Estudo Comparativo das técnicas de palatoplastia de Von Langenbeck, Veau-
Wardill-kilner e Furlow
Introdução
A fenda labial e/ou palatina é uma malformação congénita que se caracteriza por
uma abertura na face e/ou na cavidade oral, podendo afetar estruturas como o
lábio, o rebordo alveolar e o palato. Esta resulta de uma anomalia que ocorre
durante o desenvolvimento embrionário, entre a 5ª e a 12ª semanas de gestação,
na qual se verifica um defeito no encerramento do palato primário e/ou
secundário.1
É uma das malformações congénitas mais frequentes. A sua incidência varia de
acordo com a área geográfica, grupos raciais e étnicos e nível socioeconómico.
Verifica-se uma incidência elevada na Ásia e América Latina (1 em 500
nascimentos), intermédia em países europeus (1 em 1000 nascimentos) e reduzida
em países africanos (1 em 2500 nascimentos). Relativamente à distribuição por
género, constata-se que a fenda labial é duas vezes mais comum no sexo
masculino e que a fenda palatina é duas vezes mais comum no sexo feminino. A
fenda labial unilateral demonstra um acometimento duas vezes mais comum do lado
esquerdo do que do lado direito.2
A sua etiologia é multifatorial, sendo que a maioria das fendas labiais e/ou
palatinas resulta da combinação da influência de fatores genéticos, como
mutações nos genes IRF6, BMP, WNT e MSX1, com fatores ambientais, como álcool,
tabaco, fármacos, infeções e deficiências nutricionais. Algumas podem estar
associadas a síndromes, tal como a síndrome de Pierre Robin, a síndrome de Van
Der Woude e a síndrome do pterígio poplíteo.1, 2
Variados defeitos anatómicos e graus de gravidade podem estar presentes. é
importante ressalvar que, devido às limitações de foro estético existentes,
subsistem estigmas sociais com impacto psicossocial nos doentes com esta
malformação, com consequentes alterações no desenvolvimento psicológico.3As
fendas labiais e/ou palatinas podem ser categorizadas segundo diversas
classificações. Algumas baseiam-se na morfologia da fenda, nomeadamente a
classificação de Davis e Ritchie (1922),Veau (1931) e Dorrance (1933), outras
na embriologia Kernahan Estark(1958) Eharkins(1962). Posteriormente a estas
surgiu a classificação de I.P.R.S. (1967), que serviu como base para a
classificação de Spina (1973), uma das mais utilizadas atualmente e com maior
aplicação clínica.
A classificação de Spina combina tanto os aspetos morfológicos da fenda, como
os embriológicos e apresenta uma padronização da classificação em relação ao
tratamento cirúrgico. Esta utiliza como critério a localização da fenda
relativamente ao buraco incisivo, e agrupa-as em fendas pré-foramen incisivo
(grupo I) unilaterais, bilaterais ou medianas, completas ou incompletas; trans-
foramen incisivo (grupo II) unilaterais ou bilaterais; pós-foramen incisivo
(grupo III) completas ou incompletas; e fendas faciais raras (grupo IV), que
incluem as fendas oblíquas (oro-orbitais), transversas (oro-auriculares), do
lábio inferior, entre outras.4
Existem múltiplas técnicas cirúrgicas para a correção, tanto da fenda labial,
como da fenda palatina. A queiloplastia, geralmente realizada aos 3 meses, é a
abordagem utilizada para a correção da fenda labial (com ou sem fenda palatina
coexistente). São exemplos da mesma, as técnicas de Millard, de Tennison ou de
Skoog. Tem como objetivo a reconstrução muscular, designadamente dos músculos
zigomático e nasal. Independentemente da técnica, a maioria dos doentes
necessita de procedimentos secundários corretivos ao longo do crescimento
devido a defeitos estéticos. A queiloplastia pode ainda ser responsável por
alteração no crescimento maxilofacial.5
Entre os 6 a 12 meses, é habitualmente corrigida da fenda palatina. A
palatoplastia é o procedimento utilizado para correção das limitações
funcionais e estéticas decorrentes dessa malformação. Além da técnica
cirúrgica, a idade na qual é realizada a correção é também um componente que
pode afetar a eficácia do tratamento. O principal desafio atualmente é
conseguir uma intervenção que minimize as alterações na fala, sem comprometer o
crescimento maxilofacial.5,6,7
Existe uma grande controvérsia acerca da melhor técnica para a correção da
fenda palatina. Mesmo tendo-se desenvolvido técnicas mais recentes com
resultados promissores, as técnicas mais antigas ainda são utilizadas. Não
existe uma técnica que apresente resultados irrepreensíveis perante todas as
complicações possíveis envolvidas. Apesar da técnica cirúrgica não ser o único
fator que contribua para o sucesso da correção desta malformação, seria
essencial conhecer qual a que apresenta resultados mais favoráveis, com menor
número de complicações possível.7,8,9
A palatoplastia de Von Langenbeck é a técnica mais antiga, ainda em uso, e
consiste no encerramento do palato a partir da aproximação das suas margens,
sendo facilitada pela realização de uma incisão lateral ao longo da
tuberosidade maxilar até à porção posterior do rebordo alveolar. Esta técnica é
normalmente utilizada na correção de fendas incompletas, uma vez que só visa a
correção do palato duro. Uma das limitações principais da mesma é a elevada
ocorrência de insuficiência velofaríngea, consequente à ausência de alongamento
do palato. As incisões de relaxamento proporcionam uma menor tensão nos tecidos
e assim menor incidência de fístulas oronasais.8,9
A técnica de Veau-Wardill-Kilner, comumente designada por palatoplastia em V-y,
consiste no alongamento do palato com reposicionamento do músculo elevador do
véu do palato. É igualmente aplicada na correção de fendas incompletas. Uma das
principais vantagens é a menor ocorrência de insuficiência velofaríngea, devido
ao alongamento do palato. Contudo, surgem outros efeitos adversos. Devido ao
levantamento de retalhos faríngeos, esta técnica deixa osso desnudo após a
cirurgia(cicatriza por segunda intenção), apresentando assim elevada incidência
de alteração no crescimento maxilofacial. Além disso, quando utilizada na
reparação de fendas completas, exibe uma elevada taxa de fístulas oronasais,
devido à camada de mucosa nasal única que deixa anteriormente, causando maior
tensão nos tecidos.8,9
Em 1986, Leonard Furlow publicou a técnica atualmente mais utilizada. Consiste
numa plastia dupla reversa em Z nas superfícies oral e nasal do palato mole com
reposicionamento do músculo elevador do véu do palato. Desde cedo, esta técnica
demonstrou sucesso, tanto a nível da insuficiência velofaríngea, dado visar o
alongamento do palato, como do crescimento maxilofacial, uma vez que a técnica
executada não deixa áreas de osso desnudo. Uma vez que se efetuam incisões de
relaxamento, também não se prevê elevada ocorrência de fístulas
oronasais.8,9,10
Assim, decorrente de cada técnica cirúrgica, pode ocorrer várias complicações,
com incidências distintas, nomeadamente insuficiência velofaríngea, otites
médias, alteração no crescimento maxilofacial e fístulas oronasais.7,8
A insuficiência velofaríngea é responsável pela diminuição da capacidade de
controlo do fluxo de ar através das cavidades nasais durante a fala, o que
origina hipernasalidade. A hipernasalidade pode manter-se mesmo após a
palatoplastia, havendo necessidade de uma segunda cirurgia para a sua correção.
Esta cirurgia corretiva, designada faringoplastia secundária, consiste na
criação de um retalho faríngeo que facilita o controlo do fluxo de ar. A
necessidade de faringoplastia secundária é um indicador de qualidade inferior
da palatoplastia primária.11
Como resultado de insuficiência do músculo tensor do véu do palato, a fenda
palatina pode estar associada a disfunção da trompa de Eustáquio. Deste modo,
podem surgir otites médias recorrentes/crónicas, perfuração, atelectasia ou
retração da membrana timpânica e colesteatomas do ouvido médio.12,13,14Além da
insuficiência muscular associada, ocorre também refluxo oronasal, o que
contribui para a perda auditiva, devido à irritação, edema da mucosa e oclusão
da trompa de Eustáquio.12,15,16A palatoplastia é um meio de reverter a
disfunção da trompa de Eustáquio, diminuindo a incidência de otites médias e,
consequentemente, evitando a perda auditiva.12,16
A alteração no crescimento maxilofacial em pacientes sujeitos a palatoplastia
pode estar associada a deficiências intrínsecas ao desenvolvimento, distorções
funcionais ou a causas iatrogénicas, uma das quais apalatoplastia.17,18A
palatoplastia pode ser responsável por hipoplasia maxilar, com retromaxilia e
má-oclusão dentária.17,18,19
A gravidade da má-oclusão dentária nos pacientes com fenda palatina, pode ser
categorizada pelo índice de goslon yardstick (1987) ou pelo índice cinco Anos
(1997).
O índice de Goslon Yardstick, baseado na evidência clínica das relações dos
arcos dentários aos 10 anos de idade, classifica os doentes em 5 grupos e
estipula o tipo de tratamento necessário. Os doentes do grupo 1 e 2 não
requerem qualquer tratamento ou apenas tratamento ortodôntico convencional. Os
do grupo 3 necessitam de tratamento ortodôntico complexo. Os doentes do grupo 4
demandam tratamento ortodôntico e, no caso de existir um crescimento
maxilofacial desfavorável, de intervenção cirúrgica. O grupo 5, cujo
prognóstico é o mais desfavorável, exige cirurgia ortognática.20,21,22
O índice de cinco Anos, apoiando-se na hipótese de que a deteção precoce da
alteração no crescimento maxilofacial poderia beneficiar na abordagem cirúrgica
subsequente, baseia-se na evidência clínica das relações dos arcos da
dentários, de modo semelhante ao índice de Goslon Yardstick (1987) mas aos 5
anos de idade, ou seja, a partir da dentição decídua.20,23,24
A presença de fístulas oronasais pós-palatoplastia no local de encerramento da
fenda palatina é um indicador de falha cirúrgica. As fístulas podem apresentar
vários tamanhos e localizações, podem comprometer a fala e são, habitualmente,
de difícil correção.25
Perante a diversidade de afeções inerentes à existência de fenda labial e/ou
palatina, é necessário uma abordagem multidisciplinar, designadamente de
pediatria, cirurgia plástica, cirurgia maxilofacial, otorrinolaringologia,
estomatologia, terapia da fala, psicologia, audiologia, entre outros.7
Deste modo, perante a expressiva controvérsia existente em torno da melhor
abordagem cirúrgica para correção da fenda palatina devido à inexistência de
dados que comprovem a indubitável vantagem de uma das técnicas de palatoplastia
sobre as restantes, o objetivo deste estudo é comparar as três técnicas de
palatoplastia referidas, tendo em consideração os resultados obtidos quanto à
ocorrência das complicações retratadas. Deste modo, pretende-se, de alguma
forma, clarificar alguns dos dados existentes até então, para perceber quais as
lacunas existentes nos estudos prévios, para assim permitir o seu
aperfeiçoamento e contribuir para encontrar a melhor abordagem cirúrgica,
favorecendo a qualidade de vida dos doentes que apresentam esta malformação.
Métodos
Este trabalho consistiu na revisão da literatura referente às técnicas de
palatoplastia de Von Langenbeck, Veau-Wardill-Kilner e Furlow. A literatura
utilizada foi integralmente obtida através do motor de pesquisa Medline.
Os artigos foram pesquisados a partir de múltiplas combinações das seguintes
palavras-chave: cleft palate, repair, surgery, palatoplasty, furlow, veau,
wardill, von langenbeck, speech, otitis, hearing, fistula, facial growth. No
total de todas as pesquisas, foi encontrado um conjunto de 7243 artigos. Alguns
artigos foram comuns às diferentes combinações de palavras.
Foram incluídas as publicações disponíveis até 1 de novembro de 2012 e
incluíram-se apenas estudos em inglês.
Através dos resumos, foi possível selecionar os artigos que se adequariam à
inclusão na revisão: artigos de revisão acerca da abordagem cirúrgica da fenda
palatina ou estudos de caso que comparavam pelo menos duas das três técnicas em
estudo (Von Langenbeck, Veau-Wardill-Kilner, Furlow), para pelo menos uma das
quatro complicações em avaliação (incidência de insuficiência velofaríngea,
otites médias, alteração no crescimento maxilofacial e fístulas oronasais).
A partir de referências nos artigos resultantes da pesquisa descrita
anteriormente, foram ainda obtidos outros artigos que esclareciam algumas
ideias abordadas pelos mesmos ou que respeitavam os critérios de inclusão e,
portanto, tidos como apropriados para o estudo.
Resultados
Os resultados são apresentados em quatro tabelas. As tabelas indicam os autores
e a referência bibliográfica dos artigos, as características da população
estudada, agrupada segundo classificação de Spina, as técnicas de palatoplastia
comparadas em cada estudo - com a percentagem de doentes que manifestaram a(s)
complicação(ões) (insuficiência velofaríngea/necessidade de faringoplastia
secundária, otites médias, alteração no crescimento maxilofacial ou fístulas
oronasais) e o número total de doentes sujeitos a cada técnica cirúrgica, a
relevância estatística e observações particulares de cada estudo e as
limitações do mesmo. A Tabela_1 representa os resultados obtidos quanto à
ocorrência de insuficiência velofaríngea ou necessidade de faringoplastia
secundária. Apenas os estudos de Van Lierde et al. (2004) e de Krause et al.
(1976) Obtiveram resultados estatisticamente significativos, sendo que ambos
constataram que a técnica de Veau-Wardill-Kilner manifestou melhores
resultados. O estudo de Van Lierde et al. comparou as técnicas de Veau-Wardill-
Kilner e Furlow. A população em estudo demonstrou uma incidência de
insuficiência velofaríngea de 24% e de 57%, respetivamente. Krause et al.
comparou as técnicas de Von Langenbeck e Veau-Wardill-Kilner. Verificou que 44%
da população sujeita à palatoplastia de Von Langenbeck e 26% à de Veau-Wardill-
Kilner apresentou insuficiência velofaríngea.
A Tabela_2 expõe os resultados obtidos quanto à incidência de otites médias
após a palatoplastia.
A Tabela_3 descreve alguns estudos, nos quais uns comparam a má-oclusão
dentária através do índice de goslon yardstick ou índice de cinco Anos,
enquanto outros quantificam a incidência de mordida cruzada anterior e/ou
lateral. Pigott et al. (2002) e Kitagawa et al. (2004) que evidenciaram
resultados estatisticamente significativos, obtiveram melhores resultados com
as técnicas de Von Langenbeck e Furlow, respetivamente, do que com a
palatoplastia de Veau-Wardill-Kilner. No estudo de Pigott et al., 42% da
população sujeita à técnica de Von Langenbeck apresentou alteração no
crescimento maxilofacial, avaliados através do índice de goslon yardstick e do
índice cinco Anos.Quanto à população submetida à técnica de Veau-Wardill-
Kilner, 55% demonstrou as mesmas alterações. Kitagawa et al. avaliaram a
alteração no crescimento maxilofacial a partir da mordida cruzada anterior,
anterior e lateral ou total. Todos os doentes submetidos à técnica de Veau-
Wardill-Kilner e 93% dos doentes sujeitos à de Furlow apresentaram mordida
cruzada.
A Tabela_4 resume os resultados obtidos quanto à incidência de fístulas
oronasais após a palatoplastia. Pigott et al. (2002), cohen et al. (1991),
Moore et al. (1988) e Losken et al. (2011) obtiveram resultados
estatisticamente significativos e todos concluíram que a técnica de Veau-
Wardill-Kilner apresentava resultados menos favoráveis. Os estudos de Pigott et
al. e de Moore et al. compararam as técnicas de Von Langenbeck e VeauWardill-
Kilner. Pigott et al. constatou que 11% da população submetida à técnica de Von
Langenbeck e 19 % da tratada com a palatoplastia de Veau-Wardill-Kilner
apresentaram fístulas oronasais. No estudo de Moore et al., a técnica de Von
Langenbeck apresentou 2% de fístulas oronasais e a de Veau-Wardill-Kilner 10%.
Cohen et al. e Losken et al. analisaram as três técni-dill-Kilner.cas no mesmo
estudo. Losken et al. não obteve qualquer fístula nas téc cohen et al. Obteve
10% de fístulas oronasais na nicas de Von Langenbeck e Furlow, enquanto na
população submetida à palatoplastia de Furlow, técnica de Veau-Wardill-Kilner,
5% da população 22% na de Von Langenbeck e 43% na de Veau-War-manifestou
fístulas oronasais.
Discussão
A maioria dos artigos analisados apresenta resultados estatisticamente não
significativos. Apenas dois dos estudos que analisaram a incidência de
insuficiência velofaríngea, dois dos que estudaram a ocorrência de alteração no
crescimento maxilofacial e quatro dos que avaliaram a incidência de fístulas
oronasais obtiveram resultados estatisticamente significativos. Quanto à
incidência de otites médias, nenhum obteve resultados estatisticamente
significativos, como adiantado. Porém, quanto à ocorrência de otites médias,
poucos artigos foram analisados devido à sua escassez na fonte de pesquisa
bibliográfica utilizada. A existência de poucos artigos acerca desta temática,
a falta de acesso a outros, possivelmente mais recentes e com maior fator de
impacto, constitui uma das principais limitações deste estudo. Muitos dos
estudos apresentam amostras pequenas e período de seguimento curto.
Possivelmente, alguns não poderão ser diretamente comparáveis uma vez que a
população em estudo apresenta características distintas, nomeadamente pelo
facto de casos mais complicados serem excluídos por alguns autores, metodologia
de avaliação distinta, experiência diferente entre os cirurgiões, existência de
alterações da técnica de base com associação de outros procedimentos (por
exemplo, veloplastia intravelar), diferentes meios e condições de tratamento e
seguimento proporcionados por cada instituição. Para obter resultados mais
consistentes e assim ser possível atingir o objetivo primordial de encontrar
uma técnica cirúrgica que conjugue a menor incidência possível de todas as
complicações, seria essencial realizar mais estudos sobre estas técnicas,
investigação de novas abordagens bem como dos seus efeitos na incidência de
insuficiência velofaríngea, na ocorrência de otites médias, na alteração no
crescimento maxilofacial, na incidência de fístulas oronasais, tal como de
outras complicações igualmente relevantes, com amostras maiores, maior período
de seguimento e uniformização dos critérios de avaliação. Assim conclui-se que
quanto à incidência de insuficiência velofaríngea, a técnica de Veau-Wardill-
Kilner apresentou melhores resultados, o que coincide, em parte, com o
esperado. Também se previam bons resultados, ou até melhores, para a técnica de
Furlow, o que não se verificou neste estudo. Esta é a única técnica que propõe
a correção do palato mole, além do duro. Contudo, como se verificou em vários
artigos, as técnicas de Von Langenbeck e Veau-Wardill-Kilner foram conjugadas
com outros procedimentos acessórios com consequente correção do palato mole.
Quanto á ocorrência de otites médias, nenhuma conclusão é possível obter.
Porém, a bibliografia consultada também não previa qualquer diferença entre as
técnicas. As técnicas de Von Langenbeck e Furlow demonstraram resultados mais
satisfatórios quanto à minimização de alteração no crescimento maxilofacial e
ocorrência de fístulas oronasais. Estes resultados também eram esperados, visto
que nenhuma das duas visa deixar osso desnudo que contribui para a alteração no
crescimento maxilofacial, como na técnica de Veau-Wardill-Kilner, e ambas
propõem a realização de incisões de relaxamento que diminuem a tensão nos
tecidos, e assim minimizam a ocorrência de fístulas oronasais.
Ainda que as conclusões da análise dos dados não tenham sido expressivas nem
inovadoras, espera-se que em parte o objetivo deste artigo seja alcançado e que
sejam elucidadas algumas das informações pré existentes no sentido de conhecer
as falhas e conjugar esforços no sentido de alcançar o primórdio de
proporcionar aos doentes com fenda palatina uma qualidade devida semelhante aos
indivíduos saudáveis.
