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Perfil sociodemográfico e competência em aleitamento materno dos profissionais de enfermagem da Estratégia Saúde da Família

Introdução A Estratégia de Saúde da Família foi criada em 1994 a partir da implantação e implementação do Sistema Único de Saúde (SUS). Os seus principais objetivos foram a reorganização da prática assistencial em novas bases e critérios e a reorientação do modelo de atenção vigente no Brasil, a partir da atenção primária (Paim, Travassos, Almeida, Bahia, & Macinko, 2011).

As equipas de saúde da família têm dentre suas ações a assistência direcionada à saúde materno-infantil, com destaque para a promoção do aleitamento materno.

Neste contexto, a enfermagem tem uma função normalizadora e reguladora na prática do aleitamento materno (Graça, Figueiredo, & Conceição, 2011), pois compõe o maior contingente de profissionais nos serviços de saúde do SUS e presta assistência ao indivíduo, família e comunidade, atuando no campo da promoção, proteção e recuperação da saúde.

O conhecimento e as orientações sobre aleitamento materno repassadas pelos profissionais de saúde às gestantes e nutrizes advêm da sua vivência pessoal em amamentação, da capacitação profissional em aleitamento materno e da auto avaliação quanto à própria competência para atuar na promoção, proteção e apoio a esta prática (Marques et al., 2009).

Assim, entende-se que a caracterização pessoal e profissional de enfermeiros e técnicos de enfermagem da Estratégia de Saúde da Família contribui para a prática profissional da enfermagem; para o alcance das necessidades de formação e educação permanente destes profissionais; e, consequentemente, para a garantia de uma assistência qualificada e condizente com as necessidades de saúde da população e as políticas públicas (Rocha & Zeitoune, 2007).

Contudo, há uma lacuna no conhecimento científico local quanto à caracterização pessoal, profissional e de auto avaliação dos profissionais de enfermagem da Estratégia de Saúde da Família no que se refere à promoção do aleitamento materno. Espera-se que com a identificação destas características seja possível a seleção adequada de recursos humanos para ocupar cargos ou funções; e a análise da competência e da forma de atuação destes profissionais na promoção do aleitamento materno na atenção primária (Rocha & Zeitoune, 2007).

Para investigar diretamente esta questão, este estudo pretende descrever as características pessoais e profissionais dos profissionais de enfermagem da atenção primária à saúde do município de Uberaba, Minas Gerais, Brasil e identificar sua perceção quanto à própria competência para orientar a prática clínica do aleitamento materno.

Enquadramento Estratégias que facilitem a difusão de informações sobre as vantagens e importância do aleitamento materno, de orientações a respeito da prática clínica da amamentação e da forma de conciliar esta prática com outros papéis exercidos pela mulher na sociedade são estritamente necessárias. Esta é uma tarefa de todos os profissionais de saúde, com destaque para a equipa de enfermagem, visto que ela atua como agente de promoção da saúde, influenciando positivamente a prática do aleitamento materno. Assim, a enfermagem deve valorizar a força do processo educativo, pois este contribui para a aproximação entre as pessoas e para o fortalecimento das potencialidades individuais e coletivas no que se refere à valorização da saúde, à utilização de recursos disponíveis e ao exercício da cidadania (Oriá, Glick, & Alves, 2005).

O sucesso do aleitamento materno associa-se a programas educativos de diversas naturezas e à valorização da cultura estritamente relacionada a esta prática social. Ademais, a sua promoção e incentivo devem ocorrer em todas as circunstâncias, para que as mães ampliem o seu conhecimento sobre o assunto e, consequentemente, elevem a sua prevalência e duração. Neste contexto, inserem- se as atividades educativas em grupo para gestantes e nutrizes realizadas nas unidades de saúde da família. As atividades educativas em grupo para gestantes e nutrizes partem da ideia de que o compartilhamento das expetativas, experiências e vivências destas mulheres em relação ao aleitamento materno, aliado à orientação dos profissionais de saúde, podem prevenir dificuldades e ensiná-las a lidar com a ansiedade, inseguranças e possíveis problemas relacionados com a prática da amamentação. Neste sentido, seriam neutralizados alguns dos empecilhos e obstáculos ao aleitamento materno exclusivo (Oliveira, Camacho, & Souza, 2005).

Becker (2001), em estudo feito com mães cadastradas na Estratégia de Saúde da Família, encontrou na visita domiciliar um fator decisivo para que a mãe se sentisse apoiada no ato de amamentar. A ampliação e o fortalecimento da assistência domiciliária valorizam o processo saúde-doença, a influência do contexto de vida e da dinâmica familiar sobre a saúde materno- -infantil, além de viabilizar a entrada dos profissionais de saúde dentro dos lares. O objetivo dessa inserção é observar e trabalhar o desenvolvimento do binómio mãe-filho dentro do seu contexto ambiental, cultural e familiar.

As consultas de pré-natal também são consideradas uma ocasião importante para se trabalhar o incentivo ao aleitamento materno, cabendo ao profissional responsável o estímulo à capacidade da mulher de amamentar. Dessa forma, a relação entre a gestante e o enfermeiro deve compreender: expetativas, crenças e experiências anteriores da mulher em relação ao aleitamento materno; orientações sobre o cuidado com as mamas, técnica da amamentação, reconhecimento da apojadura e de intercorrências mamárias e suas respetivas condutas; e eliminação de dúvidas sobre a prática da amamentação (Fujimori & Rezende, 2009).

Ademais, uma das formas de se promover o aleitamento materno é a puericultura, a qual atua com o objetivo principal de promover a saúde. Por meio dela é possível enfatizar a importância desta prática para a criança e para a mãe, evitar a introdução precoce de outros líquidos e alimentos na dieta da criança, orientar e esclarecer sobre dúvidas da nutriz e, desta forma, consolidar o seu conhecimento sobre o tema e eliminar fatores que possam dificultar a sua consolidação (Ciampo et al., 2006).

Questão de investigação Quais são as características pessoais, profissionais e de auto avaliação quanto à atuação em aleitamento materno dos profissionais de enfermagem da atenção primária à saúde?

Metodologia Estudo observacional, transversal e descritivo, desenvolvido nas equipes urbanas da Estratégia de Saúde da Família da Secretaria Municipal de Saúde de Uberaba, Minas Gerais. Uberaba é cidade polo da micro e da macrorregião de saúde do Triângulo Sul, composta por 21 municípios.

Em estudos observacionais, o pesquisador observa e mede características dos sujeitos, objetos do estudo, sem, no entanto, os modificar. Este tipo de estudo é restrito à investigação de situações que ocorrem naturalmente e apresenta delineamentos transversais, retrospetivos ou prospetivos. Os estudos transversais são utilizados para estimar a frequência com que um evento ocorre em determinada população, além dos seus fatores associados. Os dados são observados, medidos e colhidos num único ponto no tempo, e as informações sobre a exposição e o desfecho são obtidas simultaneamente para cada um dos participantes. Os estudos descritivos objetivam informar sobre a distribuição de determinado evento, numa população, em termos quantitativos. O pesquisador deve apenas observar como o evento ocorre e expressar as frequências de modo apro­priado. A essência deste tipo de estudo é a adequada distribuição de frequências, utilizada para alcançar os seguintes objetivos: identificar grupos de risco, o que informa sobre as características e necessidades de segmentos populacionais que podem beneficiar- -se de medidas saneadoras; e propor explicações para as variações de frequências, fundamentando a continuidade de pesquisas sobre o assunto, por meio de estudos analíticos (Pereira, 2006).

A população do estudo foi composta, inicialmente, por todos os enfermeiros e técnicos de enfermagem que estavam atuando, entre março e julho de 2010, nas 46 equipas localizadas na zona urbana do município. Sete profissionais foram excluídos da pesquisa, um enfermeiro e seis técnicos de enfermagem, por terem participado do estudo-piloto, estarem em vias de contratação e afastados por licença-saúde. Assim, configurou-se uma população final de 85 participantes, sendo 45 enfermeiros e 40 técnicos de enfermagem.

Os instrumentos de colheita dos dados, de domínio público, constituíram-se em dois questionários autoaplicáveis e semiestruturados, um para enfer­meiros e outro para técnicos de enfermagem, previamente testados e validados com 176 profissionais da atenção primárian num estudo multi­cêntrico, realizado em cinco cidades no Brasil (Becker, 2001). A aplicação destes instrumentos para os profissionais de enfermagem que participaram deste estudo foi autorizado pelo autor responsável. As entrevistas com os profissionais foram realizadas na própria unidade de saúde, individualmente num mesmo momento, com a presença da pesquisadora no local, para evitar que discussões interferissem nas respostas.

Para o presente estudo, ambos os instrumentos foram ajustados por um estudo- piloto realizado em sete unidades.

Os questionários contemplaram questões relacionadas com o delineamento do perfil pessoal (idade, sexo, número de filhos, amamentação dos filhos), profissional (tempo de atuação na equipa de saúde da família em que estava inserido no momento da colheita dos dados e participação em cursos sobre aleitamento materno) e de auto avaliação (perceção quanto à própria competência comunicacional e técnica, no que se refere à prática clínica da amamentação durante as consultas de pré-natal, nas atividades educativas em grupo, nas consultas de puericultura e nas visitas domiciliares) dos profissionais.

Utilizou-se a análise univariada dos dados, a qual foi feita no programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versão 16.0. Para tanto, as variáveis categóricas foram apresentadas na forma de distribuição de frequências absolutas e relativas, e para as variáveis numéricas, foram calculados valores de média e mediana (medidas de tendência central), desvios- padrão e valores máximo e mínimo (medidas de variação).

Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo (Processo nº 1035/ 2009) e desenvolvida dentro dos padrões éticos, recorrendo-se ao Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Resultados Nesta secção estão descritas as características pessoais, profissionais e de auto avaliação quanto à atuação, em aleitamento materno, dos profissionais de enfermagem da Estratégia de Saúde da Família.

Quanto às características pessoais, a maioria dos profissionais de enfermagem era do sexo feminino (82 - 96,5%).

A idade dos profissionais de enfermagem variou entre 22 e 55 anos, com média de 34,2 (dp=8,7). A faixa etária predominante foi a de 20 a 29 anos (38 - 44,7%).

Quarenta e três participantes (50,6%) não tinham filhos. Por outro lado, o número de filhos dos 42 (49,4%) enfermeiros e técnicos de enfermagem que eram pais variou entre um e cinco, com média de 1,7 (dp=0,9). Todos estes 42 profissionais eram do sexo feminino e a maioria (38 - 90,5%) amamentou os seus filhos.

A Tabela_1 apresenta a caracterização pessoal dos profissionais de enfermagem participantes do estudo.

No que se refere às características profissionais referentes à qualificação para a prática do aleitamento materno, verificou-se que 75 (88,2%) profissionais de enfermagem participaram ao menos uma vez de cursos sobre o tema. A duração do curso mais extenso realizado pelos profissionais variou entre uma e 180 horas, com média de 30,5 (dp=31,5).

O tempo de atuação dos profissionais de enfermagem nas equipas de saúde da família onde estavam alocados no momento da colheita dos dados variou entre um mês e 11 anos, com média de dois anos e seis meses (dp=3,3) e mediana de cinco meses. A diferença encontrada entre média e mediana deveu-se ao desvio na média, provocado por valores extremos de tempo de atuação dos profissionais de enfermagem, considerando-se que a maioria deles (45 – 52,9%) estavam inseridos nas equipas há menos de seis meses.

Em relação à auto avaliação dos profissionais de enfermagem quanto à própria competência comunicacional e técnica para a prática clínica da amamentação durante as consultas de pré-natal, atividades educativas em grupo, consultas de puericultura e visitas domiciliares, 76 (89,4%) participantes consideravam-se preparados para desempenhar tal função.

Discussão A maioria dos profissionais de enfermagem era do sexo feminino. Este dado corrobora os encontrados em pesquisas realizadas nos Estados de Minas Gerais (Fernandes, Miranzi, Iwamoto, Tavares, & Santos, 2010), Piauí (Rocha & Zeitoune, 2007) e Goiás (Rocha, Munardi, Bezerra, & Melo, 2009), que revelaram que a maioria (91,3%) dos profissionais de enfermagem que atuam na assistência pré-natal da atenção básica eram do sexo feminino. A Enfermagem é uma profissão predominantemente feminina em todos os seus níveis, apesar da existência de um incipiente grau de inserção de homens neste cenário (Lopes & Leal, 2005). Um estudo sobre o perfil de médicos e enfermeiros na Estratégia de Saúde da Família, realizado pelo Ministério da Saúde, constatou que a saúde pública é um espaço de concentração do trabalho feminino, sendo que a enfermagem, se compõe de 90,1% de mulheres (Ministério da Saúde, 2000).

Existe na enfermagem brasileira uma seletividade baseada no sexo, a qual se manifesta no ensino e marca as preferências do sistema em todos os níveis. Os textos didáticos e, mais raramente, a conduta de docentes confirmam tal seletividade, por meio da determinação de pacientes e técnicas mais adequadas às habilidades de género (Lopes & Leal, 2005). A partir disso, existem ainda hoje, áreas do conhecimento que oferecem resistência à entrada do homem enfermeiro, como: ginecologia, obstetrícia, pediatria e berçário. Este tipo de limitação pode estender-se para a abordagem do aleitamento materno, supondo-se que esta é mais aceite quando feita por uma mulher enfermeira. Entretanto, não encontramos, na literatura, evidências científicas que comprovem esta suposição.

O grupo em estudo caracterizou-se por profissionais de enfermagem jovens, com idade média de 34,2 anos. Uma investigação desenvolvida com profissionais de enfermagem das equipas de saúde da família da macrorregião de saúde do Triângulo Sul, cujo polo é o município em estudo, revelou que a idade média destes profissionais foi de 28,6 anos (Fernandes et al., 2010).

Aproximadamente metade dos participantes tinham filhos, sendo todos do sexo feminino. Destas, a maioria passou pela experiência da amamentação. Em Coimbra, Minas Gerais (Marques et al., 2009) uma pesquisa mostrou que 29,4% dos profissionais de enfermagem inseridos na atenção básica eram pais. Em relação à experiência pessoal em amamentação, um estudo realizado em Minas Gerais (Marques et al., 2009) e um estudo brasileiro multicêntrico (Ministério da Saúde, 2000) demonstraram que mais de 80% dos profissionais tinham experiência pessoal com aleitamento materno, seja como mãe ou como companheiro de mulheres que amamentaram.

Quanto à formação para a prática do aleitamento materno, a maioria dos enfermeiros e técnicos de enfermagem participaram pelo menos uma vez em cursos específicos sobre o tema. Estudo multicêntrico brasileiro (Becker, 2001) sobre promoção do aleitamento materno em equipas de saúde da família, revelou que 85% dos profissionais participaram pelo menos uma vez em cursos relacionados com o tema. No município de Teixeiras, Minas Gerais, 57,1% dos profissionais de enfermagem atuantes na Estratégia de Saúde da Família participaram em cursos sobre aleitamento materno (Azeredo et al., 2008). Em contraposição a estes dados uma investigação realizada em Coimbra, Minas Gerais com profissionais de uma unidade de saúde da família revelou que 82,4% deles nunca haviam participado em cursos específicos de aleitamento materno (Marques et al., 2009).

A atuação dos profissionais de saúde pode influenciar negativamente o estabelecimento e manutenção do aleitamento materno, caso estes não tenham uma visão ampliada que vá além da prática clínica e que ofereça suporte às mães. As equipas de saúde da família têm como local de intervenção o ambiente familiar e, portanto, têm a oportunidade de identificar o significado do aleitamento materno para a nutriz e seus familiares, transmitir conhecimentos teóricos e práticos a estas mulheres e capacitá-las no seu processo de amamentação. Existe uma necessidade de investir na educação profissional para os trabalhadores da atenção básica, já que é neste nível de atenção que a maior parte das mulheres faz o pré-natal e o acompanhamento no pós-parto, momentos em que necessitam de apoio e orientações sobre o aleitamento materno (Azeredo et al., 2008).

A formação em saúde tem um papel relevante na construção do SUS e dos seus princípios. A educação tem sido considerada como instrumento vital para deflagrar mudanças e transformações numa sociedade (Balbino et al., 2010).

Apesar das mudanças advindas com a estruturação da Estratégia de Saúde da Família, a ausência de um programa municipal de incentivo e educação em aleitamento materno e de um protocolo de atendimento ao binómio mãe-filho em processo de amamentação, leva a uma abordagem desarticulada desta prática, onde cada profissional atua conforme os seus conhecimentos e habilidades, provenientes da sua formação inicial ou continuada.

Neste contexto, ganha destaque a educação permanente em saúde, a qual valoriza o saber prático e o trabalho enquanto fonte de conhecimento e aprendizagem significativa. Pauta-se em estratégias de ensino contextualizadas que promovem o diálogo entre as políticas gerais e a singularidade dos lugares e pessoas, tendo um caráter participativo e de problematização do processo de trabalho (Ministério da Saúde, 2009).

Atualmente, na atenção básica, existe uma estratégia de educação permanente em aleitamento materno para os profissionais de saúde, a Rede Amamenta e Alimenta Brasil, que parte da aprendizagem significativa e da problematização da realidade, possibilitando um novo olhar e uma nova forma de atuar perante a rede sociobiológica da amamentação (Ministério da Saúde, 2009). Entretanto, à época do estudo, o município de Uberaba não contava com tutores da rede e com unidades básicas de saúde certificadas, não havendo um estímulo à educação permanente em saúde, direcionada para o aleitamento materno.

No que se refere à carga horária do curso mais extenso, realizado pelos participantes do estudo, esta foi superior à encontrada em estudo brasileiro multicêntrico (Rocha et al., 2009), que foi de 12 horas. A oficina de trabalho em aleitamento materno nas unidades básicas, proposta pela Rede Amamenta e Alimenta Brasil, tem duração de seis a oito horas (Ministério da Saúde, 2009).

No Brasil existem, ainda, alguns cursos sobre aleitamento materno, inseridos dentro do referencial teórico da educação continuada, com cargas horárias específicas, como o curso da Iniciativa Hospital Amigo da Criança e o curso de Aconselhamento em Amamentação. Entretanto, não se pode fazer uma comparação entre estas cargas horárias e a encontrada no estudo, o que não objetivou identificar a natureza, metas e conteúdos dos cursos realizados pelos profissionais.

O tempo de atuação dos profissionais de enfermagem nas equipas de saúde da família onde estavam alocados no momento da colheita dos dados representa, de certa forma, uma rotatividade nos serviços. Destaca-se que a mediana do tempo de atuação dos técnicos de enfermagem nas equipas onde estavam inseridos foi de três anos, maior que a dos enfermeiros, de cinco meses. Este resultado é semelhante ao observado num estudo desenvolvido em Ribeirão Preto, São Paulo, onde a categoria de enfermeiros apresentou baixa estabilidade no emprego, enquanto que a de técnicos de enfermagem foi mais estável (Anselmi, Duarte, & Angerami, 2001).

A rotatividade dos trabalhadores de enfermagem no serviço constitui-se num elemento relevante dentro do processo gerencial. Um quadro de profissionais estável e qualificado sustenta o processo de cuidar, garante a qualidade dos serviços oferecidos, ampliando o vínculo com os usuários, permitindo que estes profissionais reconheçam os problemas existentes na sua realidade e proponham soluções mais fáceis (Anselmi et al., 2001). Para o caso específico da promoção do aleitamento materno em Uberaba, esta maior rotatividade dos profissionais de enfermagem nas equipas de saúde da família dificulta o estabelecimento do vínculo com a comunidade e, consequentemente, o conhecimento do contexto social, cultural, histórico e económico das gestantes e nutrizes das suas populações adscritas. Esta situação dificulta a compreensão do processo de amamentação além das suas determinações biológicas e o acompanhamento das mulheres desde o início do pré-natal até o período pós-parto, fragmentando, assim, a assistência e a abordagem do aleitamento materno.

Em relação à auto avaliação dos profissionais de enfermagem quanto à própria competência comunicacional e técnica para a prática clínica da amamentação durante as consultas de pré-natal, atividades educativas em grupo, consultas de puericultura e visitas domiciliares, a maioria considerou-se apta para promover, apoiar e proteger esta prática. Os resultados de um estudo multicêntrico brasileiro (Becker, 2001) demonstraram que 86,4% dos profissionais da Estratégia de Saúde da Família consideravam-se preparados para observar uma mamada e orientar a nutriz quanto à técnica correta da amamentação. Nos Estados Unidos, um estudo que investigou o conhecimento e as práticas em aleitamento materno de profissionais de enfermagem mostrou que 60% deles se sentiam aptos para assistir mulheres em processo de amamentação (Hellings & Howe, 2004).

Neste sentido, para o estabelecimento e manutenção do aleitamento materno, torna-se necessária uma orientação adequada e acessível, por parte dos profissionais de enfermagem, às gestantes e nutrizes, com o intuito de prevenir as dificuldades e intercorrências comuns neste período. Para que isto aconteça, é necessário que os enfermeiros e técnicos de enfermagem estejam devidamente qualificados para a atuação na promoção do aleitamento materno desde a gestação até aos dois anos de vida da criança ou mais, seja na Unidade de Saúde ou na comunidade.

Conclusão Em resposta aos objetivos deste estudo, afirma-se que os profissionais de enfermagem da atenção primária do município de Uberaba eram predominantemente jovens, do sexo feminino e não tinham filhos. Entretanto, dentre os que eram pais, a maioria amamentou os filhos. A maior parte dos profissionais participou, pelo menos uma vez, em cursos sobre aleitamento materno e tinha uma perceção positiva quanto à própria competência comunicacional e técnica, no que se refere à prática clínica da amamentação durante as consultas de pré-natal, nas atividades educativas em grupo, nas consultas de puericultura e nas visitas domiciliares dos profissionais. A mediana do tempo de atuação dos profissionais nas equipas de saúde da família foi de cinco meses.

Os resultados encontrados reforçam a ideia de que para que a nutriz consiga estabelecer o aleitamento e mantê-lo por dois anos ou mais, como preconizado pela Organização Mundial da Saúde, não basta que ela opte por esta prática. É necessária uma rede de apoio a esta mulher, que deve incluir profissionais de saúde, especialmente os da equipa de enfermagem, devidamente capacitados e conscientes da importância do aleitamento materno enquanto uma prática permeada por valores sociais, culturais, históricos, económicos e psicológicos.

Esperamos que os resultados deste estudo possam preencher lacunas nesta área do conhecimento e trilhar novos caminhos em direção ao aprimoramento e incentivo à atuação dos profissionais de enfermagem da atenção primária em relação à promoção ao aleitamento materno.