Tradução e adaptação da Spirituality and Spiritual Care Rating Scale em
enfermeiros portugueses de cuidados paliativos
Introdução
A espiritualidade é a dimensão da vida que faz de cada pessoa um ser único e
singular. É uma dimensão universal, uma vez que se encontra presente na vida de
todos e que invoca sentimentos como o amor, a fé, a esperança e a confiança. A
palavra espiritualidade deriva da palavra espírito, que consiste na força
devida, na essência e energia de cada pessoa. É a força que confere ao
indivíduo a capacidade de transcender as leis naturais e ordens da vida,
permitindo atingir uma dimensão misteriosa ou transcendente. O espírito orienta
e motiva os indivíduos na procura de sentido e significado, expressando-se em
todos os aspectos e experiências da vida, especialmente em momentos de crise e
necessidade (McSherry, 2006, p. 45).
O enfermeiro é o profissional de saúde que cuida o doente nas 24 horas e, por
isso, desfruta de uma posição favorável ao desenvolvimento de uma relação
interpessoal mais próxima e significativa, que sustenta a prestação de cuidados
de Enfermagem. O cuidado espiritual, que se define como esta atitude de cuidar
a pessoa doente de modo integral e individual, ajudando-a a encontrar o seu
bem-estar espiritual, só é possível neste contexto relacional (Caldeira, 2011).
No entanto, os enfermeiros sentem falta de preparação para o cuidado espiritual
(Caldeira & Narayanasamy, 2011) e consideram a espiritualidade um conceito
subjetivo (McSherry, 2006).
A divulgação científica em Portugal acerca da temática é relativamente recente
e escassa (Caldeira, Castelo Branco, & Vieira, 2011) e não existe no país
um instrumento que permita avaliar a perceção dos enfermeiros relativamente a
esse fenómeno. Esta preocupação torna-se particularmente importante no âmbito
dos cuidados paliativos, onde a espiritualidade assume uma posição determinante
para o bem-estar do doente paliativo e para que este possa viver o mais
ativamente possível até ao momento da sua morte (Hill, Paice, Cameron, &
Shott, 2005).
No contexto de desenvolvimento da dissertação de mestrado em cuidados
paliativos, considerou-se relevante explorar qual a perceção dos enfermeiros
das Unidades de Cuidados Paliativos portuguesas em relação à espiritualidade e
ao cuidado espiritual, através da tradução e adaptação linguística e cultural
da Spirituality and Spiritual Care Rating Scale (SSCRS). Desta forma, o
objetivo do estudo passa por analisar as propriedades psicométricas da SSCRS,
permitindo a sua utilização em Portugal.
Enquadramento
Atualmente existem inúmeras definições de espiritualidade, assim como diversos
estudos que permitem um maior desenvolvimento no campo da investigação da
temática em questão. A espiritualidade é entendida como a força vital da vida
que integra os componentes biológicos, psicológicos e sociais e que poderá
incluir ou excluir componentes religiosos de acordo com o sistema de crenças
individuais (Baldacchino, 2011). O conceito de espiritualidade é mais abstrato
que o de religião e engloba áreas como o significado da vida, o amor, as
relações, os valores pessoais, a individualidade, a paz interior e a
tranquilidade (Narayanasamy, 2001). A espiritualidade é universal e está
presente em todas as pessoas. As crenças religiosas não são um pré-requisito
para a espiritualidade e a pessoa torna-se mais espiritual em tempo de
necessidade (McSherry, 2006).
Porque cada pessoa busca a espiritualidade de acordo com as suas crenças e
valores, esta dimensão enaltece a singularidade do ser humano, que se reflete
na sua forma de ser e de estar perante a vida.
O cuidado espiritual integra as competências dos enfermeiros, não devendo por
isso ser uma opção, mas antes um dever presente na sua prática profissional. No
entanto, torna-se necessário que o enfermeiro desenvolva as competências
necessárias para a promoção deste tipo de cuidado, tal como se verifica para o
desenvolvimento de outras competências. Segundo Narayanasamy (2001), a
autoconsciência e as competências comunicacionais, tais como o saber escutar e
a construção de confiança, são formas de abordagem no que se refere às
necessidades espirituais do doente.
A abordagem da espiritualidade do doente paliativo assume um papel primordial,
uma vez que os valores espirituais frequentemente tornam-se mais relevantes em
fim de vida (Gijberts, 2011, p. 852). De acordo com a Organização Mundial de
Saúde (2002), os cuidados paliativos têm por missão oferecer a melhor qualidade
de vida possível aos doentes que encaram uma doença grave e com prognóstico
limitado. A prevenção e o alívio do sofrimento assumem um enlevo especial, não
só ao nível físico como também psicossocial e espiritual. Muitas vezes, é nesta
fase que a pessoa busca incessantemente a paz interior, reflexo quer da relação
com o próprio, quer da sua relação com os outros. Talvez, quando o ser humano
se confronta com a morte, tenha uma maior necessidade de encontrar o sentido e
significado para a sua vida.
Segundo o National Consensus Project for Quality Palliative Care (2009), o
cuidado espiritual constitui um requisito fundamental para a qualidade em
cuidados paliativos e as dimensões espirituais e existenciais devem ser
avaliadas de forma sistematizada e com base na melhor evidência disponível.
Tendo em conta que a unidade recetora dos cuidados é o doente e a sua família/
pessoa significativa, torna-se impreterivelmente necessário incluir a família
no cuidado espiritual, pois só assim é possível o alívio do sofrimento
espiritual do doente paliativo. Os cuidados espirituais devem ajudar os
doentes e suas famílias a encontrarem um significado e promover um senso de
conexão e de paz face ao sofrimento e à morte (Hanson, 2008, p. 908). É no
encontro da paz espiritual que a relação entre doente e sua família se enaltece
e encontra o verdadeiro significado.
Cientes da importância que a espiritualidade assume no âmbito dos cuidados
paliativos, a validação da escala SSCRS permitirá perceber qual a perceção dos
enfermeiros portugueses, que trabalham em cuidados paliativos, acerca da
espiritualidade e do cuidado espiritual. A avaliação da perceção dos
enfermeiros remete para a sua opinião, ideias e para a compreensão acerca das
dimensões abordadas (Houaiss & Villar, 2003). Desta forma, o instrumento,
depois de validado, ajudará a perceber o que os enfermeiros percecionam acerca
da espiritualidade e do cuidado espiritual.
Spirituality and spiritual care rating scale
Embora a espiritualidade constitua uma das mais importantes dimensões da vida
humana, particularmente na finitude da vida, a sua avaliação continua a ser
difícil e complexa. Consciente desta dificuldade, foi desenvolvida a
Spirituality and Spiritual Care Rating Scale (SSCRS), por Wilfred McSherry, em
1997, no Reino Unido, no sentido de identificar as perceções dos enfermeiros em
relação à espiritualidade e ao cuidado espiritual, na tentativa de compreender
com maior profundidade as razões da negligência da atenção espiritual.
Na construção da escala foram aplicados 1029 questionários a enfermeiros de
várias categorias profissionais, de diversas especialidades, do Serviço
Nacional de Saúde do Reino Unido. A taxa de resposta foi de 53% que corresponde
a uma amostra de 559 enfermeiros (McSherry, Draper, & Kendrik, 2002).
Para a construção do instrumento, e após pesquisa desenvolvida, o autor baseou-
se em nove áreas relacionadas com a espiritualidade: esperança, sentido e
significado na vida, perdão, crenças e valores, cuidado espiritual,
relacionamento interpessoal, fé num Deus ou entidade superior, moral e
criatividade/arte (McSherry et al., 2002).
O instrumento original (Figura_1) é constituído por 17 itens, apresentados numa
escala tipo Likert. Na sua versão original apresenta um Alfa de Cronbach global
de 0,64 e explora 4 fatores (sendo o Fator V eliminado por apresentar apenas um
item):
- Fator I ' Espiritualidade (itens F, H, I, J, L);
- Fator II ' Cuidado Espiritual (itens A, B, G, K, N);
- Fator III ' Religiosidade (itens D, M, P)
- Fator IV ' Cuidado Personalizado (itens N, O, Q)
Metodologia
O presente estudo foi realizado com a finalidade de disponibilizar em português
um instrumento que permita avaliar a perceção dos enfermeiros em relação à
espiritualidade e ao cuidado espiritual. Caracteriza-se como um estudo do tipo
metodológico, no qual se procedeu à tradução e adaptação cultural do
instrumento para português e, posteriormente, ao estudo e avaliação das suas
propriedades psicométricas.
Seleção dos participantes
A população é composta pelos enfermeiros que desempenham funções nas Unidades
de Cuidados Paliativos e Equipas Intra-Hospitalares de Suporte em Cuidados
Paliativos, legalizadas pelo Estado português e reconhecidas pela Associação
Portuguesa de Cuidados Paliativos.
Como se pretendia realizar a análise de construto através da análise fatorial,
seguimos a indicação de Ribeiro (2010) quanto ao tamanho da amostra, sendo que
cada item deve incluir cerca de cinco a 10 participantes. Tendo o instrumento
em estudo 17 itens, estimou-se um tamanho compreendido entre os 85 e 170
enfermeiros.
Neste contexto, foram contactados os responsáveis das referidas unidades e
equipas, explicaram-se os objetivos do estudo e foi-lhes solicitado que o
transmitissem aos enfermeiros das suas unidades/equipas. A partir deste
contacto, obteve-se uma amostra inicial de 159 enfermeiros.
Posteriormente, e novamente através dos enfermeiros responsáveis (elos de
ligação entre o investigador e a mostra), solicitaram-se os endereços
eletrónicos dos participantes, a fim de lhes ser enviado o link para o
preenchimento do questionário electrónico.
Verificou-se que nem todos os enfermeiros que consentiram participar no estudo
responderam ao questionário enviado, sendo a amostra final constituída por 94
enfermeiros.
Foi solicitado o consentimento livre e informado de todos os participantes e
garantido o anonimato e confidencialidade das respostas (salienta-se que, após
envio dos questionários, deixava de ser possível a identificação dos
enfermeiros). Solicitou-se, também, a autorização ao autor da versão original
da SSCRS, não só quanto à sua utilização como também para efeitos de estudo e
validação.
Equivalência linguística e conceptual
Numa primeira etapa procedeu-se à equivalência linguística e cultural da SSCRS
para a população portuguesa através da tradução, retro tradução, Comité de
juízes e pré-teste (Ribeiro, 2010), tal como sintetizado na Figura_1.
Foram realizadas duas traduções da escala original (inglês ' português) por
dois tradutores independentes, bilingues e profissionais, e foi-lhes explicado
qual o objetivo do instrumento a ser validado. Não foi trocada qualquer tipo de
informação entre os tradutores ao longo do processo de tradução. As
discrepâncias encontradas nas traduções foram posteriormente discutidas entre o
investigador e os dois tradutores. Desta discussão resultou a 1ª versão em
português da SSCRS.
Numa segunda fase, realizou-se a retro-tradução (português-inglês) da versão
portuguesa obtida. Este processo foi realizado por dois novos tradutores
independentes, bilingues e profissionais que, por sua vez, desconheciam a
escala original. As versões obtidas foram, posteriormente, enviadas ao autor da
escala que validou uma das traduções como a mais precisa, comparativamente com
o instrumento original que criara e, cuja versão portuguesa respetiva
designamos como 2ª versão em português da SSCRS.
Numa terceira fase, o instrumento foi avaliado por um painel de juízes,
composto por uma professora de linguística e três enfermeiras (uma perita em
metodologia de validação de escalas, uma investigadora em espiritualidade e
tradução de escalas e uma mestre em cuidados paliativos). Ao Comité foi
explicado o objetivo da sua avaliação e solicitado que verificassem se os
conceitos utilizados eram comuns a ambas as culturas (portuguesa e inglesa).
Daqui resultou a 3ª versão em português da SSCRS. Esta versão foi submetida a
pré-teste através de um questionário eletrónico. Este questionário foi enviado
por correio eletrónico a quatro enfermeiros que, à data do estudo, trabalhavam
numa Unidade de Cuidados Paliativos. Este pré-teste teve como objetivos
garantir que o formato e aparência do questionário, instruções de
preenchimento, compreensão dos diferentes itens, recetividade e adesão aos seus
conteúdos não afetavam os resultados. De acordo com as sugestões apresentadas
foram efetuadas algumas alterações, tais como o acréscimo de questões
relacionadas com a caracterização da amostra (tipo de habilitações literárias,
regime de trabalho e, no caso de virem a frequentar formação em cuidados
espirituais, que temas consideravam importantes desenvolver). Após as
alterações, obteve-se a 4ª versão da SSCRS (que integra questões relacionadas
com dados demográficos e equivale ao questionário).
Resultados
Após concluída a equivalência linguística e conceptual surge a Spirituality and
Spiritual Care Rating Scale ' versão portuguesa (Figura_2).
Caracterização da amostra
A maioria dos participantes tinham idades compreendidas entre os 21 e os 39
anos (80%), habilitações literárias inferiores ao mestrado (73%), trabalhavam a
tempo inteiro (80%), por turnos (80%) e tinham entre dois a seis anos de
experiência profissional (73%). Verificou-se que nem todos os enfermeiros que
consentiram participar no estudo responderam ao questionário enviado, sendo a
amostra final constituída por 94 enfermeiros, o que equivale a uma taxa de
resposta de 59%.
Propriedades psicométricas
Terminado o processo de adaptação linguística e cultural, procedeu-se à análise
das propriedades psicométricas do instrumento em estudo, nomeadamente a sua
validade e fidelidade.
Validade de construto
Inicialmente foi realizada uma análise fatorial exploratória pelo método das
componentes principais, com rotação varimax, de acordo com o processo adotado
pelos autores originais da medida (McSherry et al., 2002). Foram retidos os
fatores que apresentam valores próprios (eigenvalue) superiores a 1 e um peso
superior a 0,40. Tal como sucedeu no processo da validação da versão original,
numa primeira fase foram encontrados cinco fatores. Contudo, o modelo
encontrado no presente estudo não divide os itens da mesma forma que a versão
original, agrupando-os da seguinte forma: Fator I (itens B, A, G, O, L), Fator
II (itens D, P, N, K, C), Fator III (itens I, F, H), Fator IV (itens Q, J, M) e
Fator V (E). Por fim, e à semelhança do que sucedeu na versão original,
eliminou-se o último fator por apresentar um único item. No entanto, e tendo em
consideração o processo de análise e validade de conteúdo desenvolvido pelo
autor, consideramos que a divisão dos itens está mais correta na versão
original.
A validade de construto não fica assim demostrada neste estudo e com este tipo
de análise, no entanto, face à organização lógica dos itens proposta pelos
autores, optou-se por manter a estrutura original e estudar a sua consistência
interna.
Fidelidade
A fidelidade de um teste está associada à precisão e constância dos resultados
(Ribeiro, 2010).
A partir da análise da estrutura original da escala foi calculado o alfa de
Cronbach, uma vez que este permite avaliar a homogeneidade entre os itens da
escala (consistência interna).
Numa fase inicial analisou-se o valor de alfa de cada sub-escala. No fator
Religiosidade foi retirado o item (d) ' Acredito que a espiritualidade envolve
apenas a ida à Igreja/Local de Culto e no fator Cuidado Personalizado foi
retirado o item (q) ' Acredito que a espiritualidade inclui os princípios
morais de cada um por estarem a influenciar negativamente a consistência
interna das dimensões. No entanto, constatou-se que, se os itens fossem
retirados, tal não afetaria grandemente o alfa global da escala. Por esse
motivo optou-se por manter os 17 itens (Tabela_1), apresentando a escala um
alfa global de 0,76.
Discussão
Analisados os dados e estudadas as propriedades psicométricas do instrumento
verifica-se que a versão portuguesa apresenta um alfa de Cronbach global
superior ao da versão original de McSherry et al. (2002) (a=0,76 versus
a=0,64). Apesar do valor de consistência interna obtido no fator
Espiritualidade ter sido igual ao que foi encontrado pelo autor (a=0,66), os
restantes fatores não seguiram o mesmo padrão. A versão portuguesa apresenta
valores de alfa de Cronbach superiores aos da versão original nos fatores
Religiosidade (a=0,69 versus a=0,55) e Cuidados Personalizados (a=0,64 versus
a=0,48). No entanto, no fator Cuidado Espiritual, esse valor é ligeiramente
inferior ao da versão original (a=0,69 versus a=0,73).
Para além do estudo original, encontrou-se um outro onde os autores estudaram a
consistência interna do total da medida, tendo sido apresentado um alfa de
Cronbach de 0,85 (Khoshknab, Mazaheri, Maddah, & Rahgozar, 2010). No
entanto, os autores não analisaram a consistência interna das diversas
dimensões. Embora similar quanto ao número de participantes, a constituição da
amostra do estudo de Khoshknab et al. (2010) diferencia-se do presente estudo,
nomeadamente na distribuição por géneros (sendo que na primeira essa
distribuição é mais homogénea) e nas habilitações literárias, que são
ligeiramente inferiores no estudo de Khoshknab et al. (2010). Talvez as
diferenças obtidas entre os dois estudos possam advir deste facto. Neste
sentido, Wong, Lee, e Lee (2008), referem que na análise da espiritualidade e
do cuidado espiritual há que ter em conta a influência das habilitações
académicas e do género.
Num outro estudo, de McSherry e Jamieson (2011), o alfa de Cronbach obtido foi
de 0,80, valor também superior ao da versão portuguesa. Contudo, este estudo
foi feito em diversos países e numa amostra 43 vezes superior (n = 4054
enfermeiros), sendo esta diferença o suficiente para melhorar a consistência
interna. É ainda de acrescentar que a amostra deste estudo internacional tinha
um grande leque de religiões e maior percentagem de pessoas sem religião do que
no presente estudo.
No trabalho que desenvolvemos verificou-se existir uma correlação
estatisticamente significativa entre as várias dimensões da escala e entre cada
dimensão e o total da escala, não sendo esta demasiado elevada. Tal facto vem
comprovar que, à semelhança do que aconteceu na versão original, as dimensões
não se sobrepõem, mas estão associadas.
No que respeita à análise de fidelidade da SSCRS (versão portuguesa), pode
afirmar-se que a medida evidenciou bons níveis de consistência interna no
global e nas dimensões consideradas. Para além disso, parece adequar-se em
termos de validade de conteúdo, tendo em conta o processo de equivalência
linguística desenvolvido e a concordância conceptual entre o painel de
avaliadores.
Apesar dos resultados encontrados permitirem a utilização da versão portuguesa
do instrumento e, portanto, a continuidade da investigação neste âmbito,
considera-se importante aplicar o instrumento em amostragens mais amplas e
diversificadas, preferencialmente do tipo probabilístico. Apesar dos esforços
realizados, não nos foi possível contactar em tempo útil todas as Unidades de
Cuidados Paliativos e Equipas Intra-Hospitalares de Suporte em cuidados
paliativos do país, o que veio a constituir uma limitação na constituição da
amostra e, por conseguinte, para o estudo.
Conclusão
O método adotado e os dados obtidos neste estudo são aceitáveis, pelo que se
pode concluir que a SSCRS ' versão portuguesa apresenta razoáveis
características psicométricas. A fiabilidade, considerando a consis-tência
interna, é satisfatória para que a escala seja utilizada em contexto de estudos
descritivos. Assim sendo, sugerimos a realização de estudos com amostras
maiores e diversificadas, de modo a garantir e consolidar as propriedades
psicométricas do instrumento.
A versão portuguesa da SSCRS poderá constituir um incentivo à realização de
novos trabalhos constituindo, portanto, uma mais valia não só para o estudo da
espiritualidade como também para a prática clínica e para a qualidade dos
cuidados de Enfermagem. Com efeito, o instrumento - que permite avaliar a
perceção dos enfermeiros face à espiritualidade e ao cuidado espiritual -
poderá constituir um importante ponto de partida para o despertar de
consciências, ajudando, por um lado, os enfermeiros a refletirem sobre a sua
própria espiritualidade e, por outro, sensibilizando-os para a importância do
cuidado espiritual.
