Tuberculose ganglionar: desafio diagnóstico
Introdução
A tuberculose é uma doença conhecida desde tempos imemoriais e os seus relatos
surgem associados ao início da própria história humana.1,2 Apesar dos avanços
recentes na compreensão dos seus mecanismos fisiopatológicos e na optimização
da terapêutica antibacilar continua a ser uma das doenças infecciosas com maior
taxa mundial de morbilidade e mortalidade.3 No ano de 2009 registaram-se 2565
novos casos da doença em portugal, com incidência correspondente de 24,1/100000
habitantes.4 Falha ou atraso na obtenção do diagnóstico correto contribuiu para
uma doença de apresentação mais severa assim como aumenta a taxa de transmissão
de Mycobacterium tuberculosis.5,6
O termo tuberculose extrapulmonar é referente à ocorrência de TB em qualquer
órgão ou sistema em doentes em evidência clínica ou imagiológica de atingimento
pulmonar.7 História prévia de TB nem sempre está presente sendo observada em
aproximadamente 16,1 % dos casos.1,8 A TB ganglionar foi interpretada
inicialmente como doença orgânica isolada, escrófula.1,2 O advento da pandemia
VIH nas décadas de 80 e 90 do século passado alterou este conceito. Atualmente,
salvo raras exceções, a sua incidência é maior em populações com algum tipo de
deficiência da sua função imunitária.7,9 Aproximadamente 50 % dos doentes
infectados com HIV que desenvolvem TB apresentam envolvimento extrapulmonar.10
O aumento da esperança média de vida, o declínio natural do estado imunitário
subsequente ao envelhecimento e o crescente uso de terapêutica imunossupressora
acarretam uma incidência maior de TB na população idosa.11
A propósito de um caso clínico, os autores apresentam uma breve revisão de
literatura sobre esta patologia que embora relativamente frequente coloca
vários desafios diagnósticos devido ao mimetismo que mantém com outras
patologias.
Caso clínico
Individuo do sexo feminino, de 89 anos, melanodérmica, com antecedentes de
cardiopatia isquémica, insuficiência cardíaca congestiva,fibrilação auricular,
doença pulmonar obstrutiva crónica e artrite reumatóide não tratada com imunos
supressor. Sem diagnóstico prévio de TB. Um mês após episódio de infecção
respiratória alta, desenvolve adenopatia cervical de carácter inflamatório com
aproximadamente 15 mm e conteúdo liquido demonstrado por ecografia. O nódulo
era de consistência tensa, elástico e doloroso ao toque. A doente não
apresentava outra sintomatologia, nomeadamente febre ou sintomas
constitucionais. Cumpriu uma semana de antibioterapia com amoxicilina e ácido
clavulânico com discreta melhoria clínica, mas sem completa resolução do
quadro. Assim, realiza drenagem cirúrgica do gânglio e inicia novo ciclo de
antibioterapia com ciprofloxacina. 2 meses depois, por agravamento dos sinais
inflamatórios, foi submetida à excisão de gânglio cervical direito, cujo
relatório histológico descrevia infiltrado inflamatório agudo, necrose e
presença de alguns granulomas. A doente abandonou a consulta.
Algumas semanas após, recorre ao serviço de urgência com queixas de febre
predominantemente vespertina, odinofagia, anorexia e perda ponderal
(aproximadamente 5 kg nos últimos 3 meses). Sem sintomas do foro respiratório.
À observação de salientar febre (39ºc) e adenomegalias cervicais,
bilaterais,com sinais inflamatórios associados e dolorosos à palpação (Fig_1 e
2).
Analiticamente detectou-se leucocitose (12,42 x 109/l), neutrofilia (73,3 %) e
proteína-c reativa de 16,8 mg/dl. A telerradiografia torácica e
electrocardiograma realizados à admissão não revelaram alterações.
A doente foi internada no serviço de medicina interna para estudo etiológico de
febre e quadro constitucional. Foram realizadas hemoculturas que se
apresentaram negativas, pesquisa de anticorpos do VIH cujo resultado foi
negativo e serologias para cmV, ebV e Vhs cujo resultado revelou, para todas,
igg positividade. A ecografia cervical mostrou múltiplas adenopatias nas
cadeias ganglionares latero-cervicais bilaterais, sugestivas de lesões
secundárias (Fig_3). A tomografia computorizada tóraco-abdomino-pélvica não
revelou massas ou adenomegalias noutras localizações. Perante as hipóteses
diagnósticas de adenopatidas cervicais a doente realizou o teste igrA que foi
positivo. O diagnóstico de tuberculose ganglionar foi confirmado após revisão
da peça de biopsia excisional.
Iniciou terapêutica antibacilar tripla com isoniazida 300mg/dia, rifampicina
600mg/dia e pirazinamida 1500mg/dia, observando-se franca melhoria do
quadroclínico. A doente teve alta após 21dias de terapêutica referenciada para
o centro de diagnóstico pneumológico da sua área de residência. Cumpriu dois
meses de indução com terapêutica tripla, seguida de uma fase de manutenção com
isoniazida erifampicina durante 4 meses, perfazendo um total de 6 meses de
tratamento.
Discussão
Adenopatias cervicais são um sinal clínico relativamente comum que pode
corresponder a uma série de patologias que requerem uma abordagem diagnóstica e
terapêutica completamente distintas.12 O diagnóstico diferencial é extenso
(Tabela_1).12,13
Os locais mais comuns de TB extrapulmonar são os gânglios linfáticos da região
cervical, pleura, sistema genito-urinário, osso e articulações e sistema
nervoso central. mais raro é o envolvimento no trato gastro-intestinal e
peritoneal.2,8
A tuberculose ganglionar apresenta-se habitual-mente como uma tumefacção
indolente e indolor de uma cadeia ganglionar. Fistulização pode ocorrer em 10 a
35% dos casos. O atingimento sistémico mas clássicos são febrícula, perda
ponderal, fadiga e menos frequentemente suores noturnos. Tosse nem sempre
estápresente.1 No idoso a doença tende a ser indolente com sintomatologia menos
evidente ou mesmo ausente.11 A clínica menos específica associada a procura
tardia dos cuidados de saúde com consequente atraso no diagnóstico, presença de
comorbilidades, maior intolerabilidade à terapêutica antibacilar e por vezes má
adesão terapêutica por incapacidade conferem pior prognóstico a esta faixa
etária com correspondente aumento da mortalidade e risco de transmissão
horizontal.11,14
O diagnóstico definitivo é obtido através da demonstração de Mycobacterium
tuberculosis em meios de cultura apropriados ou através de técnica de pcr, o
que permite ainda a distinção de outras estirpes causadores de tuberculose
ganglionar.1,9 Um método com elevada especificidade para diagnóstico de
Mycobacterium tuberculosis é a demonstração de bacilos ácido-base resistente
através da coloração de Ziehl-Neelsen. A biopsia excisional do gânglio
apresenta uma sensibilidade de 80%, contudo a aspiração de agulha fina é a
técnica mais frequentemente utilizada por ser menos invasiva e acarretar menos
custos económicos.9 histologicamente pode-se observar um infiltrado
linfocitário não específico, granulomas não caseosos ou células gigantes de
langerhan em áreas de necrose caseosa.2,9,15 Meios complementares de
diagnósticos como a prova de mantoux, IGRA e radiografia torácica podem ser
úteis para levantar a suspeita de tuberculose num doente a aguardar diagnóstico
definitivo ou com cultura negativa. De salientar que estes testes apresentam
limitado valor diagnóstico para tuberculose extrapulmonar16 e não são
específicos para a Mycobacterium tuberculosis.9,15
Sendo uma doença sistémica,1 a quimioterapia tuberculostática é o tratamento de
eleição.9,15 Na presença de infecção por micobactérias não tuberculosas a
doença tende a ser focalizada, pelo que a excisão cirúrgica pode ser curativa.1
A apresentação deste caso clínico torna-se pertinente pela idade da doente,
pela escassez de sintomatologia constitucional associada a adenopatia cervical
e pela ausência de história prévia de TB.
Conclusão
Embora seja a forma extrapulmonar mais comum de infecção por mycobacterium
tuberculosis em imunocompetentes o diagnóstico de tuberculose ganglionar
constitui um importante desafio para o clínico. É necessário um elevado índice
de suspeição associado a uma anamnese e exame objectivo completos e cuidadosos
bem como meios complementares diagnósticos adequados para se obter o
diagnóstico definitivo de tuberculose ganglionar. A ausência do isolamento do
agente causal e o exame histológico inconclusivo em alguns casos implicam
inevitavelmente a um atraso na instituição terapêutica dirigida. Em doentes
idosos que se apresentem com adenopatias cervicais, a hipótese de TB ganglionar
deve sempre ser incluída nos diagnósticos diferenciais.
