimplify these complex processes, and improve intentionally or not
information from science, in particular from cognitive, phychology, and
neuroscience14.
A questão das competências médicas apresenta, como era previsível, uma enorme
variedade e não menor complexidade. Não é, por isso, surpreendente que mesmo as
mais sofisticadas organizações de saúde apresentem propostas que em muitas
áreas não são sobreponíveis, ainda que na maioria dos casos se vislumbrem
pontos comuns de bom entendimento.
No entender de alguns1, a melhoria global da área da saúde só pode ser
conseguida pelo desenvolvimento da estrutura onde a educação para a promoção da
saúde seja uma prioridade devidamente acautelada. Para isso torna-se
fundamental prestar crescente atenção à CBE, distinguindo-a de métodos mais
tradicionais. O ACGME está a encorajar os programas de internato que
objetivamente avaliam os seus treinandos no que se refere à posse das seis
competências gerais que aquele organismo considera. Esta é a ideia chave do
ACGME Outcome Project, que leva já cerca de treze anos de experiência. Como
aqueles programas procuram integrar as competências gerais no treino clínico,
os educadores começaram a sugerir que a avaliação objetiva da competência
clínica será capaz de orientar decisões relativas à direção do período de
treino e timingpara a subespecialização. A avaliação de objectivos pode captar
conhecimentos e aptidões que equivalem aos componentes da competência, mas que
não podem elucidar ou escrutinar níveis mais elevados de competência clínica24.
Estes níveis envolvem sensibilidade ao contexto clínico e podem apenas ser
validamente calculados nesse contexto por avaliadores clínicos totalmente
competentes. Tal avaliação é necessariamente subjetiva, mas pode ter boa
acuidade se os avaliadores forem de facto bem treinados e se a amostragem do
treino for suficientemente extensa. Caso contrário o modelo pode ficar
ameaçado24.
Os termos learning outcomes, ou outcomes-based education são muitas vezes
usados como sinónimos de CBE. Contudo, competência é um conceito mais
abrangente que suporta uma conotação conceptual mais larga, do que o aluno é
capaz de fazer como resultado da educação que teve, enquanto outcomes é mais
vezes usado em referência aos desempenhos em exames ou outras métricas que
documentam a aprendizagem que aconteceu.
Learning objective é um outro termo que tem alguma sobreposição com
competência. Mais vezes este termo é usado para descrever o conhecimento que os
docentes esperam que os estudantes tenham adquirido do seu curriculumou de
exercícios de ensino24.
Nestes últimos anos tem havido uma aceleração no desenvolvimento de
competências em diferentes áreas da saúde, o que não impede a existência de
alguns perigos ' falhas no tratamento das necessidades da comunidade,
competências inadequadamente definidas ou muito genéricas para serem úteis,
falta de flexibilidade curricular e falta de métodos de avaliação que
determinem quando foi conseguida a competência. Cada uma destas limitações está
bastante bem desenvolvida noutras publicações1. No entanto, julgamos
aconselhável aproveitar a oportunidade para reforçar alguns conceitos que nos
parecem de grande relevância prática. A intenção principal da mudança de uma
estrutura tradicional para uma estrutura CBE é a definição das competências
alvo para grupos específicos de estudantes. Estas competências refletem fins
específicos de educação, mas também expressam políticas institucionais ou
nacionais na medida em que a competência definida para determinado grupo é uma
enunciação das prioridades e valores do grupo. Não surpreende, pois, que haja
uma apreciável variabilidade entre o que cada instituição estipula, ainda que,
como já se disse, haja competências que atravessam todas as instituições e que,
por outro lado, haja uma hierarquia de competências e até subcompetências.
Anteriormente salientámos que uma das instituições que mais tem divulgado o seu
grupo de competências tem sido o ACGME. Na realidade, as competências dos
médicos têm um protagonismo crescente na área da educação médica. Embora não
sendo um conceito novo, quando em 1999 o ACGME e o American Board of Medical
Specialties (ABMS), em conjunto, concordaram em seis competências para
certificação e manutenção da certificação dos médicos, tal facto ocasionou um
interesse renovado no tema. Construir um curriculumbaseado na competência é
realmente manter o controlo da qualidade, assim preparando os estudantes de
modo mais eficiente para as tarefas que os esperam. Há já muitos anos que se
defende que a educação médica é um processo global sem descontinuidades. Por
isso não surpreende que o âmbito da aplicação destas competências se tenha
vindo a alargar para outros níveis da referida educação.
