Paralisia do plexo braquial: uma manifestação rara de infeção osteo-articular
INTRODUÇÃO
A paralisia do plexo braquial resulta de mecanismos físicos, como estiramento
ou compressão, ou químicos, como a ação de mediadores inflamatórios.1-3 Ocorre
frequentemente no período neonatal (0.6 a 4.6 casos/1000 nados-vivos).
As infeções osteo-articulares são raras na infância e clinicamente distintas. O
diagnóstico precoce é difícil devido à ausência de manifestações específicas.2-
5 O atraso no diagnóstico e início de terapêutica apropriada têm implicações
importantes no crescimento e desenvolvimento osteo-articular.
A pseudo-paralisia resultante de artrite sética ou osteomielite é um fenómeno
bem documentado, contudo a associação com neuropatia é pouco frequente.6-8
CASOS CLÍNICOS
Caso 1Recém-nascido, 20 dias, sexo masculino. Antecedentes pessoais de
prematuridade, sem internamento em cuidados intensivos. Cinco dias antes de
recorrer ao médico assistente, iniciou diminuição da mobilidade do membro
superior esquerdo, sem febre ou irritabilidade. Apresentava bom estado geral e
membro superior esquerdo posicionado ao longo do corpo, em rotação interna, sem
movimentos espontâneos e flácido. Evidenciava arreflexia total do bicípite,
estilorradial, e tricipital. O reflexo de Moro era assimétrico. A radiografia
não mostrou alterações, não tendo efetuado outros exames. Diagnosticou-se
paralisia posicional. Cinco dias depois mantinha o mesmo estado, evidenciando
ainda sinais inflamatórios no joelho e pé direitos. Constatou-se paralisia
flácida arrefléxica do membro superior esquerdo associada a edema e eritema
ligeiros desse ombro, também presentes no terço inferior da coxa e joelho
contralaterais. A radiografia do ombro revelou lesão osteolítica da metáfise
proximal do úmero esquerdo (Figura_1) e a radiografia do joelho revelou também
uma irregularidade metafisária do fémur compatível com foco infecioso. As
ecografias do ombro esquerdo e do joelho direito mostraram líquido não puro na
articulação do ombro, irregularidades da cabeça/ cartilagem umerais e abcesso
na metáfise do fémur direito. A avaliação analítica revelou aumento dos
parâmetros de inflamação. Diagnosticaram-se artrite sética do ombro esquerdo e
osteomielite do úmero esquerdo e do fémur direito.
Foi submetido a intervenção cirúrgica imediata com drenagem dos abcessos
subperiósticos e furagem medular através de múltiplas perfurações no córtex.
Iniciou antibioticoterapia com flucloxacilina e gentamicina. A recolha
intraoperatória de material purulento permitiu o isolamento de S.aureus
(sensível às penicilinas e aminoglicosídeos).
A evolução clínica foi favorável, com recuperação gradual da mobilidade do
membro superior e remissão da dor. Completou oito semanas de flucloxacilina.
Decorrido um ano de seguimento, persiste limitação ligeira da rotação externa
do membro superior esquerdo, secundária a alterações do crescimento por lesão
da cartilagem de crescimento.
Caso 2Lactente, 8 meses, sexo masculino, previamente saudável. Sem história de
infeção ou imunização recentes.
Três dias antes de ser observado no serviço de urgência, iniciou diminuição dos
movimentos ativos do membro superior esquerdo. À observação: bom aspeto geral,
membro superior esquerdo flácido, sem movimentos espontâneos. Reflexos osteo-
tendinosos não despertáveis. Colocou-se a hipótese de artrite sética. A
avaliação analítica revelou leucocitose com neutrofilia e aumento da proteína C
reativa e da velocidade de sedimentação. A ecografia do ombro esquerdo
evidenciou líquido não puro intra-articular e rodeando o tendão bicipital.
Efetuou-se drenagem da articulação e antibioticoterapia com flucloxacilina
endovenosa durante 15 dias, associada a gentamicina nos primeiros cinco dias.
Verificou-se melhoria clínica ao fim de uma semana. Completou no total, três
semanas de antibioticoterapia (uma semana via oral), com melhoria clínica e
imagiológica.
Durante os três anos de seguimento não foram detetadas sequelas.
Caso 3Lactente, 12 meses, sexo feminino, com antecedentes pessoais
irrelevantes.
No dia anterior ao internamento iniciou diminuição de movimentos e queixas
álgicas no membro superior esquerdo. Sem infeção ou imunização recentes.
Apresentava bom estado geral, membro superior esquerdo flácido e imóvel, com
reflexos osteo-tendinosos abolidos.
Colocou-se a hipótese de artrite sética do ombro esquerdo. Analiticamente:
leucocitose 16980/uL, sem neutrofilia, proteína C reativa 8,4mg/dL e velocidade
de sedimentação (VS) 90mm/h. A ecografia do ombro esquerdo mostrou líquido não
puro rodeando o tendão bicipital (Figura_2). A radiografia evidenciou
irregularidade do córtex proximal do úmero esquerdo.
Diagnosticaram-se artrite sética do ombro e osteomielite do úmero
esquerdo.Efetuou flucloxacilina endovenosa durante 13 dias, em associação com
gentamicina nos primeiros seis dias. Completou 3 semanas de antibioticoterapia
com flucloxacilina oral. Verificou-se melhoria clínica e imagiológica, tendo
ficado assintomática ao fim de 10 dias.
Foi seguida durante quatro anos, tendo-se verificado recuperação funcional
total do membro superior esquerdo.
DISCUSSÃO
A paralisia do plexo braquial tem sobretudo etiologia traumática ou
inflamatória (imunização, infeção). No período neonatal a causa principal é o
traumatismo mas há relatos de associação a artrite do ombro ou osteomielite do
úmero proximal.1-11 Os recém-nascidos e lactentes com infeção osteo-articular
podem não manifestar febre ou outros sinais sistémicos e os parâmetros
inflamatórios podem não aumentar.1,5,8 De uma maneira geral, a doença
manifesta-se por uma pseudo-paralisia resultante da defesa à mobilização por
dor articular. Nos casos clínicos descritos o que chama a atenção é a paralisia
clínica verdadeira. O processo fisiopatológico envolvido na neuropatia do plexo
braquial associado a osteomielite é desconhecido. Consideram-se como causas
possíveis a compressão nervosa pelo edema dos tecidos moles ou a neuropatia
isquémica resultante do envolvimento inflamatório dos vasa nervorum(por ataque
direto do agente patogénico ou hipersensibilidade).2,7
O diagnóstico tardio de artrite supurativa do ombro pode originar lesão da
placa de crescimento e dos centros de ossificação secundários do úmero
proximal, resultando no encurtamento do úmero e deformação da sua cabeça, daí a
importância do diagnóstico precoce.12
A paralisia braquial secundária a artrite sética ou osteomielite é rara,
estando descritos 19 casos.1,2,4-8 As idades variaram entre 3 e 90 dias. O lado
direito foi mais afectado. Os sintomas principais foram febre, dor e edema do
ombro. A ausência de movimento e reflexos osteotendinosos sugeriram neuropatia
do plexo braquial. A electromiografi (EMG) e os estudos de condução nervosa
confirmaram o diagnóstico de neuropatia. Na maioria houve leucocitose e VS
elevada. As radiografias mostraram envolvimento do ombro, metáfise ou epífise
umerais. A antibioticoterapia precoce foi eficaz. 1-11Geralmente a neuropatia
do plexo braquial secundária a osteomielite tem bom prognóstico. O caso do
lactente descrito por Gabriel et alteve o pior desfecho, com parésia evidente
três anos depois presumivelmente resultante do atraso no diagnóstico.6 Nos
outros casos descritos, a recuperação foi total ou praticamente completa, até
seis meses depois.1-11A raridade desta entidade poderá ser devida ao sub-
diagnóstico, em situações com evolução favorável.
Os nossos pacientes apresentaram paralisia flácida unilateral do membro
superior sem sinais sistémicos de infeção como febre, irritabilidade ou
anorexia. Os parâmetros inflamatórios estavam aumentados. A avaliação
neurológica evidenciou tónus flácido e ausência de reflexos, compatíveis com
paralisia do plexo braquial. Atendendo a que todos os doentes apresen- taram
uma melhoria do quadro neurológico nas três primeiras semanas, optou-se por não
realizar EMG. A sua realização teria meramente um interesse científico, não
alterando a atitude terapêutica.
Nos nossos segundo e terceiro casos a recuperação foi excelente, mas no
primeiro manteve-se limitação discreta da rotação externa do braço esquerdo,
por envolvimento da placa de crescimento proximal do úmero, provavelmente
secundária ao diagnóstico tardio. Atualmente o tratamento das infeções osteo-
articulares nos lactentes e crianças passa pela antibioticoterapia
complementada com drenagem dos abcessos articulares ou intraósseos. O
tratamento instituído diferiu entre os casos. No primeiro e no segundo casos
realizou-se drenagem articular que no primeiro caso foi complementada com
furagem medular para drenagem de abcesso metafi No terceiro caso não foram
necessários procedimentos invasivos, devido à precocidade de início da
antibioticoterapia e à evolução clínica favorável.
A artrite sética pode resultar de osteomielite se ocorrer infeção num osso cuja
metáfise seja intra-articular, com rutura de abcesso sub-periosteal para o
interior da articulação. Esta situação é frequente na articulação coxo-femoral,
mas pode também ocorrer no ombro, tornozelo e cotovelo.4 Verificou-se no
primeiro e terceiro casos.
Permanece por esclarecer se a paralisia braquial secundária a artrite sética ou
osteomielite é uma pseudo-paralisia ou uma neuropatia verdadeira. O diagnóstico
diferencial baseia-se nos achados clínicos e neurofisiológicos. Na
pseudoparalisia, o movimento causa dor mas é possível; os reflexos
osteotendinosos estão presentes; a EMG é normal e a recuperação é rápida. Na
paralisia verdadeira, o membro apresenta-se flácido; os reflexos
osteotendinosos estão ausentes e a EMG revela sinais de desnervação. Nos nossos
pacientes a clínica foi sugestiva de neuropatia (membro flácido e reflexos
ausentes).1,2
A infeção osteo-articular pode passar despercebida na infância, sendo
necessário um elevado índice de suspeição. O primeiro sinal é muitas vezes a
pseudo-paralisia e o desconforto provocado pela mobilização passiva, sendo
frequente a ausência de febre. Conforme ilustrado nos casos descritos, o início
agudo de paralisia flácida arrefléxica de um membro pode ser a única
manifestação, mesmo antes do aparecimento da dor. O reconhecimento e tratamento
precoces podem evitar a destruição articular, paragem do crescimento e diminuir
o potencial dano neurológico. É importante individualizar o tratamento de forma
a otimizar o resultado.
