Dois casos de Quérion por Trichophyton mentagrophytes
INTRODUÇÃO
A tinha do couro cabeludo (tinea capitis)é a infeção fúngica mais frequente na
criança, sobretudo em idade escolar(1,2). A sua forma inflamatória é denominada
Quérion e caracteriza-se por placas e nódulos supurativos, cobertos de exsudado
viscoso e crostas sobre áreas pilosas(1,3,4). Pode provocar febre, dor intensa
e adenopatias regionais(1,5). Fatores como a imunidade do hospedeiro e a
localização anatómica da lesão irão também condicionar o quadro clínico(2,7).
Se não tratada, a inflamação evolui para alopécia cicatricial(3).
Os agentes são fungos dermatófitos, que infetam a pele e faneras devido à sua
capacidade de metabolizar a queratina(4,6-8).
O contágio pode ser interpessoal ou por contacto com animais, objetos (pentes,
bonés, almofadas) ou solo contaminados(1,2,7). Os fungos sobrevivem longos
períodos nas superfícies e a transmissão é facilitada pela falta de higiene,
densidade populacional e humidade elevadas(1,7).
De acordo com o seu habitat natural, os fungos subdividem-se em antropofílicos
(homem), zoofílicos (animais) e geofílicos (solo)(7,9). Os zoofílicos produzem
habitualmente inflamação mais exuberante, mas podem curar espontaneamente,
enquanto os antropofílicos causam lesões com menor inflamação mas com tendência
para a cronicidade(6,7). Quanto ao género, classificam-se em Epidermophyton,
Trichophytone Microsporum(2,6,9).
O Trichophyton mentagrophytes(T. mentagrophytes) é um fungo zoofílico que pode
ser isolado em coelhos e outros roedores, cães e gatos(8,10).As infeções por
Trichophytonsão mais prevalentes na América Central, EUA e Europa Ocidental. Em
Portugal, a incidência do T. mentagrophytestem apresentado variações
significativas ao longo do tempo e inter-regionais (6,7,10).
CASOS CLÍNICOS
Descrevemos o caso de uma criança do sexo feminino, com três anos de idade
(caso 1) e uma do sexo masculino, com cinco anos (caso 2), previamente
saudáveis, sem história de viagens recentes e vivendo numa habitação com boas
condições de saneamento.
Duas semanas antes do internamento iniciaram lesões no couro cabeludo
circulares, descamativas e pruriginosas, que se tornaram maiores, dolorosas,
com edema e exsudado. Na ausência de resposta à flucloxacilina oral e
terapêutica tópica com antibiótico, antifúngico e corticoide recorreram ao
serviço de urgência. Ambos se apresentavam com febre e adenopatias cervicais.
No caso 1 evidenciava-se ainda uma lesão sugestiva de tinea corporisno ombro
esquerdo. As análises efetuadas estão resumidas no Quadro I.
Quadro I' Exames laboratoriais das duas crianças
A doente 1 foi medicada com flucloxacilina endovenosa (21 dias), gentamicina
(sete dias), griseofulvina oral e terapêutica tópica com clotrimazol, econazol-
triamcinolona, ácido fusídico e champô de cetoconazol-sertaconazol. Manteve
febre durante nove dias e houve agravamento das lesões do couro cabeludo que
confluíram e se tornaram mais exsudativas e alopécicas. Pela evolução
desfavorável realizou estudo da imunidade, que foi normal. Após três semanas de
tratamento, a griseofulvina, entretanto descontinuada, foi substituída por
itraconazol. O doente 2 foi medicado com flucloxacilina endovenosa (10 dias) e
itraconazol oral associado à terapêutica tópica referida acima, ficando
apirético desde o segundo dia de tratamento.
Em ambos observou-se melhoria das lesões entre a quarta e sexta semana de
tratamento. A resolução do edema e exsudado foi muito lenta, havendo
confluência das lesões para grandes áreas de alopécia, que só adquiriram
folículos pilosos ao fim de seis a oito semanas de terapêutica. Os doentes
completaram 12 semanas de antifúngico oral.
O exame micológico direto foi positivo no caso 1 e negativo no caso 2. Em
ambos, os exames culturais em meio Sabouraud revelaram T.
mentagrophytessensível à griseofulvina e itraconazol, tendo o exame
bacteriológico sido negativo.
No caso 1 existia contacto com coelhos jovens, cuja avaliação não foi possível
porque a família optou pelo seu abate.
Identificaram-se lesões de tinea corporisna mãe, avó materna e três primos, que
cumpriram tratamento. No caso 2 havia história de contacto ocasional com
coelhos e próximo com um gato que não apresentavam lesões. Os familiares das
crianças realizaram aplicação de champô de cetaconazol no cabelo e couro
cabeludo e desinfeção dos objetos pessoais.
Alguns meses após a alta as crianças apresentavam pequenas áreas de alopécia
cicatricial residual entre cabelos ligeiramente mais espessos e encaracolados
(Figuras 1 e 2).
Figura 1 'Fotografia da doente 1, com placas de alopecia eritematosas,
exsudativas e com descamação à admissão (1-a) e a lesão cicatricial, com
recapilarização parcial após 1 ano (1-b).
Figura 2 'Fotografia do doente 2, aspeto inicial das lesões (2-a) e evolução
após 4 meses, com a lesão em cicatrização e aparecimento de alguns cabelos na
área afetada, mantendo alopécia cicatricial residual (2-b).
DISCUSSÃO
Embora a tinea capitisseja uma entidade frequente na idade pediátrica, a sua
manifestação sob a forma de Quérion é rara(6,7). Pode confundir-se com outras
patologias como carbúnculo, foliculite, celulite, acne queloidal e neoplasias
(2,3). Os sintomas inflamatórios exuberantes devem-se a uma resposta imune de
hipersensibilidade ao T. mentagrophytes,que por ser zoofílico não se encontra
adaptado aos humanos. Raramente há sobreinfeção bacteriana(4). Nos doentes
apresentados, a reação inflamatória intensa foi interpretada inicialmente como
infeção bacteriana, motivo pelo qual iniciaram terapêutica antibiótica.
O diagnóstico de tinea capitisrequer confirmação laboratorial, importante para
um correto tratamento e para o conhecimento epidemiológico(4,6). O exame mais
sensível e específico é o exame micológico cultural do raspado de lesões, que
permite identificar o agente causal e estudar a sensibilidade aos antifúngicos
(1,3). Embora exista habitualmente uma boa concordância entre o exame cultural
e o direto, este último pode ser negativo, mas isolar-se o fungo no exame
cultural(3,5). Por isso, a terapêutica deve ser iniciada sempre que a clínica o
justifique, após raspagem da pele nas zonas de alopécia e do cabelo da zona da
lesão, e mantida mesmo que o exame direto seja negativo, como ocorreu no caso 2
(3,5).
No nosso país têm-se verificado variações regionais e sazonais na
incidência de tinea capitis na criança por T. mentagrophytes(4).Num
estudo do Hospital de Santo António (1996-2006) constatou-se que o M. canis, o
T. schoenleiniie o T. soudanenseforam os mais frequentes, não havendo casos de
T. mentagrophytes(6). No Hospital Garcia d'Orta (2005), os agentes isolados em
lesões do couro cabeludo de 87 crianças foram M. audouinii(50%), T. soudanense
(25%), T. tonsurans(11%) e T. mentagrophytes(1,2%)(7). Porém, em 2007, no
Hospital do Desterro, o T. mentagrophytesfoi o agente mais frequentemente
isolado em crianças com tinea capitis(51%), seguido do T. soudanense(32%)(9).
Estes estudos revelam a importância da identificação do fungo para conhecimento
dos padrões regionais.
O tratamento da tinea capitisdeve ser sistémico e prolongado, podendo evitar a
evolução para alopécia irreversível(1-3). Os antifúngicos tópicos isoladamente
são insuficientes por não conseguirem penetrar nos folículos pilosos(1,12). A
griseofulvina era o antifúngico inicialmente recomendado, sendo pouco
dispendioso, eficaz para os agentes habituais e com bom perfil de segurança,
porém exigindo tratamento prolongado (6 a 12 semanas)(1-4,11,12). Em Portugal
foi descontinuada em janeiro de 2009. Outros antifúngicos como o itraconazol, o
fluconazol ou a terbinafina têm demonstrado eficácia e segurança semelhantes à
griseofulvina no tratamento de tinea capitispor T. mentagrophytes(2-4). Têm
como vantagem o tratamento mais curto (2 a 6 semanas), mas são mais
dispendiosos(3,12). Na altura do tratamento do caso 1, a griseofulvina deixou
de estar disponível no mercado, pelo que foi substituída por itraconazol e no
caso 2 usou-se exclusivamente itraconazol. Após isolamento do fungo foi
confirmada a sua sensibilidade a estes antifúngicos. Verificou-se uma evolução
para a cura, embora de forma lenta e com necessidade de tratamento prolongado.
Como coadjuvante para prevenir a transmissão da infeção, foi usado o champô de
cetoconazol a 2% em ambos os doentes(2,5). Poderá também usar-se champô de
sulfureto de selénio a 2,5% e devem ser implementadas outras medidas, como a
desinfeção de objetos pessoais possivelmente contaminados e a evicção da
partilha dos mesmos(1,3-5,11).
Deste modo, o tratamento eficaz impõe antifúngico sistémico adequado associado
a medidas de rastreio e tratamento de conviventes e da fonte de contágio. Pode
ser usado também antifúngico tópico como terapêutica adjuvante, de modo a
diminuir a presença de esporos viáveis responsáveis pelo contágio da doença e
pela reinfeção(12).
Alguns autores defendem, após confirmação diagnóstica, o uso de corticoides
durante 8 a 15 dias, para diminuir o desconforto e a inflamação e,
consequentemente, evitar a alopécia cicatricial(1,5). Contudo, os estudos que
compararam a eficácia dos antifúngicos isoladamente versusuma combinação com
corticoide oral ou tópico não demonstraram diferenças nas taxas de cura(3-5).
Os coabitantes e outros contactos poderão ser portadores assintomáticos,
constituindo fontes de reinfeção(4). Alguns autores defendem o exame micológico
em todos os conviventes, enquanto outros preconizam a utilização de champô
antifúngico, sem exame prévio(4). Nos casos apresentados foi aconselhado o uso
de champô antifúngico aos coabitantes e efetuado exame micológico e tratamento
aos que apresentavam lesões.
Apesar de os doentes terem tido contacto com coelhos, não foi possível
identificar com segurança a fonte de contágio. No caso 1, o aparecimento
posterior de tinha da pele glabra em outros familiares, levantou a suspeita de
serem estes o foco de infeção. Após o abate dos animais e o tratamento tópico
dos indivíduos doentes não ocorreram novos casos. No caso 2 havia história de
contacto com coelhos sem lesões aparentes, não se podendo confirmar ser esse o
foco de infeção.
As micoses atingem frequentemente indivíduos saudáveis, mas os imunodeprimidos
são particularmente suscetíveis(4). Nos doentes com apresentações menos comuns,
ausência de resposta ao tratamento ou em crianças com idade inferior a um ano
deverá ser investigada uma possível imunodeficiência(4). No caso 1 a
apresentação exuberante e a recuperação muito lenta levaram à avaliação do
estado imunológico, que se revelou normal.
A evicção escolar por tinea capitisestá indicada até ao comprovativo médico de
que o doente está a realizar tratamento adequado, muito embora em alguns países
se aconselhe o retorno à escola 10 a 15 dias após o início do mesmo(11). No
entanto, no Quérion a evolução é lenta e nas primeiras semanas as queixas do
doente e o aspeto da lesão têm grande impacto no bem-estar individual e social
da criança, causando apreensão aos pais e familiares e implicando um absentismo
escolar prolongado(1).
CONCLUSÃO
O Quérion é uma forma rara de infeção fúngica do couro cabeludo, que afeta
temporariamente a qualidade de vida das crianças infetadas, com consequências
para a saúde pública. O diagnóstico precoce, a identificação e tratamento da
fonte de infeção e as medidas de higiene e vigilância sanitária são primordiais
para o controlo da infeção. Para o seu tratamento é essencial o uso de
antifúngicos sistémicos, aos quais pode ser associada terapêutica tópica.
