Diagnóstico precoce do cancro do pulmão
Introdução
O cancro do pulmão é atualmente a principal causa de morte por cancro em todo o
mundo. No início do século XX a neoplasia pulmonar era uma doença rara.1
O aumento significativo do consumo de tabaco nas primeiras décadas do século XX
alterou dramaticamente o cenário deste tumor.
Após a Segunda guerra mundial o tabagismo aumentou significamente entre as
mulheres, levando a que esta neoplasia, inicialmente epidémica no género
masculino, se tornasse cada vez mais comum no género feminino.2,3
Nos Estados Unidos, em 1980, a incidência do cancro do pulmão atingiu um pico
no género masculino, que se manteve até aproximadamente 1992, altura em que
começou a apresentar uma descida de cerca de 2,3% por ano.3 No género feminino,
o número de casos nos Estados Unidos mais que duplicou entre 1975 e 2000 e a
taxa de mortalidade, atingiu valores surpreendentemente superiores à do cancro
da mama. Em 2000 morreram mais mulheres por cancro do pulmão (67.600) do que
por cancro da mama (40.800).3
Na Europa, em 2008, esta neoplasia foi a causa de morte mais comum por cancro
no género masculino, enquanto no género feminino foi a terceira causa, logo a
seguir ao cancro da mama e colo-rectal.4
Em Portugal, o cancro do pulmão é uma das principais causas de morte oncológica
(apenas ultrapassado pelo cancro do cólon), embora seja o quarto tipo mais
frequente, depois dos cancros da mama, próstata e cólon. Estatísticas
internacionais revelam cerca de 3288 novos casos por ano, dos quais cerca de
85% não sobrevivem mais que cinco anos.5
Estima-se que cerca de 1,6 milhões de novos casos sejam diagnosticados
anualmente a nível mundial.6
Está atualmente estabelecido que o principal fator de risco para o cancro do
pulmão é o tabaco e vários estudos apontam para um aumento do risco de
desenvolver neoplasia pulmonar associado ao tabagismo.2 Contudo, uma
percentagem significativa de cancro do pulmão é diagnosticada em não fumadores,
sugerindo que outros fatores desempenhem um papel importante no seu
aparecimento.7
Estudos recentes sugerem que a presença de doença pulmonar preexistente,
diagnósticos prévios de outras neoplasias, exposição ocupacional (asbestos,
urânio, crómio, agentes alquilantes, entre outros) e história familiar de
cancro do pulmão podem ser responsáveis pelo desenvolvimento de condições que
levam à formação desta neoplasia2,8,9(Tabela_1
).
O grande dilema do cancro do pulmão prende-se com o facto de dois-terços dos
pacientes estarem a ser diagnosticados em estádios avançados da doença,
inviabilizando uma terapêutica curativa e um melhor prognóstico.7
Apesar dos avanços recentes na abordagem terapêutica, o prognóstico do cancro
do pulmão mantém-se a um nível pouco satisfatório, com uma taxa de sobrevida
aos cinco anos de 15% nos USA e menos de 10% na Europa.10
Para um doente em estádio i submetido a cirurgia radical a taxa de sobrevida
aos cinco anos é de 60% a 80%.6
Portanto, é importante encontrar medidas que permitam aos indivíduos com
suspeitas de cancro do pulmão chegar aos cuidados primários o mais precoce
possível, e que nestas unidades existam profissionais de saúde sensibilizados
para o problema e com os meios disponíveis para o diagnosticar e tratar.
Nas últimas décadas têm sido realizados vários estudos e algumas tentativas de
desenvolver um modelo que apoie o diagnóstico precoce do cancro do pulmão.
O objetivo deste trabalho é abordar esta temática, no sentido de rever os
principais métodos desenvolvidos nas últimas décadas e o seu papel na deteção
precoce do cancro do pulmão.
Métodos
A pesquisa foi realizada na base de dados Medline(através do motor de busca
Pubmed) entre março de 2012 e outubro de 2012.
Privilegiaram-se os estudos prospetivos, randomizados, com número de
participantes significativo e publicados em revistas de referência. Foram
incluídos na pesquisa artigos de 1955 a 2012, salientando-se os mais recentes.
Os estudos mais antigos permitiram obter uma perspetiva histórica global e
concreta acerca do diagnóstico precoce do cancro do pulmão.
A pesquisa foi dividida em três abordagens, sendo em todas feita a restrição a
artigos em inglês, com texto completo disponível e limitada a procura a
palavras presentes no Título, dado o extenso número de artigos e
inespecifidade dos mesmos para o tema.
Na primeira abordagem e mais relevante, com as palavras Early diagnosis
(title) AND Lung Cancer (title) surgiram 41 artigos (13 revisões), dos quais
foram escolhidos 32 trabalhos.
Pelo aparecimento de referências a artigos de rastreio propriamente dito e pela
proximidade destes dois conceitos, foi adicionada à pesquisa esta temática.
Combinando o diagnóstico precoce e o rastreio Lung (title) AND Cancer (title)
AND Early Diagnosis (title) AND Screening (title), selecionou-se 1 estudo de 8
obtidos. Posteriormente, tendo em conta somente o rastreio do cancro do pulmão,
limitou-se a pesquisa a artigos de revisãoScreening (title) AND Lung Cancer
(title), resultando a seleção de 4 trabalhos de 148 conseguidos.
Outros trabalhos foram pesquisados aquando referências relevantes de artigos
acima mencionados surgiam.
Na totalidade, selecionaram-se 66 artigos, 15 datados entre 2011 e 2012, 29
entre 2006 e 2010, 13 entre 2000 e 2005, 5 entre 1990 e 2000 e 4 artigos de
investigações feitas antes da década de 80.
Consultaram-se ainda as Normas de Orientação Europeias (National Institute for
Health and Clinical Excellence) e Americanas (National Comprehensive Cancer
Network) para o cancro do pulmão.
Resultados
População de risco
O diagnóstico precoce do cancro do pulmão incide em pacientes minimamente
sintomáticos ou pertencendo a grupos de alto risco (história de tabagismo, com
idade superior a 45 anos), de modo a permitir um diagnóstico em fases iniciais
da doença e consequentemente ter a possibilidade de utilização de meios
terapêuticos potencialmente curativos.4,11,12
As tecnologias disponíveis atualmente para o diagnóstico precoce do cancro do
pulmão são a radiografia torácica, a citologia da expetoração, a broncoscopia,
a tomografia computorizada de baixa dose (TCBD), os biomarcadores e a
tomografia emissora de positrões (PET) (Tabela_2
).
Radiografia torácica
Em 1951, o Philadelphia Neoplasm Research Projectiniciou uma avaliação da
história do carcinoma broncogénico em homens mais velhos através de radiografia
torácica semestral e de questionários acerca da sua sintomatologia. Em 1965,
com o término do estudo, pôde concluir-se que o diagnóstico precoce do cancro
do pulmão com recurso a radiografia do tórax era impraticável e não apresentava
redução da mortalidade.3
Nas décadas de 70 e 80 foram realizados diversos estudos de rastreio
randomizados com recurso a radiografia torácica e concluídos com resultados
semelhantes. Apesar de terem sido diagnosticadas mais neoplasias em estádios
precoces e terem sido feitas mais resseções cirúrgicas, não foram demonstradas
alterações na mortalidade específica do cancro do pulmão, e como tal, concluiu-
se, nessa altura, que a radiografia torácica não representava um exame
importante na redução da mortalidade do cancro do pulmão.1
Debateu-se a possibilidade dos métodos de estudo até então usados de terem uma
baixa sensibilidade, e colocou-se a hipótese de se reformular o tipo de
desenho, nomeadamente na definição dos critérios de indivíduos de alto risco:
quanto fuma e há quanto tempo? Homens e mulheres? idade? História familiar?
Exposição a outros carcinogéneos?.3
Já em 1955 era certo para alguns autores que a radiografia torácica era um
diagnóstico presuntivo e nãodefinitivo.13Nos dias de hoje, a falta de
sensibilidade constatada com a radiografia torácica transparece na necessidade
de se realizarem procedimentos mais sofisticados após uma suspeita de neoplasia
pulmonar e antes de se proceder a um diagnóstico definitivo e certamente a uma
decisão terapêutica.14
A sensibilidade na avaliação de radiografias torácicas em indivíduos
sintomáticos depende do tamanho e da localização do tumor, da possível presença
de outra doença pulmonar, da disponibilidade de visualização de radiografias
anteriores e da experiência do radiologista.14
Atualmente o National Institute for Health and Clinical Excellence(NICE)
recomenda que seja realizada atempadamente uma radiografia torácica a doentes
que se apresentem com sintomas de tosse ou hemoptises, dor torácica/ombro,
dispneia, perda de peso e rouquidão se inexplicados ou com mais de três semanas
de evolução, ou ainda com hipocratismo digital, sinais sugestivos de metástases
(cerebrais, ósseas, hepáticas ou cutâneas) ou linfadenopatias cervicais e
supraclaviculares.
Face à ausência de outro exame simples de primeira linha que avalie melhor os
sintomas do trato respiratório superior, a radiografia torácica continua a ter
um papel importante no diagnóstico precoce do cancro do pulmão, a par de uma
crescente consciencialização da sintomatologia, quer a nível do próprio
indivíduo, quer dos médicos assistentes responsáveis.14
Citologia da expetoração
Há algumas décadas atrás, a citologia da expetoração foi considerada o primeiro
passo no diagnóstico de nódulos e massas pulmonares suspeitas que surgiam na
radiografia torácica.15
Nos anos 70 e 80, com a associação à radiografia torácica em grandes estudos de
rastreio, avaliaramse os dois exames em conjunto e em grupos diferentes. Nenhum
demonstrou uma diminuição significativa da mortalidade do cancro do pulmão, nem
foi posta a hipótese de poderem ser incluídos em programas de rastreio.16
Desta forma, nos finais dos anos 80 a citologia da expetoração foi caindo em
desuso e nesta mesma altura o panorama do cancro do pulmão relativamente aos
exames complementares de diagnósticos disponíveis também começou a mudar.
A citologia da expetoração apresenta uma sensibilidade que varia conforme o
tipo celular, a localização e o tamanho do tumor.3 É um facto que nos últimos
anos tem vindo a verificar-se um aumento da incidência de adenocarcinomas
(tumores periféricos) e que por outro lado, tem vindo a diminuir a proporção de
carcinomas epidermóides (tumores centrais).17Sabe-se que o benefício que se
tinha verificado com a citologia no diagnóstico precoce do cancro do pulmão se
aplicava maioritariamente aos carcinomas epidermóides, e assim, com a
diminuição da sua incidência, a eficácia deste método ficou significamente
reduzida.
Todavia, os avanços tecnológicos que têm sido desenvolvidos recentemente,
poderão fazer da citologia da expetoração uma técnica mais eficaz e com maior
probabilidade de diagnosticar precocemente o cancro do pulmão, renovando o
interesse inicial desta técnica. A análise de biomarcadores presentes na
amostra de expetoração é o exemplo de uma técnica promissora que se tem
associado ao desenvolvimento de neoplasia pulmonar.
Aguardam-se os resultados de ensaios prospetivos em curso, de modo a avaliar
qual o valor destas novas tecnologias no diagnóstico precoce do cancro do
pulmão.
Broncoscopia
Novas técnicas de broncoscopia têm sido desenvolvidas e usadas em indivíduos de
alto risco, trazendo avanços no diagnóstico precoce do cancro do pulmão.18
A broncoscopia de luz branca, a broncoscopia auto fluorescente, a broncoscopia
de alta magnificação, a imagem de banda estreita e a ecografia endobrônquica
são técnicas com resultados recentes promissores, que para além de permitirem
visualizar alterações precoces desta neoplasia, possibilitam a colheita de
amostras para confirmaçãohistológica.18
Contudo, são exames invasivos e morosos, e num período em que se exigem
reduções de gastos a nível do Sistema Nacional de Saúde, estas técnicas
apresentam como principal desvantagem o seu elevado custo.19
Serão ainda necessários mais estudos para que novos dados possam ser avaliados
e posteriormente disponibilizados na literatura, dando a possibilidade destes
métodos virem a desempenhar um papel dinâmico na deteção precoce do cancro do
pulmão.18-20
Tomografia computorizada de baixa dose
Os primeiros estudos com a TCBD iniciaram-se nos anos 90 em indivíduos
assintomáticos com risco elevado de desenvolver neoplasia do pulmão. Os
resultados promissores na deteção do cancro do pulmão em estádios precoces
renovaram o interesse dos investigadores nesta temática.12
O Early Lung Cancer Action Project (ELCAP)foi um projeto iniciado em 1992 que
incluiu mil participantes assintomáticos, com idade igual ou superior a 60
anos, história de tabagismo de pelo menos 10 maços/ano, sem história de
neoplasia e clinicamente capazes de serem submetidos a cirurgia torácica.
Pretendia avaliar a eficácia da TCBD na deteção precoce do cancro do pulmão,
comparando-a com a radiografia torácica, tanto numa primeira avaliação como no
seguimento anual.12
A publicação dos resultados em 1999 veio demonstrar que a TCBD podia aumentar
consideravelmente a probabilidade de deteção de pequenos nódulos não
calcificados, assim como, detetar malignidades em estádios precoces e
potencialmente curáveis (Tabela_3
. Surgiram algumas questões pelo número de falsos positivos e pelos custos que
esta modalidade podia acarretar.
Contudo, este projeto marcou um passo importante na demonstração de uma nova
perspetiva do diagnóstico precoce de cancro do pulmão em indivíduos de alto
risco.12
Outros estudos foram desenvolvidos durante esta década e com o aparecimento
progressivo de novas publicações acerca desta tecnologia, novas questões foram
colocadas e resultados discordantes surgiram.21,22
No início do século XXI era sabido que até novos dados conclusivos estarem
disponíveis, indivíduos assintomáticos não deveriam ser submetidos a programas
de rastreio com a TCBD, a não ser em caso de ensaios clínicos de referência.
Em 2002 deu-se início ao National Lung Screening Trial (NLST), o maior estudo
realizado até então, com vista a determinar se a TCBD comparada com a
radiografia torácica, levava a uma redução da mortalidade do cancro do pulmão
em indivíduos de alto risco.11Os participantes tinham entre 55 e 74 anos,
história de pelo menos 30 maços/ano e se ex-fumadores, teriam deixado de fumar
nos últimos 15 anos. Foram randomizados 53.454 participantes, e posteriormente
propostos para a realização de três avaliações por TCBD ou para radiografia
torácica de incidência posterior-anterior, com um ano de intervalo.23Em outubro
de 2010, os resultados publicados demonstraram uma redução de 20% (95% IC, 6.8
-26.7; P = 0.004) na mortalidade por cancro do pulmão e de 6,7% (95% IC, 1.2 -
13.6; P = 0.02) por outras causas, associada ao uso de TCBD23(Tabela_4
).
Apesar dos resultados obtidos se mostrarem promissores, certos aspetos
mereceram algum destaque e continuam a ser alvo de investigação.
O método de recrutamento dos participantes foi uma das limitações apontadas,
tendo possivelmente uma percentagem mais elevada de pessoas saudáveis do que
aquelas encontradas na comunidade. A maioria das instituições selecionadas para
este estudo são reconhecidas pela sua experiência em imagiologia, no
diagnóstico e tratamento de cancro, o que será difícil de promover em todos os
locais necessários. A tomografia computorizada usada atualmente, apresenta
tecnologia mais avançada do que a utilizada na altura do rastreio, pondo-se a
hipótese de os resultados serem ainda mais favoráveis no futuro. Por outro
lado, a redução de 20% na mortalidade do cancro do pulmão associada ao uso de
TCBD aplicou-se apenas a três avaliações por esta tecnologia, subestimando
assim resultados de um possível seguimento mais duradouro.23
A ocorrência de falsos positivos já referidos em estudos anteriores, voltou a
apresentar números consideráveis. No entanto, neste estudo verificou-se que a
maior parte representava nódulos linfáticos intrapulmonares benignos ou
granulomas não calcificados. Este fato veio a confirmar-se com a estabilidade
dos achados no seguimento com a TCBD, não existindo necessidade de recorrer a
procedimentos invasivos.23
Outro grande tema de discussão foi a presença de hiperdiagnóstico, ou seja, a
deteção de cancros que por serem indolentes nunca viriam a tornar-se
sintomáticos nem alterariam o tempo de sobrevida do doente.24,25 Atualmente não
existe consenso quanto à correlação entre a taxa de crescimento do tumor e a
sua capacidade de metastizar e será necessário uma melhor compressão do
comportamento biológico deste tumor para que mais facilmente se possa prever o
seu curso ao longo do tempo.24
Outros estudos randomizados com a TCBD foram iniciados na mesma altura,
nomeadamente na Europa. Um deles foi o Dutch-Belgian Lung Cancer Screening
Trial (NELSON), iniciado em 2003 e com final previsto para 2015. Os
participantes tinham entre 50 e 75 anos e foram recrutados através de
questionários que avaliaram o risco de desenvolver neoplasia pulmonar,
privilegiando a história de tabagismo. Entraram no estudo 15.822 indivíduos,
tendo ao grupo de rastreio sido proposto a TCBD aos 12, 24, 48 e 54 meses.4
Ainda que não tenha a magnitude do NLST, espera-se que traga alguns
esclarecimentos quanto a esta temática. Apesar de diversas organizações estarem
a projetar recomendações relativamente ao rastreio do cancro do pulmão com TCBD
com base nos resultados do NLST, os próprios investigadores deste estudo,
consideram insuficientes os presentes dados para atender inteiramente a tão
importantes decisões.
A National Comprehensive Cancer Network (NCCN)apresentou em 2012 novas Normas
de Orientação para o rastreio do cancro do pulmão incluindo nestas os mesmos
factores de risco de neoplasia pulmonar do NLST. Contudo, foi dado enfâse a uma
avaliação inicial mais rigorosa relativamente a outros fatores de risco,
nomeadamente, exposição a radão, exposição ocupacional (asbestos e outras
substâncias), história de neoplasia, história familiar de cancro do pulmão,
doenças pulmonares prévias e exposição passiva a fumo de tabaco. Indivíduos
considerados de alto risco devem ser submetidos a TCBD, enquanto que a
indivíduos de moderado e baixo risco não é recomendado o rastreio desta
neoplasia.26
É ainda necessário uma análise rigorosa com ponderação acerca da diminuição da
mortalidade e dos possíveis prejuízos vindos de falsos positivos e do
hiperdiagnóstico, assim como a sua relação custo eficácia.
Sobre esta última, é importante reforçar que os custos não se aplicam somente
aos custos da técnica de rastreio, mas também às despesas de seguimento, ao
tratamento e particularmente na cessação tabágica.24
Os investigadores do NLSTcontinuam a analisar os efeitos na qualidade de vida
dos doentes, os custos, a relação custo-eficácia do rastreio do cancro do
pulmão e planeiam num futuro próximo pedir a colaboração da Cancer Intervention
and Surveillance Modeling Networkpara investigar o potencial efeito da TCBD nos
vários cenários possíveis.23
Biomarcadores
De forma a contornar algumas das limitações dos métodos anteriormente citados,
outros exames têm sido desenvolvidos e considerados no diagnóstico precoce da
neoplasia do pulmão, particularmente métodos de análise da expetoração, testes
respiratórios, amostras de sangue e da urina.3
A importância de identificar a presença de lesões em indivíduos assintomáticos
antes destas serem visíveis na tomografia computorizada, assim como a
capacidade de diferenciar as lesões malignas das benignas, e ainda diminuir o
número de intervenções cirúrgicas desnecessárias, incutiu nos últimos anos um
papel central aos biomarcadores na investigação do diagnóstico precoce do
cancro do pulmão. Enquanto estudos randomizados anteriores não conseguiram
demonstrar uma redução da mortalidade do cancro do pulmão com recurso à análise
da expetoração por microscopia de luz convencional, outras técnicas mais
precisas e com maior poder de identificação desta neoplasia têm sido
recentemente desenvolvidas, como a citometria de imagem quantitativa
automática, a hiperexpressão de A2B1(hnRNP), a identificação do p53, a mutação
Ras e a hipermetilação do promotor.3
Os testes respiratórios apesar de apresentarem a vantagem de serem um método de
diagnóstico precoce não invasivo, ainda são uma área relativamente pouco
estudada. Nos últimos 20 anos a técnica mais utilizada foi a cromatografia
gasosa acoplada à espectrometria de massa (CG/EM),27através da qual não foi
possível alcançar a sensibilidade exigida para a utilização de um biomarcador
no diagnóstico precoce do cancro do pulmão.28Atualmente alguns autores
expressam a opinião de que os níveis de biomarcadores encontrados nos testes
respiratórios são baixos, todavia, com novas tecnologias como a espectrometria
de massa de ião tubar selecionado, resultados promissoressão
esperadosnofuturo.28
A procura de biomarcadores em análises sanguíneas têm sido alvo de diversas
pesquisas, nomeadamente a nível da metilação dos promotores (APC), mutações
genes (P53, Ras) e marcadores de proteínas (Anexina II, MUC5AC, TlP).3,29-30
Os ácidos microribonucleicos (miRNAs) têm tido recentemente um papel importante
na investigação do diagnóstico precoce do cancro do pulmão. Os miRNAs são
pequenos RNAs não codificantes e endógenos, envolvidos na expressão genética e
com diversas funções a nível de vias fundamentais, como são as do
desenvolvimento e as vias oncogénicas.31Estas moléculas apresentam uma
estrutura estável, não vulnerável e não degradável, com especificidade
tecidular e encontram-se desreguladas nos órgãos lesados e em tumores.32Vários
estudos que usaram os miRNAs em indivíduos com carcinoma do pulmão não pequenas
células, demonstraram a capacidade destas moléculas em classificar a histologia
e os seus subtipos, e fazer prever o prognóstico e a recorrência da doença em
estádios precoces.33,34
Atualmente, o papel importante dos miRNAs para o qual os estudos vão apontando,
associa-se à identificação de cancro do pulmão em estádio precoce em indivíduos
assintomáticos de alto risco e ainda na distinção entre lesões malignas das
benignas reveladas pela TCBD.35,36
Os biomarcadores e em especial, os miRNAs, representam um marco fundamental no
diagnóstico precoce do cancro do pulmão, tanto em uso isolado como associado à
TCBD, prevendo-se que com novos resultados promissores o modelo de diagnóstico
desta neoplasia possa ser alterado e melhorado num futuro próximo.
Tomografia emissora de Positrões
Como referido anteriormente, a capacidade de distinguir lesões malignas das
benignas apresenta-se como um problema chave no diagnóstico precoce do cancro
do pulmão. A tomografia emissora de positrões (PET) é uma tecnologia recente no
âmbito da medicina nuclear, que tem ganho relevância como meio de resposta a
esta questão.
O marcador mais comummente utilizado para avaliação desta neoplasiaéo 18F-
fluorodesoxiglicose (18F-FDG), um análogo da glicose marcada com flúor-18, que
entra nas células do tumor devido ao aumento do metabolismo glicolítico.37
No entanto, devido às características deste composto, a sensibilidade e a
especificidade desta técnica nem sempre apresentam valores expectáveis. Falsos
positivos são encontrados principalmente na tuberculose, sarcoidose e abcessos
inflamatórios. Falsos negativos surgem no carcinoma bronquíoloalveolar e em
tumores carcinóides, pela baixa atividade metabólica.38-40
Consequentemente, têm sido estudados novos radiofármacos dirigidos a uma gama
mais ampla de alvos moleculares, como ADN, antigénios de superfície celular,
recetores celulares e hipóxia. Alguns desses exemplos são o 18f-3-
fluorotimidina (18F-FLT), 18F-1-(2'-desoxi-2'-fluoroß-Darabinofuranosil) timina
(18f-FMAU), 64Cu-diacetil-bis (N4-metiltio-semicarbazona) (64Cu-ATSM) e
fluoromisonidazole (18F-MISO).37
Atualmente, a PET apresenta um papel central bem definido a nível do
estadiamento e deteção de recidivas ou metástases do cancro do pulmão. Todavia,
tem vindo a ser equacionada a possibilidade de alargar o uso sistemático desta
técnica à avaliação do nódulo solitário do pulmão e ao diagnóstico de
tumores.41
Atendendo às Normas de Orientação da NCCN, um indivíduo de alto risco que
apresente na TCBD inicial um nódulo sólido ou parcialmente sólido, com diâmetro
superior a 8 mm, deve ser proposto à realização de PET/CT26(Figura_1
). Apesar de vários estudos corroborarem a avaliação proposta pela NCCN, a
informação disponível ainda é limitada.
Existem interrogações relativamente à evidência de benefício na sobrevida
destes indivíduos, tornando assim necessário que novos estudos permitam validar
a utilidade da PET no rastreio do cancro do pulmão.41,42
A PET deve ser considerada no diagnóstico precoce do cancro do pulmão como uma
importante técnica não invasiva, que pode ajudar a reduzir exames invasivos
desnecessários, como a biópsia de aspiração por agulha fina ou a broncoscopia.
Decisões ao nível de administração, no que diz respeito ao uso generalizado da
PET, devem ser consideradas não apenas relativamente à eficácia de diagnóstico,
mas também nos resultados clínicos e nos custos associados.
Os sintomas e os cuidados primários
A consciencialização da possível presença de cancro do pulmão é fundamental no
diagnóstico precoce desta neoplasia.13
Nos últimos anos tem sido demonstrado em diversos estudos a presença de um
longo período sintomático, até os doentes procurarem apoio médico.43
Na perspetiva do doente, este atraso é influenciado pelo tipo de sintomas
experienciados previamente, má combinação entre a expetativa e a experiência
dos sintomas e a falta de consciencialização do significado dessa
sintomatologia.6,44,45
Têm sido realizadas campanhas de sensibilização na comunidade com o intuito de
modificar a atitude dos doentes, encorajando-os a reportar os sintomas
habitualmente associados ao cancro do pulmão e desta forma, chegarem aos
cuidados primários o mais precocemente possível. A sintomatologia atribuída ao
cancro do pulmão representa um desafio para os médicos de família. Os sintomas
são comuns e inespecíficos, podendo uma tosse num fumador ser facilmente
atribuída a uma doença benigna. Desta forma, revela-se complicado distinguir
numa primeira abordagem um doente que necessite de ser investigado, de um outro
a quem uma atitude mais conservadora seja indicada.7,46
Nos dias de hoje, uma das questões que se coloca no diagnóstico precoce do
cancro do pulmão prende-se com o facto de os doentes demorarem demasiado tempo
a procurar ajuda médica e ainda, a falta de consciencialização para o problema
a nível dos cuidados primários. O NICE aconselha uma avaliação com recurso a
radiografia torácica urgente a doentes com hemoptises, ou outros sintomas e
sinais sugestivos de neoplasia pulmonar, se inexplicados ou com mais de três
semanas de evolução.47
No entanto, estudos recentes apoiam a criação de um modelo que englobe a
sintomatologia apresentada pelo doente associada aos principais fatores de
risco do cancro do pulmão.
Hoje em dia sabe-se que a idade, o estatuto socioeconómico, diagnósticos
prévios de outras neoplasias, pneumonia prévia, história familiar de neoplasia
pulmonar, exposição ocupacional a asbestos, aumentam o risco independentemente
de se ser fumador.8,9
Uma variedade de fatores precisam de ser combinados para se desenvolver um
modelo que possa apoiar os clínicos, nomeadamente a nível dos cuidados
primários, numa avaliação correta e na priorização dos doentes de alto risco,
para que lhes possa ser dado o seguimento adequado.7
Segundo o NICE, com o diagnóstico precoce da neoplasia do pulmão e com a
referenciação a equipas especialistas, seria possível alcançar diferenças
significativas nas taxas de sobrevida destes doentes num futuro próximo.47
Discussão
O prognóstico do cancro do pulmão depende em grande parte do estádio da doença
no momento do diagnóstico.
Contudo, atualmente, não existe consenso quanto ao comportamento biológico
deste tumor nos diferentes indivíduos nomeadamente a nível do seu crescimento e
capacidade de metastizar e assim, certos aspetos necessitam de mais estudo para
que melhores conclusões possam ser retiradas e posteriormente se consiga uma
melhor abordagem clínica.24
Muitos estudos de rastreio foram realizados nas últimas décadas. Indivíduos
assintomáticos, a maioria com mais de 50 anos e história de tabagismo foram
selecionados. Os resultados evoluíram, acompanhando a evolução tecnológica, mas
até à atualidade ainda não se obtiveram conclusões que levassem à globalização
do rastreio da neoplasia do pulmão.
Recentemente, perante a ausência da diminuição da taxa de mortalidade do cancro
do pulmão, começou a colocar-se a hipótese de tentar identificar-se a doença em
estádios sintomáticos precoces, ou seja, proceder-se ao diagnóstico precoce
desta doença.
Diversos estudos têm confirmado a presença de um longo período sintomático até
à procura de apoio médico43e como tal, é urgente que aumentem na comunidade as
campanhas de sensibilização para os sintomas do cancro do pulmão, mantendo
sempre a par o papel da cessação tabágica. Se os doentes chegarem mais
precocemente às Unidades de Cuidados Primários, a probabilidade de se
apresentarem com sintomas inespecíficos é maior. Assim, é fundamental que os
médicos tenham presente a possibilidade de estarem perante uma neoplasia do
pulmão e ponderem essa hipótese, completando a história do doente de forma
adequada.
É importante que nas Unidades de Cuidados Primários se criem modelos de
abordagem para doentes com sintomatologia suspeita de cancro do pulmão,
nomeadamente a nível de um questionário relativo a outros sintomas associados e
a fatores de risco relevantes como a idade, história de tabagismo, estatuto
socioeconómico, diagnósticos prévios de outras neoplasias, pneumonia prévia,
história familiar de neoplasia pulmonar e exposição ocupacional a
cancerígenos.8,9Aos indivíduos que após esta avaliação inicial fique a suspeita
da presença de uma neoplasia pulmonar, deve ser disponibilizado um exame
auxiliar de diagnóstico, como a radiografia torácica ou a TCBD.
A radiografia torácica foi um exame que nas décadas de 70 e 80 não demonstrou
resultados significativos na redução da mortalidade do cancro do pulmão em
grandes estudos de rastreio, no entanto, fruto de diversas críticas e da
evolução do modelo de desenho de estudo, esta técnica assume uma importância
renovada.
Apesar de apresentar uma sensibilidade e especificidade inferior à TCBD, é uma
técnica mais barata e presente na maior parte dos centros, sendo considerada
atualmente a técnica recomendada para o diagnóstico precoce do cancro do
pulmão, particularmente na Europa. Todavia, é necessário realçar que se um
número considerável de pedidos de radiografia torácica for feito, sem uma
correta avaliação da sintomatologia e dos fatores de risco, o diagnóstico de
neoplasias indolentes do pulmão irá aumentar e consequentemente expor os
doentes a um trauma físico e mental desnecessário.14
O diagnóstico precoce do cancro do pulmão com a TCBD tem sido muito estudado
nos últimos 20 anos. A evolução tecnológica trouxe à TCBD claras vantagens
relativamente à radiografia torácica, particularmente a nível do aumento da
sensibilidade e da especificidade na deteção do cancro do pulmão e no tempo de
execução da técnica, que passou de alguns minutos para poucos segundos.
Após quase duas décadas de investigação e controvérsias, em 2010 surgiram os
primeiros resultados promissores acerca desta técnica e com estes, as primeiras
hipóteses de mudanças na abordagem do diagnóstico precoce do cancro do pulmão.
A redução em 20% de mortalidade de cancro do pulmão demostrada pelo NLST
renovou a discussão desta temática.23Se por um lado foram apresentadas
limitações ao uso desta técnica no rastreio do cancro do pulmão, por outro,
existe uma expressa vontade de diminuir o número de mortes atribuído a esta
neoplasia.
De notar que a diminuição da taxa da mortalidade por qualquer causa com o
rastreio da TCBD, sugere que o uso dessa técnica poderá não ser assim tão
prejudicial.23
É fundamental que continue a investigação e seja esclarecido o impacto do uso
da TCBD na deteção precoce do cancro do pulmão, nomeadamente, a relação do
risco-benefício desta técnica, a avaliação da presença dos falsos positivos e o
seu seguimento, o hiperdiagnóstico e os custos.
A TCBD é um exame mais caro que a radiografia torácica, e consequentemente
menos atrativo nos dias de hoje.
Neste cenário, torna-se imprescindível criar uma estratégia que permita limitar
o recurso aos exames auxiliares de diagnóstico (nomeadamente à TCBD) a doentes
minimamente sintomáticos e de alto risco, e é neste contexto que os
biomarcadores podem vir a desempenhar um papel relevante.
É certo que atualmente ainda não se reconheceu um biomarcador com a
sensibilidade necessária para se poder proceder ao seu uso na deteção de lesões
precoces pulmonares. No entanto, nos últimos anos têm sido realizados diversos
estudos e os resultados promissores deixam uma boa perspetiva para um futuro
próximo. O conhecimento quanto aos miRNA tem aumentado, mas ainda existem
algumas questões quanto às suas células de origem e à sua representatividade no
plasma total. Estudos prospetivos com maior dimensão, serão necessários para
consolidar os importantes achados verificados.35,36
Será necessário aguardar por novos resultados dos estudos em curso para que se
possam definir recomendações explícitas no que diz respeito ao cancro do pulmão
e ao seu diagnóstico precoce.
