Displasia de desenvolvimento da anca: seis anos de rastreio ecográfico a
crianças de risco
INTRODUÇÃO
A displasia de desenvolvimento da anca (DDA) inclui um espectro de condições
clínicas caracterizadas pela existência de alterações anatómicas que impedem o
perfeito alinhamento entre o acetábulo e a cabeça do fémur.(1) Apesar de ser
uma patologia congénita, as manifestações clínicas nem sempre estão presentes
no nascimento e podem ser evolutivas, razão pela qual foi abandonada a antiga
denominação de luxação congénita da anca.
A incidência de DDA descrita na literatura é variável de acordo com a
metodologia utilizada, estimando-se ocorrências de 8,6/1000 a 25/1000 crianças
quando são considerados critérios de diagnóstico estritamente clínicos ou
ecográficos, respetivamente. (2,3)
Os fatores que aumentam a probabilidade de ocorrência de DDA são o género
feminino, antecedentes familiares de DDA, apresentação pélvica, situações que
diminuam a mobilidade in útero(oligoâmnios, artrogripose, gemelaridade),
alterações posturais congénitas (torcicolo congénito, plagiocefalia) e
malformações congénitas dos membros inferiores (metatarso varo, pé boto).
(4,5) A macrossomia é considerada fator de risco em algumas séries. (3,5)
O diagnóstico da DDA baseia-se no exame físico, realizado desde o nascimento
até à aquisição de marcha autónoma, com especial valorização dos sinais de
Ortolani e Barlow(6) que, quando presentes em simultâneo, têm especificidade de
98-99% e sensibilidade de 87-99% para o diagnóstico.(7) A assimetria das pregas
(inguinais, glúteas e crurais) e a limitação da abdução das ancas têm menor
especificidade. (4)
Perante evidência clínica de DDA, está recomendada a realização de exame de
imagem (ecografia da anca até aos quatro meses de vida ou radiografia da bacia
em incidência antero-posterior após esta idade) e referência a ortopedista ou
cirurgião pediátrico experiente no diagnóstico e orientação terapêutica desta
patologia. (4)
As estratégias terapêuticas têm como objetivo a redução concêntrica da
articulação coxo-femural e a manutenção do contacto entre as cartilagens da
superfície articular proximal do fémur e pavimento do acetábulo. Para tal são
utilizados aparelhos de abdução das ancas, tais como Pavlik®, Frejka®,
Aberdeen®, ou a imobilização da articulação coxo-femoral, em abdução, com
calção gessado. (1) A utilização de fralda dupla ou tripla, recomendada no
passado, foi abandonada pelo baixo sucesso terapêutico. (8)
A precocidade no diagnóstico da DDA permite terapêuticas menos invasivas e mais
eficazes, pelo que se torna pertinente a existência de um programa de rastreio
que possibilite a identificação atempada das crianças com esta patologia,
reduzindo os diagnósticos tardios da doença. (4)
O rastreio ecográfico sistemático, ainda preconizado em alguns países, está
atualmente desaconselhado pela Academia Americana de Pediatria pelo risco de
sobrediagnóstico (falsos-positivos), com o recurso desnecessário a terapêutica
ortopédica e a eventuais complicações desta decorrentes. O rastreio ecográfico
seletivo a crianças com fatores de risco é uma estratégia que se revela mais
promissora por minimizar os falsos-positivos relatados com os rastreios
universais. (4,9)
A Secção para o estudo da Ortopedia Infantil da Sociedade Portuguesa de
Ortopedia e Traumatologia defende que o rastreio imagiológico da DDA
(ecográfico às seis semanas de vida e radiológico após os quatro meses de
idade) deverá ser feito a todas as crianças com evidência clínica de
instabilidade da anca ou fatores de risco para a ocorrência de DDA. (10)
Desde 2001, foi implementado no nosso hospital um protocolo de rastreio de DDA
que inclui o exame físico sistemático de todos os recém-nascidos, complementado
seletivamente por ecografia da anca (utilizando o método de Graaf modificado)
Este exame é realizado, durante a permanência na maternidade, se existirem
sinais clínicos sugestivos de DDA (sinais de Ortolani, Barlow, limitação da
abdução ou clickà manipulação da anca) ou fatores de risco (antecedentes
familiares de DDA em familiar direto, apresentação pélvica, gemelaridade,
malformação dos membros inferiores ou oligoâmnios). Se a ecografia mostrar
sinais sugestivos de DDA é repetida após um mês e aos cinco meses é realizada
radiografia das ancas. Estas crianças são seguidas em consulta de Cirurgia
Pediátrica, por especialista com treino em ecografia da anca, até à aquisição
de marcha autónoma.
OBJETIVOS
São definidos dois objetivos:
- Avaliar a adequação e o valor do protocolo de rastreio de DDA utilizado no
nosso hospital.
- Identificar o impacto diagnóstico da inclusão de crianças com fatores de
risco no nosso protocolo de rastreio da DDA, comparativamente à utilização do
exame físico isolado como forma de rastreio.
MATERIAL E MÉTODOS
Estudo retrospetivo realizado através da consulta dos registos clínicos das
crianças admitidas no protocolo de rastreio da DDA entre Janeiro de 2001 e
Dezembro de 2006.
Recolha de dados relativos a sexo, identificação dos fatores de risco,
evidência de sinais clínicos sugestivos de DDA, achados imagiológicos,
diagnóstico, terapêutica, complicações decorrentes da terapêutica e cumprimento
do protocolo.
Análise descritiva dos dados.
RESULTADOS
Durante os seis anos analisados, participaram no protocolo 668 crianças.
Destas, 155 (23,2%) foram incluídas por apresentarem alterações ao exame
objetivo, enquanto as restantes 513 (76,7%) exclusivamente por serem crianças
com risco acrescido de DDA. Oitenta e seis (12,9%) reuniam ambas as condições
(fator de risco e alteração ao exame objetivo).
Da totalidade da amostra, 262 crianças (39,2%) tinham nascido em apresentação
pélvica, 131 (19,6%) correspondiam a gestações múltiplas, 69 (10,3%) tinham
deformidades dos pés e 40 (5,9%) antecedentes familiares de DDA.
Cento e duas crianças revelaram alterações sugestivas de DDA na primeira
ecografia (15,3% das crianças rastreadas), correspondendo a uma incidência de
11,7/1000 nados-vivos. O principal diagnóstico foi a DDA esquerda (41%),
seguida da DDA bilateral (36,5%) e direita (22,5%), totalizando 139 ancas
afetadas.
Cinquenta e duas crianças mantinham critérios ecográficos compatíveis com o
diagnóstico de DDA na avaliação realizada com um mês de idade. Pelo contrário,
50 (49%) tiveram resolução espontânea durante o primeiro mês de vida.
Das crianças que mantinham alterações ecográficas com um mês de vida, em 23 foi
adoptada conduta expectante e vigilância clínica regular. Estas corresponderam
maioritariamente a casos de instabilidade da anca ou subluxação, que tiveram
uma evolução favorável sem tratamento. Em 29 casos foi realizada terapêutica
com aparelho de imobilização das ancas em abdução (Frejka®, Pavlik® ou calção
gessado, precedido ou não de tração). Esta terapêutica foi prescrita após
constatação ecográfica de alterações: após o primeiro exame em 13 crianças e
após um segundo nas restantes por sinais mantidos de luxação irredutível. A
incidência de DDA com necessidade de tratamento foi de 3,3/1000 nados-vivos.
Em todas as crianças que cumpriram terapêutica, a radiografia realizada ao 5º
mês de vida foi concordante com o diagnóstico de DDA.
Todas as crianças com achados ecográficos positivos, em algum momento do
protocolo, foram seguidas em consulta e tiveram alta após terem iniciado a
marcha com características normais. Não houve necessidade de intervenção
cirúrgica nem complicações decorrentes da terapêutica, nomeadamente necrose
avascular da cabeça do fémur.
No que diz respeito aos sinais clínicos sugestivos de DDA, para cada um foram
determinadas a sensibilidade, especificidade e valores preditivos (positivo e
negativo) considerando, para tal, como método padrão para o diagnóstico a
ecografia da anca (Quadro I). Os sinais de Ortolani e Barlow, sobretudo se
utilizados em associação, revelaram a maior especificidade para o diagnóstico
(99,8%). Todos os sinais clínicos revelaram baixa sensibilidade (<34%).
Quarenta crianças sem qualquer alteração ao exame físico tinham critérios
ecográficos de DDA, e destas, seis necessitaram de tratamento efetivo.
Quadro I 'Contributo dos sinais clínicos para o diagnóstico de DDA
Dos fatores de risco considerados, a existência de antecedentes familiares de
DDA foi o que mostrou maior proporção de achados ecográficos sugestivos de DDA
(25%), seguido da apresentação pélvica (16,7%) e deformidades dos pés (7,2%).
Não houve casos de DDA entre os gémeos (Quadro II).
Quadro II 'Características das crianças admitidas no Protocolo e sua relação
com a persistência de alterações ecográficas e necessidade de tratamento.
Dezoito crianças (2,7%) abandonaram o protocolo, nove após a primeira ecografia
e nove após a segunda.
DISCUSSÃO
O protocolo apresentado preconiza o início do rastreio ecográfico da DDA
durante a permanência na maternidade, com a realização da primeira ecografia
antes da alta hospitalar a todas as crianças com alterações ao exame objetivo
ou fatores de risco. São conhecidas objeções a esta metodologia, sustentadas
pelo facto de nos primeiros dias de vida poderem ser interpretadas
ecograficamente como displásicas ancas imaturas, cuja evolução natural seria
para a normalização anatómica. (11,12) A opção de manter a realização da
ecografia na maternidade deriva do facto de o nosso hospital ter uma área de
influência geográfica extensa e considerarmos ser mais difícil sensibilizar os
pais para a necessidade da realização do exame em ambulatório. É, desta forma,
conseguida uma adesão inicial total ao protocolo. A possível sobrevalorização
dos achados ecográficos é tida em consideração na escolha da atitude
terapêutica, que é expectante na maioria até à reavaliação ao mês de vida.
O exame físico a todos os recém-nascidos mantém-se como base do nosso protocolo
e a presença dos sinais de Ortolani e Barlow, considerados em simultâneo,
mostraram uma elevada especificidade para o diagnóstico de DDA. A conjugação
destes sinais permitiu a identificação da maioria (79,3%) dos casos de DDA que,
pela sua gravidade, necessitaram de tratamento. Todavia, a baixa sensibilidade
dos sinais clínicos não permite refutar o diagnóstico de DDA na ausência de
alterações ao exame objetivo. No nosso estudo, 40 crianças sem qualquer
alteração ao exame objetivo tinham sinais ecográficos sugestivos de DDA, e em
seis foi necessária intervenção terapêutica. O recrutamento para o protocolo de
rastreio de crianças com fatores de risco, sem quaisquer achados físicos,
permitiu o diagnóstico mais precoce destas crianças e o tratamento atempado,
ampliando o seu potencial de recuperação funcional.
A gemelaridade foi considerada como fator de inclusão no protocolo por
constituir uma situação de menor mobilidade fetal e, dessa forma, poder
contribuir para o aumento do risco de DDA. No nosso estudo não encontrámos
nenhum gémeo com patologia, pelo que manutenção da gemelaridade como critério
de inclusão poderá ser ponderada no futuro.
A taxa de abandono do protocolo (2,7%), apesar de baixa, traduz a ausência de
seguimento de 18 crianças que, em algum momento do protocolo, mostraram
alterações sugestivas de DDA. Desconhecemos a razão do abandono ou se,
eventualmente, terão continuado o seguimento noutro estabelecimento de saúde.
Consideramos que é importante reforçar a sensibilização dos pais para esta
patologia e para a importância da continuidade do seguimento médico.
Não tivemos conhecimento da existência de algum caso de DDA diagnosticado
tardiamente e não submetido ao protocolo de rastreio.
Consideramos que o facto de terem sido diagnosticadas e tratadas com sucesso
crianças que, de outra forma, só tardiamente seriam diagnosticadas, associado à
ausência de complicações do tratamento valida a aplicação deste protocolo como
forma de rastreio da DDA.
