Depressão nos adolescentes: mito ou realidade?
INTRODUÇÃO
A adolescência é uma etapa de aquisição de autonomia, caraterizada por intensas
mudanças físicas e psicossociais. É um período extremamente relevante para a
construção do individuo, sendo os sintomas depressivos comuns nesta fase do
desenvolvimento.(1,2) Considera-se que o risco de depressão aumenta com a
adolescência, sendo a sua prevalência estimada em cerca de 2% nas crianças e em
4-8% nos adolescentes.(1,3,4)
Durante a infância a depressão não apresenta predomínio de género, no entanto,
na adolescência as raparigas têm duas vezes maior risco de desenvolver
depressão do que os rapazes da mesma idade.(3) Alguns fatores estão associados
a um aumento do risco de depressão, nomeadamente: depressão em familiares do 1º
grau, episódios depressivos prévios, distúrbio de ansiedade, perturbação de
hiperatividade e défice de atenção (PHDA), dificuldades de aprendizagem, perdas
precoces, disfunção familiar, conflitos com os cuidadores, problemas com o
grupo de pares, dificuldades escolares, dificuldade em lidar com o stress,
acontecimentos desfavoráveis e doença crónica.(3,5,8)
De acordo com a classificação do DMS-IV, os distúrbios depressivos são
classificados em episódios depressivos major, distúrbios distímicos e
distúrbios depressivos sem outra especificação.(9)
Num episódio depressivo major o adolescente deve apresentar pelo menos cinco
dos seguintes sintomas depressivos: humor depressivo ou irritabilidade,
anedonia, perda de prazer nas atividades diárias, alterações no apetite ou
peso, insónia ou hipersónia, agitação ou diminuição da atividade psicomotora,
fadiga ou perda de energia, sentimentos de inutilidade ou de culpa, dificuldade
de concentração e decisão, ideias recorrentes de morte ou suicídio. Estes
sintomas devem estar presentes todos os dias durante pelo menos duas semanas.
(3,9)
No distúrbio distímico os sintomas são menos intensos mas mais persistentes.
Devem estar presentes três ou quatro dos critérios supracitados, durante pelo
menos um ano.(3,9)
Os distúrbios depressivos sem outra especificação referem-se a adolescentes com
sintomas depressivos que não preenchem nenhum dos critérios dos distúrbios de
humor supracitados.(9)
Alguns autores consideram que a depressão no jovem pode estar presente na
ausência destes critérios de diagnóstico. Assim, acreditam que estes sintomas
possam estar mascarados ou expressos em equivalentes depressivos como as
queixas psicossomáticas, distúrbios do comportamento ou problemas escolares.(5)
Os sintomas depressivos estão correlacionados com baixos níveis de autoestima e
de aptidão social, associando-se frequentemente a comportamentos de risco como
delinquência, promiscuidade, tabagismo, abuso de álcool e de drogas e risco de
suicídio ou parassuicídio.(4,6,7)
A depressão no adolescente é frequentemente subdiagnosticada e subtratada.
Estima-se que cerca de 70% dos adolescentes com depressão não recebem qualquer
tratamento.(8)
Existem quatro tipos de intervenção terapêutica: a intervenção psicossocial, a
psicoterapia, a terapia farmacológica e a terapia combinada.
A terapia psicossocial e a educação do adolescente e da família são um
importante componente do tratamento.(8,10,11) Esta educação permite uma
compreensão dos sintomas e da forma como estes afetam as relações
interpessoais.
Os agentes farmacológicos usados no tratamento da depressão nos adolescentes
incluem os antidepressivos tricíclicos, os inibidores da recaptação da
serotonina e os compostos relacionados, sendo os inibidores da recaptação da
serotonina a terapia de primeira linha.(14) A terapêutica ideal será a
combinação destes últimos com a psicoterapia, nomeadamente a terapia cognitivo-
comportamental, que parece ser superior a qualquer medida isolada.(8,12,13)
Alguns autores sugerem que a depressão nos adultos tem as suas raízes na
adolescência.(6,7) Dadas as implicações potenciais dos distúrbios depressivos
os médicos dos cuidados de saúde primários, os pediatras e os pedopsiquiatras
devem trabalhar em conjunto de forma a ultrapassar as dificuldades que
encontram com estes adolescentes.
Este estudo teve como objetivo avaliar a prevalência de depressão entre os
adolescentes seguidos na consulta de Adolescência do nosso hospital, bem como
caracterizar esta população e os fatores associados com esta patologia.
MATERIAL E MÉTODOS
Realizou-se um estudo observacional, retrospetivo e analítico dos processos
clínicos dos adolescentes referenciados à consulta de Adolescência do nosso
hospital, com o diagnóstico de distúrbio depressivo. O estudo foi efetuado no
período de 1 de janeiro de 2003 a 31 de dezembro de 2011.
O diagnóstico de distúrbio depressivo foi realizado de acordo com os critérios
do DMS-IV e incluiu a depressão minor, a distimia e a depressão major. Foram
excluídos outros transtornos psiquiátricos, que cursem concomitantemente com
depressão.
Procedeu-se à análise dos processos clínicos com a colheita dos seguintes
dados: ano da primeira consulta, sexo, proveniência, sintomatologia, contexto,
antecedentes familiares de psicopatologia, antecedentes patológicos, ideação
suicida e para-suicídio, e tratamento farmacológico.
A informação recolhida foi inserida e trabalhada numa base de dados Microsoft
Excell ®2007.
RESULTADOS
Num total de 1823 primeiras consultas de Adolescência, foi feito o diagnóstico
de distúrbio depressivo em 91 adolescentes (5%). Verificou-se um aumento
progressivo do diagnóstico ao longo dos anos (Figura_1), exceto no ano de 2010
e 2011. Verificou-se um grande predomínio do sexo feminino, com apenas 8
rapazes fazendo parte desta amostra (83 versus 8). Os adolescentes apresentavam
idades compreendidas entre os 12 e os 18 anos, com uma média de idades de 14,8
anos (mediana de 15 anos). Verificou-se um pico de diagnóstico aos 14-15 anos,
correspondendo a 54,9% do total (Figura_2). A quase totalidade dos adolescentes
frequentava a escola (96,7%), sendo que a maioria (52,7%) frequentava o 9º e
10º anos de escolaridade. Dos estudantes 34 (38,6%) já tinham reprovado, pelo
menos, uma vez. Apenas 4 adolescentes tinham alguma ocupação dos tempos livres
e dois trabalhavam em horário pós-escolar. Os adolescentes foram referenciados
principalmente dos Cuidados de Saúde Primários, da Urgência Pediátrica e do
Internamento de Pediatria (26,4; 22 e 15,4%, respetivamente). Quatro
adolescentes foram referenciados do GASA (Gabinete de Apoio à Saúde do
Adolescente), existente na Escola Alves Martins, com o apoio da Unidade de
adolescência do nosso hospital (Tabela_I). Os principais sintomas à
apresentação foram a tristeza/labilidade emocional/choro fácil, presente em 56
adolescentes (61,5%), seguido dos distúrbios do sono com insónia (41 casos;
45,1%). A sintomatologia psicossomática ocupou o terceiro lugar, estando
presente em cerca de 30,8% dos adolescentes (28 casos) (Figura_3). Dentro dos
sintomas psicossomáticos destacam-se as cefaleias em 46,7% (14/30), lipotimias
em 23,3% (7/30), tonturas em 16,7% (5/30), a toracalgia em 6,7% (2/30), a dor
abdominal inespecífica em 3,3% (1/30) e a sensação de dispneia em 3,3% (1/30).
Importante salientar que a quebra do rendimento escolar se verificou em 23% dos
casos.
Cerca de 60,4% dos adolescentes já tinha procurado ajuda previamente. O médico
de família surgiu como primeiro apoio em 43,6% dos casos (24 adolescentes),
seguido do psicólogo da escola (14 casos, 25,4%), do psiquiatra particular (6
casos, 10,9%) e do GASA (4 casos, 7,3%). Trinta e dois adolescentes (36%) já
tinham iniciado algum tipo de medicação: 40,6% (13 casos) antidepressivo, 28,1%
(9 casos) benzodiazepinas, 18,7% (6 casos) polivitamínicos e 12,5% (4 casos)
combinação de antidepressivos e benzodiazepinas. Em 64,8% dos casos foi
identificado um fator desencadeante dos sintomas ou um contexto favorável ao
seu aparecimento, sendo o contexto familiar desfavorável o mais frequente,
presente em 38,5% dos adolescentes (Tabela_II). Quando avaliado o ambiente
familiar verificamos que cerca de 31,9% eram famílias monoparentais, 8,8%
famílias recombinadas (fruto de mais do que uma relação) e quatro adolescentes
estavam institucionalizados. Em cerca de 27,5% dos casos havia perturbação
depressiva na família, sendo a mais frequente a depressão materna (60%). Em
relação aos antecedentes patológicos cerca de 27% (25 casos) dos adolescentes
apresentavam uma doença crónica, sendo as mais prevalentes a asma/rinite
alérgica (9 casos; 9,9%) e a obesidade (5 casos; 5,5%) (Tabela_III).
Verificou-se ideação suicida em 26 adolescentes (28,6%) e parassuicídio em 19
jovens (20,9%) (18 intoxicações medicamentosas voluntárias e um intoxicação com
organofosforados).
Em 60,4% (55 casos) foi pedida colaboração de outras consultas (71%
pedopsiquiatria, 23,6% psicologia clínica e 5,4% de ambas). Iniciaram medicação
70 adolescentes (76,9%), sendo a Fluvoxamina o psicofármaco mais prescrito em
47,1% dos casos, seguido pela Fluoxetina em 17,1%. Só foram prescritas
benzoadizepinas em duas adolescentes com distúrbio de ansiedade marcado. A
medicação foi iniciada pelo pedopsiquiatra em 32 dos casos (45,7%), pelo
pediatra em 31 dos casos (44,3%) e em seis casos foi mantido o fármaco iniciado
pelo médico que avaliou o adolescente antes da consulta (seis pelo médico de
família e um pelo neurologista).
DISCUSSÃO
A prevalência de depressão na nossa consulta de adolescência (5%) vai ao
encontro de outras séries.(17,20-22) De acordo com a literatura verificou-se um
aumento do número de diagnósticos ao longo dos anos até 2009.(3,4,18,21) No ano
de 2010 e 2011 o número de casos foi menor (14 e 6 casos, respetivamente). Este
decréscimo nos últimos dois anos deve-se provavelmente, à referenciação direta
à consulta de pedopsiquiatria por parte do médico assistente. Verificou-se um
forte predomínio do sexo feminino.(3,16,17,18) A patologia foi mais prevalente
nos jovens dos 14 aos 15 anos, sendo o grupo etário mais crítico, de acordo com
outros estudos (16,20), embora alguns autores tenham encontrado uma maior
prevalência na adolescência tardia.(17)
A depressão no adolescente torna-se um problema cada vez mais importante, pelo
que os profissionais de saúde que trabalham com estes jovens assumem uma função
primordial na sua suspeição, intervenção e eventual referenciação. Os Cuidados
de Saúde Primários e os Pediatras têm um lugar privilegiado na identificação
dos sintomas depressivos, visto serem os profissionais que primeiro contactam
com estes jovens. A depressão nesta faixa etária é subdiagnosticada pois pode
manifestar-se por sintomas inespecíficos. É importante estar atento aos sinais,
por vezes subtis, desta patologia. Num número importante de adolescentes o
motivo de referenciação foram os sintomas psicossomáticos (30,8%) (1,21,22,24),
nomeadamente as cefaleias e as lipotimias que são motivos de referenciação
frequente à urgência pediátrica (22). Assim, este grupo de jovens constitui uma
população particularmente difícil de abordar em carácter de urgência e
consulta. Um sinal também muito frequente de patologia depressiva é a
diminuição do rendimento escolar, tornando estes alunos mais suscetíveis a
reprovações(22).
Tal como noutras séries a maioria dos adolescentes apresentaram fatores de
risco para o desenvolvimento de depressão(1,3,18,21,22,25) sendo os conflitos
familiares o fator de risco de maior importância, presente em 38,5%. Assim, tal
como mostra a literatura, o ambiente/estrutura familiar é essencial para o bem-
estar psicológico do adolescente (17,18, 20,21,22,25). Fatores familiares
específicos também têm sido foco de destaque, nomeadamente a privação de um ou
ambos os pais, quer por doença, falecimento ou abandono (18,25).
Tal como descrito na literatura(1,25) a presença de antecedentes familiares de
psicopatologia, nomeadamente depressão na mãe, está fortemente relacionada com
o desenvolvimento de síndrome depressivo no adolescente(22). A presença de uma
doença crónica também é um fator de risco importante(18) , embora não tenha
tido alta prevalência no nosso estudo. Para minimizar o risco de depressão é
necessária a existência de suportes sociais na família e na comunidade (escola
e grupo de pares), que são cruciais para o desenvolvimento saudável do
adolescente(15).
O suicídio no adolescente é uma manifestação particularmente dramática e grave.
Atualmente há uma tendência entre os autores para denominarem a tentativa de
suicídio de comportamento autodestrutivo deliberado (Deliberate Self-Harm). O
suicídio é três a quatro vezes mais comum nos rapazes, enquanto as tentativas
de suicídio são mais comuns nas raparigas(22), embora não tenhamos encontrado
diferenças significativas no nosso estudo. Consideramos que o número de
parassuicídios existentes na nossa consulta foi significativo (20,9%) e tal
como na literatura as intoxicações medicamentosas foram o método mais
utilizado.(22)
Uma percentagem significativa de adolescentes, para além da intervenção
psicossocial, iniciou tratamento farmacológico (76,9%) e em 44,3% este foi
inicialmente prescrito pelo pediatra da consulta de adolescência. Isto torna-se
possível devido a uma boa articulação com a pedopsiquiatria e uma
familiarização do pediatra com este tipo de medicação. Assim, a abordagem ao
adolescente deve ser feita de forma multidisciplinar e o pediatra deve estar
familiarizado com a utilização dos psicofármacos nesta faixa etária. Apesar do
fármaco mais utilizado no tratamento da depressão nos adolescentes ser a
Fluoxetina, no nosso trabalho o psicofármaco prescrito com mais frequência foi
a Fluvoxamina (47,1%). Embora o seu uso em crianças e adolescentes nos EUA não
esteja aprovado, é comummente usado na Europa para o tratamento de depressão
nesta faixa etária.(8,14) A escolha da Fluvoxamina como terapêutica de primeira
linha na nossa consulta deveu-se à frequente associação da insónia e da
ansiedade ao quadro depressivo.(26-29) Sempre que o pediatra sente dificuldades
na abordagem da depressão em idade pediátrica, deve pedir colaboração ou
referenciar a criança/adolescentes a um especialista de saúde mental.
Uma das limitações do nosso estudo foi caracterizar apenas a população de
adolescentes seguidos na consulta hospitalar de Adolescência não refletindo a
realidade da população geral de adolescentes.
CONCLUSÃO
A depressão em crianças e adolescentes só foi reconhecida como patologia
psiquiátrica a partir da década de 70, sendo atualmente considerada um
importante problema de saúde pública.(22) A organização mundial de saúde (OMS)
aponta a depressão como a principal causa de incapacidade em todo o mundo.(25)
Estudos epidemiológicos têm sido escassos em Portugal.(18)
Para minimizar o risco de depressão é necessária a existência de suportes
sociais como a família, o grupo de pares e a escola, que são de valor
significativo para o adolescente.(17)
A identificação precoce de adolescentes em risco potencial de sintomas
depressivos deve ser foco não apenas dos profissionais de saúde mental, mas de
todos os clínicos que tomam contacto com este grupo etário. É igualmente
importante uma intervenção no meio em que o adolescente está inserido de forma
a minimizar os fatores desencadeantes.
