Genes, crianças e pediatras
Genes, crianças e pediatras
Cátia Cardoso1, Anabela Bandeira2, Márcia Martins3, Esmeralda Martins2
1 S. Pediatria, H Central do Funchal,
2 U. Doenças Metabólicas, S. Pediatria, CH Porto
3 S. Neonatologia, Maternidade Júlio Dinis, CH Porto
ABSTRACT
VACTERL association is characterized for vertebral defects, anal atresia,
cardiac defects, tracheo-esophageal fistula, renal anomalies, and limb
abnormalities. In this patient we found a also a poor weight gain and
microcephaly associated with normochromic and normocytic, anemia, uncontrolled
glycemia (hypoglycemia and hyperglycemia) and glycosuria with tubulopathy,
nephrotic proteinuria and metabolic acidosis with hyperlactacidemia with led us
to suspect and confirm a mitochondrial respiratory chain defect.
Lactente do sexo feminino, de dois meses de vida, é referenciada por má
progressão ponderal, recusa alimentar e tubuloptatia.
Tratava-se da segunda filha de um casal jovem, saudável e não consanguíneo, com
uma irmã saudável e restantes antecedentes familiares irrelevantes. A gestação
decorreu sem intercorrências até as 29 semanas, altura em que se verificou que
o feto apresentava artéria umbilical única pelo que foi efetuada amniocentese
com resultado normal 46 XX. O parto eutócico ocorreu às 39 semanas, Apgar 9/
9 ao 1º e 5ºminutos, antropometria ao nascimento: peso 2750g (P6), comprimento
49,5cm (P25-50) e perímetro cefálico 34cm (P25). Detetadas algumas dismorfias
ao nascimento: pavilhão auricular displásico, microretrognatia, agenesia
bilateral dos polegares (Figura 1), ânus vestibular e atrésia esofágica com
fístula traqueo-esofágica (Figura 2), pelo que foi submetida a cirurgia em D1
de vida para correção da fístula, anastomose esófago-esofágica e dilatação
anal.
Figura 1
Figura 2
O ecocardiograma realizado em D4 de vida mostrou uma comunicação interauricolar
do tipo ostium secundumcom pequeno shunt E-D, persistência do canal arterial
com shunt E-D moderado e aurícula esquerda ligeiramente dilatada. As ecografias
abdominal e renovesical e transfontanelar foram normais. A radiografia do
esqueleto não mostrou outras alterações além da agenesia dos polegares.
No internamento aos dois meses de vida verificou-se má progressão ponderal,
microcefalia adquirida e hipotemia axial. Analiticamente: a anemia normocrómica
e normocítica, descontrolo glicémico (hipoglicemias e hiperglicemias) e
tubulopatia com glicosúria, proteinúria nefrótica e acidose metabólica com
hiperlactacidemia. Foi pedido o estudo de quebras cromossómicas que foi
negativo.
Qual o seu diagnóstico?
Associação VACTERL e doença mitocondrial.
DISCUSSÃO
Em 1972, foi usado o acrónimo VATER para descrever uma associação de anomalias,
que incluíam defeitos Vertebrais, atrésia Anal, fístula Traqueo-Esofágica com
atrésia esofágica, displasia do Rádio e Renal. Posteriormente foram incluídas
as malformações Cardíacas e as malformações dos membros (Limbs) e foi então
denominada associação VACTERL. Num estudo internacional com cerca de 10 milhões
de crianças verificou-se que 1 em cada 35.000 recém-nascidos teria a associação
VACTERL, definida como tendo pelo menos três das anomalias referidas
anteriormente.
Devido á provável heterogeneidade causal e a quase inexistência de casos
familiares, poucos estudos tentaram encontrar uma causa genética ou outra
causa, mesmo nos grandes coortes de indivíduos afetados. E naqueles em que é
encontrada uma causa genética não foi encontrada de forma clara a patogénese
das anomalias.
Perante o atingimento multissistémico, na presença de dismorfias, instabilidade
´glicémica e hiperlactacidemia foi colocada a suspeita de disfunção
mitocondrial pelo que foi realizada biópsia muscular. O estudo da cadeia
respiratório mitocondrial mostrou um deficit dos complexos III, IV e do
segmento II+III da cadeia.
Até hoje foram descritos seis doentes com a associação VACTERL e doença
mitocondrial. No entanto, apesar das causas da associação VACTERL serem ainda
desconhecidas, e de ser difícil demonstrar uma relação causal entre as duas,
existe um sub grupo de doentes em que se associam, e é por isso, importante, um
nível elevado de suspeição clínica e a pesquisa de sinais clínicos sugestivos
de disfunção mitocondrial.
Outros case reportscomo este suportam a ideia da associação entre malformações
congénitas e doença mitocondrial, o mecanismo pelo qual acontecem ainda não
está bem esclarecido, mas estão a ser desenvolvidos estudos para compreender os
possíveis efeitos da disfunção mitocondrial nas fases iniciais da embriogénese.
Foi criado um modelo de zebrafishcom um morpholino antisensepara os genes
surf1, coxaae coxab, genes estes que codificam as subunidades da enzima
citocromo c oxidase, e foi encontrado consistentemente um fenótipo com
malformações estruturais. Neste modelo verificou-se mais apoptose nos tecidos
onde ocorrem as malformações, e noutros tecidos como por exemplo o cardíaco, os
efeitos parecem dever-se ao deficit energético. Outro exemplo de patologia
humana com malformações congénitas é a Acidúria Glutárica tipo II e esta
resulta também de disfunção mitocondrial. Em última análise será necessário um
aporte energético de forma equilibrada temporo-espacialmente, isto é, alguns
tecidos terão mais necessidades energéticas do que outros e estas necessidades
serão maiores em determinados momentos do desenvolvimento embrionário.
