Sistemas de Informação de Enfermagem: exploração da informação partilhada com
os médicos
Introdução
Desde Florence Nightingale que os enfermeiros se preocupam com a problemática
da documentação da assistência de forma que os registos efetuados representem,
de forma fiel, a prática clínica para garantir a continuidade e a melhoria da
qualidade dos cuidados prestados (Simões & Simões, 2007; Mota, 2010).
Atualmente, ocorre o aumento da sensibilização e consciencialização da
necessidade de encontrar soluções de Sistemas de Informação que sejam
promotores da comunicação e continuidade dos cuidados, da gestão, da
investigação e da formação (Pereira, 2009). Estes propósitos alargam os
horizontes e colocam novos desafios a todos aqueles que estão envolvidos no
desenho, implementação e reformulação dos Sistemas de Informação de Enfermagem
(SIE) em uso nas instituições de saúde.
A promoção da continuidade dos cuidados apresenta-se como um dos principais
objetivos dos Sistemas de Informação clínicos. Tal propósito implica que, no
desenho dos Sistemas de Informação, se garantam os requisitos (estruturais e de
conteúdo) centrados na informação relevante para efeitos da coordenação entre
os vários profissionais envolvidos na assistência ao cliente. A continuidade
dos cuidados é um dos aspetos permanentemente presentes nos processos de
avaliação da qualidade dos serviços de saúde, o que comprova a importância que
esta dimensão da assistência tem em toda a dinâmica dos cuidados.
Mesmo que centrados no papel da informação na promoção da continuidade dos
cuidados, importa esclarecer que esta problemática pode ser colocada na
perspetiva da partilha de informação multiprofissional, entre profissionais da
mesma disciplina, no âmbito do mesmo serviço ou na lógica de articulação de
diferentes serviços ou instituições (Sousa, 2006). Neste estudo colocamos o
acento tónico na partilha de informação entre enfermeiros e médicos dentro do
mesmo ambiente de cuidados.
Com este trabalho de investigação pretende-se identificar e descrever a
informação partilhada entre médicos e enfermeiros, que é relevante para efeitos
da continuidade dos cuidados. Também é objetivo deste estudo a identificação de
exemplaridades que permitissem evoluir com maior propriedade para uma segunda
fase do estudo de caráter quantitativo. Pretendemos então ir de encontro às
questões que se prendem com a natureza da informação, assim como os
repositórios da informação recolhida, processada e documentada pelos
enfermeiros e que é relevante para os médicos.
Fundamentação Teórica
Os Sistemas de Informação (SI), cada vez mais, ocupam um lugar de destaque nas
organizações, realidade à qual os serviços de saúde não ficam alheios. Com
efeito, os SI constituem um recurso de primordial importância na estratégia de
ação e governo dos serviços de saúde (Friedman & Wyatt, 2006). No contexto
do setor da saúde reconhece-se o capital associado à qualidade dos SI visto que
estes asseguram (ou deveriam assegurar) a informação útil e necessária às
diversas funções dos profissionais de saúde e aos diferentes níveis de decisão
da instituição. Neste quadro, emergem como necessários SI capazes de se afirmar
como estruturas sólidas, capazes de garantir processos eficientes de recolha,
processamento, organização e gestão dos dados que resultam dos processos
assistenciais. Desta forma, será possível reunir, guardar, processar e facultar
informação relevante, de modo a torná-la acessível e útil para aqueles que a
desejam (e possam) utilizar. É neste sentido que otimizar os SI da saúde e o
fluxo de informação nas instituições de saúde, precisa de ser encarado como
estratégia fundamental para a melhoria da qualidade dos cuidados prestados ao
cidadão (Ministério da Saúde. Administração Central do Sistema de Saúde, 2009),
realidade à qual a Enfermagem não pode ficar alheia (Sousa, 2006).
Naquilo que se refere ao contexto específico dos SIE, para a evolução a que
aludíamos, muito contribuíram os avanços nas ciências da informação e aqueles
verificados na Disciplina de Enfermagem. Com a crescente preocupação com a
qualidade dos cuidados, as organizações de saúde apostam na implementação de SI
para otimizar os seus processos e, assim, maximizar resultados (Pereira, 2009).
A qualidade dos cuidados prestados está diretamente relacionada com a qualidade
da informação disponível aos profissionais de saúde e a gestão da informação
clínica é uma parte fundamental da sua atividade diária (Currell &
Urquhart, 2003).
A implementação de um SI permite melhorar a prática clínica, adequar os
cuidados de saúde e aumentar a eficiência e efetividade das organizações de
saúde (Ammenwerth et al., 2004).
Os SIE devem ser entendidos como potentes ( ) repositórios de dados de um
cliente, em suporte eletrónico, que permitam o armazenamento e a partilha de
informação com diversos utilizadores autorizados (Håyrinen, Saranto, &
Nykånen, 2008, p. 293).
Nas organizações, a informação é utilizada como um recurso na medida em que
influencia fortemente todas as tomadas de decisão, quer seja a nível clínico,
organizacional ou de gestão pois A informação é um recurso primordial para a
tomada de decisão (Guimarães & Évora, 2004, p. 74).
O processo de tomada de decisão é fruto de um processo sistematizado que
envolve o estudo do problema a partir de um levantamento de dados, produção de
informação, estabelecimento de propostas de soluções, escolha da decisão,
viabilização e implementação da decisão e análise dos resultados obtidos
(Guimarães & Évora, 2004).
Metodologia
O estudo desenvolveu-se no Centro Hospitalar do Porto, EPE (CHP, EPE), no
departamento de Cirurgia do Hospital Geral de Santo António (HSA).
No contexto do departamento de Cirurgia, o serviço de Cirurgia 3 foi o local
escolhido para realizar o núcleo da fase empírica do estudo. Trata-se de um
serviço cirúrgico do foro hepato-biliar e pancreático e, neste serviço, o
processo clínico do cliente é eletrónico, pelo que os enfermeiros efetuam os
seus registos no Sistema de Apoio à Prática de Enfermagem (SAPE) e os médicos
consultam a informação recolhida e processada pelos enfermeiros através do
Sistema de Apoio ao Médico (SAM). Estes SI são interoperáveis.
Este estudo teve um caráter exploratório, ancorado numa perspetiva qualitativa.
Neste quadro, a atenção dos investigadores incide sobre a realidade tal como é
percebida pelos indivíduos (Fortin, 2003, p. 149). Assim, procedemos a um
estudo alicerçado na observação (em contexto real), numa perspetiva de
investigação interpretativa, que visou estudar a problemática da relevância da
informação documentada pelos enfermeiros para os médicos, ( ) fenómeno no seu
ambiente natural, esforçando-se por encontrar o seu sentido, ou interpretá-lo
nos termos dos significados que as pessoas lhes atribuem (Denzin &
Lincoln, 1994, p. 2).
Os estudos de observação, acompanhados da elaboração de notas de campo e
entrevistas (não estruturadas) permitem o estudo exploratório aprofundado de
uma realidade no seu "terreno" (Fortin, 2003, p. 149). Esta
metodologia é uma estratégia de investigação compreensiva que pode ser usada
para descrever, explorar, perceber ou avaliar um fenómeno com interesse
profissional nos diferentes contextos (Anthony & Jack, 2009, p. 1177), por
permitir o estudo de um conjunto de características dos eventos da vida real.
Esta fase do estudo, para além de utilizar a observação participante (98 horas)
com base nas orientações propostas por Leininger (1991), recorreu a três
entrevistas semi-estruturadas, para clarificar alguns conteúdos identificados
aquando da observação. Todas as entrevistas foram realizadas no espaço físico
do serviço de Cirurgia 3 do HSA, normalmente no gabinete médico, de acordo com
a disponibilidade e vontade de cada um dos informantes. A duração das
entrevistas variou entre 30 e 120 minutos.
Os dados foram recolhidos pelo investigador principal, após autorização do
Conselho de Administração do CHP,EPE e de todas as entidades que este Conselho
entendeu por relevantes. A análise de conteúdo aos dados foi conseguida com
recurso ao Software NVIVO®, que não substitui o investigador na organização dos
achados.
Resultados e Discussão
O objetivo da investigação estava orientado para a identificação da informação
recolhida e documentada pelos enfermeiros e que se mostra relevante para os
médicos. A relevância da informação é "contexto dependente", o que
significa que existem diversos aspetos que se constituem como fundamentos do
valor atribuído pelos médicos à informação.
Ao falarmos em "contexto" referimo-nos a três dimensões que nos são
propostas por Le Boterf (1994, 1998): o "contexto do(s) sujeito
(s)"; o "contexto da ação"; e o(s) "contexto(s) da(s)
profissão(ões)". Quer isto dizer que a relevância da informação, no
quadro deste estudo, é influenciada por aspetos intrínsecos aos médicos, por
fatores associados à realidade específica do serviço de Cirurgia 3 do HSA e,
ainda, por questões relativas à natureza das profissões (Médica e de
Enfermagem).
Contexto dos sujeitos
Neste domínio incluem-se questões relativas a disposições e atitudes dos
participantes, o nível de conhecimento que se tem dos clientes e alguns
comportamentos, por vezes "auto defensivos".
Mal dos hospitais se os enfermeiros não fizessem os seus registos,
independente do que os médicos pedem; então não haveria registos de nada. (Dr.
X) - Notas de campo.
O que nos vale são as metodologias de enfermagem que suportam os registos do
doente. (Dr. Y) ' Entrevista.
É possível que, atolados em informação, os utilizadores não captem o essencial,
o core do problema. Podemos dizer que, quando existem muitos dados, o excesso
de informação acaba por banalizar a informação relevante.
Ela [a enfermeira que acompanha os médicos na visita] vai-me chamando à
atenção para algumas coisas que eu posso não ter valorizado, até porque não
presenciei, eu não vi naquele emaranhado de coisas escritas no computador; e
ela vai-me chamar a atenção disso. É importante. (Dr. X) ' Entrevista.
É neste quadro que as realidades concretas de cada contexto de ação procuram
definir estratégias e modelos de organização capazes de, naquilo que se
pretende deste estudo, não diluir a informação relevante num emaranhado de
dados.
Contexto da ação
Neste contexto inserem-se normas (implícitas) de atuação dos profissionais,
tradições e rotinas do serviço e, em certa medida, a existência de
"padrões assistenciais" ou "roteiros clínicos" que, não
estando suficientemente formalizados, também radicam nas rotinas e tradição do
serviço.
No fundo, o que ela [a enfermeira responsável] faz é: recolher do sistema e do
conjunto de pessoas que esteve a trabalhar durante os turnos, e que presenciou
um conjunto de alterações ou de coisas do tipo de anormalidades, todos os dados
que nos são necessários ela reúne aquilo tudo, é a nossa, passo a expressão,
tabela. (Dr. X) ' Entrevista.
Contexto da(s) profissão(ões)
Não restam dúvidas que, ao equacionarmos os fatores que fundamentam o valor
atribuído pelos médicos à informação que resulta da atividade dos enfermeiros,
urge assinalar aquilo que, tradicional e historicamente, têm sido as relações e
interações entre estes dois grupos profissionais. Os aspetos que aludimos, quer
relativos ao domínio do "contexto dos sujeitos" quer do
"contexto da ação", são produto daquilo que, tradicionalmente, são
as relações entre as duas profissões: médicos e enfermeiros.
Não consulto o sistema [de informação] e coloco todas as questões à enfermeira
responsável, porque isso é a obrigação dela. (Dr. X) ' Entrevista.
( ) estou cá de manhã para isso, o meu papel é muito esse (Enf. Y) - Notas
de campo.
Uma vez identificados os múltiplos fatores que, no contexto do serviço onde foi
realizada a primeira fase do estudo, influenciam o valor atribuído à
informação, importa desenvolver a descrição dos itens de informação
documentados pelos enfermeiros e que se mostram relevantes para os médicos.
Em resultado do processo de análise de conteúdo dos dados, e com base na
arquitetura dos sistemas em uso, podemos afirmar que o conteúdo da informação
recolhida, processada e documentada pelos enfermeiros, relevante para efeitos
do exercício profissional dos médicos, organiza-se em três categorias:
"parâmetros de vigilância"; "medicação e atitudes
terapêuticas"; e "dados intercorrentes".
Parâmetros de vigilância
Dentro desta categoria incluímos itens que resultam de atividades de vigilância
de parâmetros fisiológicos dos clientes, como os sinais vitais, as
"drenagens", o controlo metabólico (glicemia capilar), o balanço
hídrico, entre outros. Estes aspetos representam os conteúdos das "folhas
de vigilância" que eram colocadas ao "fundo da cama" e que
existiam antes da introdução do Sistema de Apoio à Prática de Enfermagem e do
Sistema de Apoio ao Médico (sistemas eletrónicos), onde era feito o registo da
"vigilância de 24 horas".
Ora bem, as vigilâncias de 24 horas, aí encontro a informação que necessito
( ) A mais importante, logo de início, os dados vitais e, depois, informação da
mesma forma relevante, como as drenagens dos drenos cirúrgicos e as suas
características e alguma outra informação (Dr. X) - Notas de campo.
Sabemos que o diagnóstico e a decisão clínica, no âmbito das profissões da
saúde, podem ser entendidos como processos dinâmicos de recolha, processamento
e análise de dados (Stempsey, 2009). Neste sentido, percebemos a utilidade dos
parâmetros de vigilância para efeitos da prática clínica dos médicos.
O valor atribuído aos parâmetros incluídos nesta categoria, de acordo com o que
emergiu no estudo, também radica na utilidade percebida pelos médicos daqueles
dados na deteção precoce de complicações intercorrentes.
A Dr.ª X dá indicação à Dr.ª Y [que trabalha com ela] para ver nas vigilâncias
[um dos outputs do SI] se os doentes estão apiréticos - Notas de campo.
Sim, esse [as "drenagens"] é um dos parâmetros que nós usamos para
decidir se retiramos ou não um dreno, por exemplo: é a quantidade e o tipo do
aspirado; se o aspirado é patológico, mesmo que seja pouco é patológico ( ),
mesmo que drene pouco é patológico. Isso vai fazer com que eu fique em alerta
para uma potencial complicação. (Dr. Z) ' Entrevista.
Dada a natureza cirúrgica do serviço onde foi realizado o trabalho de campo, a
dor configura um dos parâmetros de vigilância que merece maior atenção por
parte dos médicos.
A Dr.ª X (sentada ao computador) procura, de forma veemente, nos itens de
vigilância a ocorrência de dor e a forma como tem evoluído. - Notas de campo.
Para além do mais, um dos aspetos que deriva da relevância atribuída pelos
médicos à vigilância da dor, tem que ver com o seu controlo, nomeadamente
através de medicação disponível em "SOS".
Medicação e Atitudes Terapêuticas
Dentro desta categoria são destacados os itens de informação que permitem aos
médicos perceber, por exemplo, se a medicação prescrita em "SOS"
está a produzir o efeito desejado, ou ainda o planeamento dos exames auxiliares
do diagnóstico. Daqui resulta, como seria expectável, que os itens de
informação documentados pelos enfermeiros que são relevantes para os médicos
têm uma forte relação com os "roteiros clínicos".
Interessa-me muito saber se a medicação surtiu ou não efeito (Dr. X) '
Entrevista.
É importante saber se os enfermeiros administram ou não [a medicação] (Dr. Y)
' Entrevista.
Uma das médicas dizia-me que lhe interessa muito conhecer, relativamente à
medicação, se os doentes têm recusado as tomas ou não, se existem efeitos
adversos. - Notas de campo.
Os dados referentes à ocorrência de efeitos e reações adversas aos medicamentos
são um traço dominante do discurso dos médicos participantes no estudo, aspeto
que incorpora, nas opiniões veiculadas, problemas significativos de
acessibilidade.
As significativas são as de ordem clínica e as intercorrências, medicação e as
reações à medicação ou a intolerância. As mais frequentes até são de declaração
obrigatória. Digo, por exemplo: reações eruptivas. Talvez aí ( ) se houvesse um
quadro específico (Dr. X) ' Entrevista.
A par dos itens relativos à medicação, nesta categoria também se incluiu a
informação que reporta a realização de exames auxiliares do diagnóstico. Estes
dados assumem particular relevo, na medida em que representam um dos marcos (do
período pré-operatório) dos "roteiros clínicos" que identificámos.
Mas, também aqui, numa escala de valor da relevância da informação, emerge como
significativo o registo da "não realização" do exame e respetiva
justificação. A eventual "não realização" de um exame constitui um
"dado intercorrente", que se desvia da normalidade da gestão de
cada um dos casos dos clientes.
Dados intercorrentes
Nesta categoria estão incluídos todos os itens de informação que, no contexto
da realidade estudada, são considerados "intercorrências" ou
"coisas anormais".
Na evolução das situações clínicas dos clientes existe um padrão que se
considera expectável ou "normal". Por outro lado, o "nível de
conhecimento" que os médicos detêm sobre cada um dos casos demonstra-nos
que os dados relevantes são aqueles que têm caráter de "novidade" o
que, num quadro de abundância de dados, nos obriga ao desenho de soluções
capazes de colocar aquela "novidade" e/ou
"anormalidade" (Notas de campo) em destaque.
Informação relacionada com as "coisas anormais", que são
presenciadas pelos enfermeiros. (Dr. X) ' Entrevista.
O que nos interessa são essas surpresas, são as intercorrências de turnos
anteriores, não presenciadas por nós (Dr. Y) ' Entrevista.
Os conteúdos específicos de informação que podem ser enquadrados dentro desta
categoria mantêm uma estreita relação com as duas categorias anteriores,
relativas ao teor da informação relevante. Assim, aquilo que merece destaque é
a informação que reporte "coisas anormais", verdadeiras
"surpresas" (alterações), que se relacionem com os parâmetros de
vigilância e a medicação.
Encontro-me na sala onde os médicos têm os terminais para consulta. Verifico
que o que interessa, neste momento, à Dr. Y são as características anormais da
drenagem, pelo que o foi procurar nos registos de Enfermagem. - Notas de
campo.
( ) se o aspirado é patológico, mesmo que seja pouco, é anormal, se deveria
ser branco ou amarelo e é verde ( ) temos que ter noção disso (Dr. Z) '
Entrevista.
Se o doente teve uma dejecção ( ) mas se foi muito abundante ou com
características patológicas. É este tipo de coisas que interessam. Se o doente
já está a tolerar a alimentação ( ) ou se não tolera. (Dr. Y) ' Entrevista.
Em termos genéricos, e em conformidade com os enunciados da Ordem dos
Enfermeiros (2007), de acordo com Silva (2006), na documentação de Enfermagem é
possível distinguir dois grandes domínios. Por um lado, a dimensão
interdependente que corresponde a aquilo que os enfermeiros documentam em
resultado de uma prescrição médica (medicação, preparação para exames,
vigilância de parâmetros vitais, etc.). Por outro lado, a dimensão autónoma,
referente aos dados relativos aos diagnósticos de Enfermagem, intervenções
autónomas e resultados de Enfermagem.
Contudo, é certo que um mesmo item de informação, por exemplo, o valor da
pressão arterial (PA), numa determina situação pode ser registado pelo
enfermeiro em resultado da prescrição médica e, noutro cenário, em resultado da
decisão do próprio que, procedendo ao "primeiro levante", está
focado no diagnóstico de enfermagem "Risco de hipotensão
ortostática".
Ora, de acordo com os dados que resultaram da observação e das entrevistas
realizadas, podemos concluir que, para os médicos, a relevância da informação
não deriva do facto de determinado item de informação documentado se inscrever
na dimensão interdependente ou autónoma do exercício profissional dos
enfermeiros. O que interessa aos médicos é:
Se o doente teve uma dejecção (...), Se o doente já está a tolerar a
alimentação ( ) ou se não tolera. (Dr. X) ' Entrevista.
Durante a visita, a Enf. responsável alerta o médico para o facto de a doente
ter tido febre. - Notas de campo.
À semelhança daquilo que acontece em muitos outros contextos de ação, o registo
da eliminação intestinal dos doentes, do seu padrão de ingestão nutricional, da
tolerância aos medicamentos, dos episódios de febre, entre outros, não existe,
apenas e só, se for prescrito pelos médicos.
Temos que reconhecer que há aspetos, e isso tem a ver com as metodologias de
trabalho de Enfermagem, de há muitos anos, que há muitas coisas que os
enfermeiros registam ( ) mesmo que [o médico] não prescreva E nós estamos
habituados a que isso seja feito, e está bem feito e é muito importante. Aliás,
provavelmente, mal dos hospitais se os enfermeiros não fizessem os seus
registos, independente do que os médicos pedem; então não haveria registos de
nada ( ) e, portanto, o que nos vale são as metodologias de enfermagem que
suportam os registos dos doentes.(Dr. X) ' Entrevista.
Os enfermeiros são organizados, têm tudo registado, bem ou mal, as coisas no
vosso trabalho estão organizadas, podem até estar mal explícitas, mas estão lá,
é uma questão de as procurar. Usamos esses registos. (Dr. Y) ' Entrevista.
A relevância que a informação assume para os médicos, independentemente da sua
"origem" e fluxo dos dados, acaba por reforçar a necessidade de
criar sistemas interoperáveis (confrontar ISO/IEC 2382 ' 1, 1993) dentro dos
serviços, como estratégia de otimização do recurso informação, em benefício da
qualidade dos cuidados (Sousa, 2006).
Conclusão
A relevância da informação é "contexto dependente" o que significa
que existem diversos aspetos que se constituem como fundamentos do valor
atribuído pelos médicos à informação, no que se refere à disposição e atitude
dos sujeitos (médicos e enfermeiros), às tradições e rotinas enraizadas nos
contextos e à tradição das relações/interações entre médicos e enfermeiros.
As estratégias de recolha de dados mostraram-se capazes de gerar dados válidos
para a identificação das categorias de informação mais relevantes para os
médicos ("parâmetros de vigilância", "medicação e atitudes
terapêuticas" e "dados intercorrentes").
A relevância da informação recolhida, processada e documentada pelos
enfermeiros não depende do seu prescritor. A informação assume valor para os
médicos independentemente do fluxo de dados pelo que é fundamental que o
desenvolvimento de sistemas de informação interoperáveis para garantir a
qualidade e continuidade dos cuidados.
Estudos que enfoquem o fenómeno da partilha de informação entre dois dos grupos
profissionais mais decisivos na saúde (médicos e enfermeiros) são imperativos.
Neste sentido, importa desenvolver, em investigações futuras, a questão
colocada neste estudo numa lógica da informação documentada pelos médicos e de
maior relevância para os enfermeiros.
Esta investigação apresenta algumas limitações metodológicas no que se refere à
dificuldade de generalização dos resultados (pelo tamanho da sua amostra).
Contudo, o estudo permitiu gerar dados e obter um modelo de abordagem à
problemática em estudo, sob o ponto de vista qualitativo, passível de ser
concretizado num estudo posterior de cariz quantitativo.
