A utilização da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e
Saúde no cuidado aos idosos
Introdução
As pesquisas na área de Gerontologia e Geriatria estão em desenvolvimento
considerável, devido ao crescimento da população de idosos a nível mundial.
Segundo a definição da Organização das Nações Unidas (ONU), são consideradas
idosas todas as pessoas com idade superior a 65 anos que residem nos países
desenvolvidos e 60 nos países em desenvolvimento. O envelhecimento populacional
é um fenómeno solidificado nos países desenvolvidos que se tem alargado aos
países em desenvolvimento. Segundo a Pesquisa Nacional por Amostra de
Domicílios - PNAD- em 2009 havia no Brasil aproximadamente 21 milhões de
pessoas de 60 anos ou mais, representando 11,3% da população geral. Associado a
esta situação, segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
(IBGE), a taxa de fecundidade encontrava-se abaixo do nível de reposição
populacional (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, 2010).
A constatação do envelhecimento populacional faz da saúde do idoso um
importante foco de cuidado. Entre as modificações que ocorrem neste processo,
pode-se fazer referência às alterações fisiológicas, como mudança na aparência
física e declínio funcional, requerendo adaptação do indivíduo como forma de
manter o seu estado de saúde. O bem-estar do idoso, como em todas as faixas
etárias, depende de fatores físicos, mentais, sociais, ambientais, entre
outros. Neste sentido, o modelo biopsicossocial proposto pela Classificação
Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) pode ser utilizado
para subsidiar o cuidado ao idoso.
A CIF, desenvolvida pela Organização Mundial da Saúde (OMS), considera os
fatores físicos, mentais, sociais e ambientais, mostrando-se adequada para
direcionar o planeamento do cuidado de enfermagem e saúde em todas as faixas
etárias, principalmente na velhice. Ela consiste numa classificação da
funcionalidade e da incapacidade humana, agrupando de maneira sistemática os
domínios relacionados com a saúde (Organização Mundial de Saúde, 2004). Diante
desta perspetiva, a avaliação funcional vem-se mostrando como recurso
fundamental na práxis da Gerontologia e Geriatria, pois constitui-se como uma
referência para a determinação de estratégias e para a realização dos cuidados
de saúde (Araújo & Santos, 2012).
A CIF foi criada para suprir necessidades que não eram atendidas pela CID 10,
como as consequências das doenças. A versão experimental foi publicada em 1980,
sob o nome de Classificação Internacional das Deficiências, Incapacidades e
Desvantagens. Porém, esta nomenclatura não atendia integralmente aos propósitos
desta classificação. Assim, em 2001, após a submissão do conteúdo às revisões,
passou a ser denominada como Classificação Internacional de Funcionalidade,
Incapacidade e Saúde (Di Nubila & Buchalla, 2008).
A CIF não é uma classificação de pessoas, permite antes descrever as
características do indivíduo em diferentes domínios e as características do
meio físico e social, selecionando um conjunto de códigos que documenta o
perfil de funcionalidade e de participação (Fontes, Fernandes, & Botelho,
2010). Esta classificação tem como propósito o foco na capacidade das pessoas,
envolvendo demandas biológicas, psicológicas e sociais e não somente as
questões de incapacidade do indivíduo.
Diante da possibilidade da utilização da CIF como subsídio para o cuidado ao
idoso, este estudo teve como objetivo conhecer a produção científica sobre a
Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde e
identificar as possibilidades de sua utilização no cuidado ao idoso.
Metodologia
No sentido de conhecer a produção científica sobre a Classificação
Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde e as possibilidades de
sua utilização no cuidado ao idoso foi realizada uma pesquisa, utilizando as
palavras/expressões-chave: CIF; Idoso; Cuidados de enfermagem; Enfermagem, nas
bases de dados Literatura Latino Americana do Caribe em Ciências da Saúde
(LILACS), Base de Dados Enfermagem (BDENF) e Scientific Electronic Library
Online(SciELO). Os critérios de selecção utilizados relacionaram-se com
pertinência, metodologia e data mais recente de publicação.
Revisão da literatura
Uma visão geral da CIF
A CIF foi elaborada em 2001 pela Organização Mundial de Saúde, com o objetivo
de estabelecer um mecanismo de comunicação entre profissionais de saúde,
fundamentada na utilização de uma linguagem unificada e padronizada, que
possibilitasse a identificação dos impactos na vida quotidiana dos indivíduos e
grupos populacionais decorrentes de doenças e de mudanças estruturais físicas e
psíquicas (Maeno, Takahashi, & Lima, 2009).
O desenvolvimento da CIF partiu da necessidade de cobrir questões não
alcançadas pela Classificação Internacional de Doenças (CID), como as
consequências das doenças. A CIF pertence à Família de Classificações, que
surgiu da perceção de que somente uma classificação de doenças não seria
suficiente para todas as questões relacionadas com a saúde (Di Nubila &
Buchalla, 2008).
A CIF é dividida em duas partes, cada uma com dois componentes. A primeira
parte relaciona-se com a funcionalidade e Incapacidade, sendo dividida em
Funções e Estruturas do Corpo e Atividades e Participação. A segunda parte
abrange os Fatores Contextuais, dividindo-se estes em Fatores Ambientais e
Fatores Pessoais (Di Nubila & Buchalla, 2008).
Cada um dos componentes pode ser descrito em termos positivos ou negativos.
Aspetos da saúde que não apresentam problemas são agrupados sob o termo
funcionalidade e os aspetos negativos sob o termo incapacidade. Cada um desses
componentes age e sofre a ação dos restantes. Essas interações são específicas,
mas nem sempre ocorrem de forma previsível e linear. (Campos, Rodrigues,
Farias, Ribeiro, & Melo, 2012; Fontes, Fernandes, & Botelho, 2010;
Lima, Viegas, Paula, Silva, & Sampaio, 2010; Sampaio & Luz, 2009). Na
Tabela_1 apresenta-se uma visão geral desses conceitos:
A CIF propõe um modelo de funcionalidade e de incapacidade centradas na
atividade humana no seu quotidiano e no mundo real, mudando o foco da
incapacidade para a funcionalidade, do contexto da deficiência e do que não é
possível ser realizado, para a perspetiva da saúde, das possibilidades, a
partir da aceitação da diferença e da intervenção não só no doente e na doença,
mas na interação doente-contexto sociocultural (Maeno et al., 2009; Diniz,
Medeiros, & Squinca, 2007).
Desde a sua publicação como versão experimental, em 1980, a CIF tem sido
utilizada como ferramenta estatística, investigativa, clínica e voltada para as
condições específicas. Erradamente, as pessoas acreditam que a CIF refere-se
unicamente a pessoas com incapacidades, porém ela aplica-se a todas as pessoas.
Os estados relacionados e associados a qualquer condição de saúde podem ser
descritos através da CIF.
A CIF proporciona uma base científica para a compreensão e estudo dos
determinantes da saúde, dos resultados e das condições relacionadas com a
saúde; estabelece uma linguagem comum entre os profissionais, permite a
comparação de dados entre países, disciplinas e serviços, relacionadas com os
cuidados de saúde em diferentes momentos ao longo do tempo e proporciona um
esquema de codificação para sistemas de informação de saúde (Sampaio & Luz,
2009).
O modelo da CIF deve ser investigado nas dimensões sociais, políticas e
culturais, constituindo um desafio para todos, no sentido de explorar a sua
aceitabilidade, validade e impacto nos diferentes sistemas, sobretudo
explorando o potencial na renovação de políticas mais inclusivas e equitativas
(Fontes et al., 2010).
As possibilidades que a CIF oferece são possíveis por meio da interação dos
seus componentes, sendo de fundamental importância que as categorias sejam
relacionadas entre si pelos diferentes componentes, corroborando o modelo
básico biopsicossocial da saúde (Campos et al., 2012). A Figura_1 possibilita
visualizar esta interação.
CIF: usos e perspetivas
O modelo biopsicossocial de saúde proposto pela CIF pode ser efetivado com o
treino e a participação de diversas áreas profissionais, no sentido de ampliar
e identificar a melhor forma de viabilizar a utilização desta classificação
complexa. Uma estratégia de ampliação do uso da CIF foi a elaboração dos core
set, que consistem na seleção de itens essenciais para a descrição e
qualificação da procura de situações de saúde específicas (Maeno et al., 2009).
Um core set é uma lista das categorias da CIF, que inclui o mínimo possível de
itens para torná-la prática, porém com quantidade necessária para ser
suficientemente compreensível e eficaz para descrever uma investigação
multidisciplinar de uma série de problemas na funcionalidade do paciente
(Campos et al., 2012).
Foi validado empiricamente o core set da CIF para lombalgia em 29 sujeitos com
lombalgia crónica mecânica inespecífica, constando que 64 das categorias da CIF
foram representativas. O referido core set tem a sua validade na demonstração
de toda a gama de problemas enfrentados pelos pacientes acometidos por
lombalgia (Riberto, Chiapetta, Lopes, & Battistella, 2011).
Foram encontradas deficiências em todas as estruturas do corpo constantes no
core set, fato que demonstrou a importância destas categorias para a
funcionalidade das pessoas com lombalgia. Já o componente Atividades e
Participação trouxe mais novidades na avaliação da funcionalidade dos sujeitos,
pois foram evidenciados aspetos de vida diária, profissional, de
relacionamentos e envolvimento em situações de reabilitação. Também foram
descritos os papéis dos fatores ambientais na modulação da funcionalidade
desses pacientes (Riberto et al., 2011).
A elaboração de core sets para os principais problemas de saúde em idosos, por
exemplo as quedas, pode ser uma forma de utilização da CIF por permitir o
conhecimento de uma série dificuldades enfrentadas por estes indivíduos, as
potencialidades para prevenção e também identificar as possibilidades de
atuação dos enfermeiros.
Num outro estudo, houve interligação entre o King's Health Questionnaire (KHQ)
e a CIF na avaliação de pacientes com incontinência urinária após cirurgia
oncológica ginecológica. Foram obtidas 12 categorias para funções do corpo,
nenhuma para estruturas do corpo, 22 para atividades físicas e 4 para ambiente,
totalizando 38 categorias. Os autores observaram que 7 conceitos significativos
do questionário não puderam ser ligados à CIF, pois 2 não foram definíveis em
saúde geral, 2 não foram definíveis em saúde mental, 1 não foi definível em
atividade e participação e 1 em fator pessoal, e 1 não foi abrangido na CIF
(Castaneda & Plácido, 2010).
O KHQ oferece base para ações terapêuticas, evidencia as limitações de
participação social vivenciadas no dia a dia, ou seja, enfoca questões
relacionadas com a atividade e participação, mas aborda minimamente os fatores
ambientais. Devido a isto, a CIF é considerada uma ferramenta apropriada para
classificar e mensurar as diversas manifestações da incontinência urinária,
pois permite o conhecimento do paciente por meio de um documento único que vai
para além dos resultados obtidos pelo modelo biomédico, abrangendo as
informações relacionadas ao quotidiano, à participação social e aos fatores
ambientais, todos de grande relevância para as pacientes com incontinência
urinária após cirurgia oncológica ginecológica (Castaneda & Plácido, 2010).
A interligação entre a CIF e instrumentos já utilizados pelos enfermeiros no
cuidado aos idosos, por exemplo a Escala de Atividades Básicas de Vida Diária
de Katz, que mede a capacidade funcional através de instrumentos padronizados
avaliando o desempenho do idoso nas Atividades da Vida Diária, seria útil em
avaliações referentes ao componente Atividade e Participação. Já o Mini-Exame
do Estado Mental (MEEM), instrumento que avalia a orientação, memória,
linguagem e gnosia, praxia, função executiva e função visuoespacial, pode
configurar-se num importante aliado quando se pretende abordar o componente
Funções do Corpo do idoso.
Zarante, Franco, López, e Fernández (2010) utilizou as informações de uma base
de dados e classificou as malformações congénitas de acordo com uma escala que
considera as malformações de acordo com a gravidade e possibilidade de
modificar o prognóstico mediante um determinado tratamento. Esta escala baseou-
se na CIF e foi proposta por um instituto de genética humana da Colômbia, país
de origem deste estudo. Segundo a CIF, uma malformação é uma deficiência de uma
estrutura do corpo cuja presença pode não determinar limitações da capacidade
ou problemas de desempenho.
Apresentou-se um estudo semelhante na forma de utilização da CIF, focado em
pacientes com trauma raquimedular oriundo de acidente de trânsito e que
solicitaram benefícios devido às lesões decorrentes. A CIF foi utilizada para
definir o grau de incapacidade destes pacientes (Brito, 2011). A incapacidade é
caracterizada como o resultado de uma relação complexa entre a condição de
saúde do indivíduo, os fatores pessoais e os fatores externos que representam
as circunstâncias nas quais o indivíduo vive. Assim, diferentes ambientes podem
ter um impacto distinto sobre o mesmo indivíduo com uma determinada condição de
saúde (Organização Mundial de Saúde, 2004).
Considerando as malformações, deficiências ou incapacidades em estruturas do
corpo em idosos, os fatores ambientais podem ser determinantes de dificuldades,
dependendo do contexto em que em que o indivíduo está inserido. O uso de
escalas baseadas nos componentes da CIF para mensurar estes problemas pode
contribuir para a melhoria da qualidade de vida destes indivíduos e das suas
famílias.
No sentido de promover a saúde e maior autonomia ao paciente com sequela de
lesão neurológica espástica, o estudo de Machado e Figueiredo (2009) propôs um
protótipo base fixa teto-mãos pautado na tecnologia assistiva para auxiliar na
mobilização e transferência do paciente independente do seu cuidador (da cama
para cadeira de rodas e desta para a cama). Os autores apontam a importância de
elaborar estratégias pautadas nos componentes da CIF estruturas do corpo,
atividades e participação e os fatores ambientais para despertar os potenciais
fatores pessoais do cliente e a adequada intervenção dos cuidadores
domiciliares.
Considerando, também, a necessidade de autonomia das pessoas, foram estudados
casos de homens tetraplégicos, identificando nos seus discursos elementos da
CIF aplicáveis ao cuidado destes sujeitos com o intuito de reduzir a
dependência de ajuda dos seus cuidadores para as atividades de vida diária
(AVD). A maior limitação identificada esteve relacionada com a atividade e a
participação devido à deficiência das funções do corpo (Machado & Scramin,
2010).
A CIF é destacada como ferramenta para o planeamento do cuidado devido à sua
abrangência. O cuidado planeado integralmente, baseado nos domínios da CIF,
permite o resgate da autonomia dos pacientes, pois isto ocorre mediante os
pequenos ganhos funcionais conquistados diariamente.
A CIF no cuidado do idoso
A CIF é um instrumento de grande relevância no cuidado do idoso, pois permite à
equipa de saúde avaliar este sujeito na sua integralidade. Ela considera as
suas capacidades e limitações e tem por subsídio uma linguagem comum entre
diferentes áreas de conhecimento. Ainda possibilita a implantação do cuidado
interdisciplinar de forma a contemplar as necessidades e a adaptação do idoso
às condições de vida impostas pela idade.
Campos et al. (2012) comparou instrumentos de avaliação do sono, cognição e
função [Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh (IQSP), Mini Exame do Estado
Mental (MEEM) e Índice de Barthel (IB)] para pacientes com Acidente Vascular
Encefálico (AVE) com o core set da CIF para pacientes com a referida patologia,
visando, entre outros, a padronização de diagnósticos na reabilitação. Com esta
comparação, percebeu-se que os Fatores Ambientais representam um papel
importante na funcionalidade dos pacientes com AVE, seja como um facilitador,
seja como barreira, e merecem ser cuidadosamente avaliados. Também deve-se
atentar para a presença de fatores pessoais que podem confrontar-se com
estratégias que visem à mudança do ambiente.
Os fatores pessoais são o histórico particular da vida e do estilo de vida de
um indivíduo e englobam as características que não são parte de uma condição de
saúde. Esses fatores podem incluir sexo, raça, idade, condição física, estilo
de vida, hábitos, educação recebida, diferentes formas de enfrentar problemas,
antecedentes sociais, nível de instrução, profissão, experiência, padrão geral
de comportamento, caráter e todas as características que podem desempenhar um
papel na incapacidade em qualquer nível. Os fatores pessoais não são
classificados na CIF devido à grande variação social e cultural associada aos
mesmos, porém os utilizadores desta classificação podem incorporar nas suas
aplicações (Organização Mundial de Saúde, 2004).
Nickel et al. (2009) avaliaram o desempenho ocupacional de indivíduos com
diagnóstico de Doença de Parkinson (DP). Os autores correlacionaram os dados
relativos ao desempenho ocupacional destes indivíduos (obtidos pela Medida de
Desempenho Ocupacional Canadiano - COPM) com os componentes da CIF. Os autores
observaram que os problemas de desempenho obtidos no COPM enquadraram-se no
componente atividade e participação da CIF. A maior alteração evidenciada
relaciona-se com a vida comunitária social e cívica, pois os idosos
investigados atribuem-lhe queixas, demonstrando-a como importante forma de
ocupação.
As atividades mais comprometidas foram: a Vida Comunitária, Social e Cívica; a
Mobilidade; o Cuidado Pessoal; a Vida Doméstica; a Aprendizagem e a Aplicação
de Conhecimento. O modelo de saúde proposto pela CIF, em conjunto com a
aplicação da COPM, mostrou-se efetivo, permitindo a correlação entre funções e
estruturas do corpo, fatores ambientais e pessoais, com as dificuldades de
desempenho na realização de atividades (Nickel et al., 2009).
Torna-se fundamental desenvolver e incentivar atividades que fortaleçam a
reintegração social dos idosos, ajudando-os a melhorar as funções cognitivas.
Para esta ação, são necessários esforços conjuntos de diferentes profissionais
da área da saúde e de outras áreas que diretamente ou indiretamente influenciam
na condição de saúde dos idosos. A CIF propõe um novo paradigma de
funcionalidade e incapacidade que pode servir de modelo de assistência
multidisciplinar (Quispe Mendoza & Macussi e Faro, 2009).
Faria, Saliba, Teixeira-Salmela, e Nadeau (2010) compararam indivíduos
hemiparéticos com e sem histórico de quedas segundo todos os componentes da
CIF: funções e estruturas do corpo (torque do músculo quadríceps do lado
parético e escala de depressão geriátrica), atividade (velocidade de marcha) e
participação (pelo perfil de saúde de Nottingham e escala de qualidade de vida
específica para AVE). Foram identificadas semelhanças entre hemiparéticos
caidores e não-caidores nos domínios funções e estruturas do corpo, atividades
e participação, sugerindo-se que fatores contextuais ambientais poderiam ser
potenciais diferenciadores.
Lima et al. (2010) analisaram as inter-relações entre os domínios da CIF,
descrevendo o processo de funcionalidade e de incapacidade a partir da perceção
do indivíduo. Verificaram que o suporte social facilitou o processo de
funcionalidade, minimizou deficiências e permitiu a realização de maior número
de atividades, além de ter viabilizado a participação social. Pode-se perceber
que determinado contexto, que representa um conjunto de fatores ambientais,
pode refletir de forma positiva ou negativa nas funções e estruturas do corpo,
contribuindo para a funcionalidade ou incapacidade. Assim, disponibilizar apoio
e oportunidades para que os idosos participem em atividades sociais pode ajudar
a manter interações ativas e reduzir riscos de quedas.
Os fatores ambientais constituem o ambiente físico, social e atitudinal em que
as pessoas vivem e conduzem a sua vida. Esses fatores são externos aos
indivíduos e podem influenciar de forma positiva ou negativa o seu desempenho
na sociedade, a capacidade para executar ações ou tarefas e as funções e
estruturas do corpo do indivíduo (Organização Mundial de Saúde, 2004).
Os Fatores Ambientais estão organizados na CIF em dois níveis distintos: o
nível individual e o nível social. O nível individual consiste no ambiente
imediato do indivíduo, englobando espaços como o domicílio, o local de trabalho
e a escola. Este nível inclui as características físicas e materiais do
ambiente em que o indivíduo se encontra, bem como o contato direto com outros
indivíduos, tais como, família, conhecidos, colegas e estranhos (Organização
Mundial de Saúde, 2004).
O nível social compreende estruturas sociais formais e informais, serviços e
regras de conduta ou sistemas na comunidade ou cultura que têm um impacto sobre
os indivíduos. Inclui organizações e serviços relacionados com o trabalho, com
atividades na comunidade, com organismos governamentais, serviços de
comunicação e de transporte e redes sociais informais, bem como leis,
regulamentos, regras, atitudes e ideologias. Um fator ambiental pode ser uma
barreira tanto pela sua presença como pela sua ausência, e as consequências
destes fatores sobre a vida das pessoas são variadas e complexas (Organização
Mundial de Saúde, 2004).
Alguns fatores ambientais, por exemplo os produtos ou substâncias para consumo
pessoal, produtos e tecnologias gerais para uso pessoal na vida diária e no
trabalho, a arquitetura, construção, materiais e tecnologias arquitetónicas em
prédios para uso público e privado e serviços, sistemas e políticas
relacionados com a saúde, merecem atenção especial dos enfermeiros e demais
profissionais envolvidos no cuidado aos idosos. O impacto destes fatores, como
facilitadores ou barreiras na condição de saúde dos idosos, podem impedir ou
predispor que uma deficiência ou limitação da atividade se transforme numa
restrição de participação (Quintana, 2013).
O modelo biopsicosocial de saúde proposto pela CIF é um relevante subsídio para
o cuidado de enfermagem, pois através da interação entre os seus componentes
surgem amplas possibilidades de aplicação nos diversos aspetos relacionados com
a saúde do idoso.
Conclusão
Os enfermeiros e demais profissionais envolvidos no cuidado aos idosos possuem
uma gama de possibilidades de utilização da CIF, a saber: através dos seus core
sets; utilizando a proposta biopsicossocial focada para a capacidade e
possibilidades; como norteadora de pesquisa; para comparação com outros
instrumentos ou como instrumento principal; utilizando todos os seus
componentes, ou alguns deles, e como instrumento base para pesquisa com
sujeitos acometidos por determinadas doenças.
A CIF precisa de ser aplicada amplamente na pesquisa e na prática clínica,
porém nota-se uma lacuna de produção de trabalhos que vinculem a sua utilização
especificamente no cuidado de enfermagem ao idoso. Contudo, os estudos
abordados nesta revisão bibliográfica permitem visualizar amplas possibilidades
de estratégias que futuramente podem ser implementadas junto a esta população,
considerando-se as suas especificidades. A utilização da CIF na prática clínica
e em pesquisas permite analisar todos os componentes envolvidos no processo de
funcionalidade e de incapacidade humana, potencializando abordagens abrangentes
e centradas no paciente.
Esta revisão possibilita ampliação do conhecimento dos enfermeiros e demais
profissionais da área da saúde sobre a CIF e na relação com o cuidado aos
idosos, pois ao conhecer estudos relevantes sobre este assunto pode-se
vislumbrar novas possibilidades de ação. Além disso, o uso adequado da CIF
possibilita novos olhares em relação à saúde e pode nortear políticas públicas
e facilitar soluções para as questões de saúde dos idosos.
É importante pensar o cuidado de enfermagem abordando a CIF como um relevante
instrumento de trabalho tendo em vista o seu potencial para contribuir na
elaboração de ações de enfermagem, saúde, individuais, coletivas, ambientais e
principalmente gerontotecnológicas.
Diante do exposto espera-se que esta revisão de literatura contribua para a
pesquisa, o ensino e a extensão, sobretudo aquelas voltadas para a organização
de estratégias baseadas na CIF e direcionadas ao cuidado de enfermagem ao
idoso.
