Efeitos da mobilização precoce na reabilitação funcional em doentes críticos:
uma revisão sistemática
Introdução
Ao longo das últimas décadas tem vindo a aumentar o número de pessoas
internadas em unidades de cuidados intensivos (UCI). Simultaneamente, a
crescente capacidade de suporte de funções vitais, associada à eficácia de
novos tratamentos, possibilitou o aumento da sobrevivência de doentes críticos.
Neste contexto, referimo-nos ao doente crítico como a pessoa em que a vida se
encontra ameaçada devido à falência ou eminência de falência de uma ou mais
funções vitais, dependendo a sua sobrevivência de meios avançados de
vigilância, monitorização e terapêutica (Regulamento nº 124, de 18 de
Fevereiro. Diário da República nº 35/11 - II Série. Ordem dos Enfermeiros.
Lisboa, Portugal). Segundo o Intensive Care National Audit & Research
Centre (ICNARC) (Intensive Care National Audit & Research Centre, 2013), em
Inglaterra e País de Gales, anualmente, são internados em UCI mais de 100.000
pessoas, das quais 76% têm alta hospitalar. Na Austrália e Nova Zelândia o
número de admissões ultrapassa as 120.000 pessoas por ano, vindo a ter alta
para casa 70% dos doentes internados (Australian and New Zealand Intensive Care
Society, 2013). Em Portugal, segundo os últimos dados publicados pelo Instituto
de Gestão Informática e Financeira da Saúde (IGIF) (Instituto de Gestão
Informática e Financeira da Saúde, 2005), tiveram alta da UCI 11.583 pessoas.
Se, conjuntamente com estes números, se pensar que, aliado ao aumento da
esperança média de vida nos países desenvolvidos, existe um número crescente de
pessoas portadoras de várias comorbilidades e que vêm aumentando as indicações
médicas para internamento em UCI, podemos constatar que o número de pessoas que
sobrevive a um episódio de doença grave tenderá a aumentar. Tal justifica uma
análise mais cuidada dos processos de transição dos sobreviventes ao
internamento em cuidados intensivos. Uma visão para além dos resultados de
curto prazo, como a taxa de sobrevivência após a alta, não pode deixar de ser
profundamente perturbadora. O legado do internamento numa UCI é extremamente
pesado e difícil, manifestando-se por profunda e persistente incapacidade
(Unroe et al., 2010), com repercussões negativas de longo prazo a nível físico,
neuropsiquiátrico e na qualidade de vida (Desai, Law, & Needham, 2011).
Estas repercussões obrigam a uma luta pela recuperação da independência,
nomeadamente da força física e das capacidades funcionais (Ågård, Egerod,
Tønnesen, & Lomborg, 2012). Simultaneamente, a multiplicidade de transições
de cuidados, resulta no aumento dos custos associados aos cuidados de saúde. A
compreensão da trajetória de recuperação dos doentes críticos afigura-se então
importante, por poder revelar os fatores de risco modificáveis e averiguar as
intervenções que podem contribuir para a diminuição das comorbilidades
associadas ao internamento em UCI.
A reabilitação do doente crítico, com início na UCI, tem vindo a constituir
motivo de investigação e a ser referida como parte importante do plano de
cuidados. No âmbito da reabilitação funcional, a mobilização precoce dos
doentes críticos tem sido sugerida como uma terapêutica importante na
modificação do risco de desenvolvimento de sequelas ao nível da morbilidade
física e funcional, que se encontram relacionadas com a perda de força muscular
que origina a fraqueza adquirida em cuidados intensivos. Num estudo recente,
visando doentes críticos com insuficiência respiratória aguda, a ausência de
mobilização precoce foi identificada como fator preditivo de readmissão ou
morte, durante o primeiro ano após a alta hospitalar (Morris et al., 2011). Por
outro lado, a perda de força muscular pode ter diversos fatores contribuintes,
como os efeitos diretos da doença, a utilização de determinados fármacos (como
os relaxantes musculares e os corticoesteroides) mas também, em grande parte,
devido aos prolongados períodos de imobilidade no leito, importante fator de
risco, que pode ser modificável se a reabilitação tiver início numa fase
precoce do tratamento. Pretende-se assim, promover o retorno da força muscular
que permita melhorar o desempenho e a progressão para a independência possível
na realização das atividades básicas de vida diária. Segundo Grap e McFetridge
(2012), a mobilização precoce (também denominada mobilidade progressiva)
descreve um padrão de aumento da atividade com início na mobilização passiva
até à deambulação, que se inicia imediatamente após a estabilização
hemodinâmica e respiratória, geralmente entre as 24 e 48 horas após a admissão
na UCI. Porém, a mobilização precoce do doente crítico, reveste-se de diversas
particularidades inerentes ao contexto da ação e utiliza diversas atividades de
acordo com as necessidades de cada doente. Deste modo, numa lógica de avaliação
da qualidade dos cuidados de Enfermagem de reabilitação, importa avaliar o
processo de reabilitação com base nas intervenções e nos resultados obtidos no
doente (Gomes, Martins, Gonçalves, & Fernandes, 2012). O planeamento das
intervenções mais adequadas a cada doente, em função dos objetivos
preconizados, carece do conhecimento dos resultados que se esperam alcançar,
pelo que a pesquisa de evidências científicas com base nos princípios da
prática baseada na evidência, afigura-se essencial para o processo de tomada de
decisão no âmbito do planeamento da reabilitação do doente crítico. Na procura
da melhor evidência disponível, numa lógica de melhoria da qualidade dos
cuidados, foi realizada uma revisão sistemática da literatura, com o objetivo
de determinar os efeitos da mobilização precoce na reabilitação funcional em
doentes internados em cuidados intensivos. A questão de revisão: Quais os
efeitos da mobilização precoce na reabilitação funcional em doentes críticos?
Orientou a procura de informação relevante para a tomada de decisões no plano
da reabilitação desta população de utentes.
Método de Revisão Sistemática
Iniciou-se a revisão sistemática pela formulação da questão orientadora,
segundo a estratégia PICO (População, Intervenção, Comparação e Outcome). A
definição de critérios de inclusão/exclusão (Tabela_1) teve como finalidade
orientar a pesquisa e selecionar a literatura em função dos resultados
pretendidos e da questão formulada.
Estratégia de pesquisa e identificação dos estudos
A revisão visou a literatura publicada durante o período de referência
escolhido (entre 2003 e 2013), tendo-se pesquisado artigos científicos nas
bases de dados: PubMed, CINAHL, Cochrane Controlled Trial Database, Elsevier,
LILACS, British Nursing Index e SciELO. Foi ainda realizada pesquisa manual em
revistas científicas de referência (Critical Care Medicine e Intensive Care
Medicine). Para assegurar uma maior revisão de artigos, foram também
pesquisadas as listas de referencia bibliográficas dos artigos selecionados,
procurando assim identificar potenciais artigos com relevância para a temática
em estudo.
A estratégia de pesquisa procurou uma estrutura lógica que combinasse os termos
de busca, os operadores booleanos e os componentes da estratégia PICO. Como
descritores da pesquisa foram usados os tópicos: mobilization; mobilisation;
mobility; physical activity; exercise; intensive care unit; e critical illness.
A frase booleana foi construída da seguinte forma: critical illness AND
intensive care unit AND mobilization OR mobilisation OR mobility OR physical
activity OR exercise.
O processo de seleção da literatura foi realizado por dois revisores, que
analisaram de forma independente os títulos e resumos dos artigos segundo os
mesmos critérios.
Avaliação da qualidade metodológica dos estudos
Para avaliar a qualidade dos estudos os dois revisores utilizaram ferramentas
proforma. No caso dos estudos clínicos randomizados, foi utilizada a ferramenta
proposta pelo Critical Appraisal Skills Programme (CASP) (Public Health
Resource Unit, 2006) e para avaliação crítica dos estudos de coorte, recorreu-
se aos critérios propostos por Suzumura, Oliveira, Buehler, Carballo, e
Berwanger (2008).
Extração e síntese dos dados
Os artigos foram analisados de forma independente por cada um dos revisores,
tendo sido obtido consenso quanto aos que foram incluídos para análise da
qualidade metodológica. Procedeu-se à descrição geral dos artigos, considerando
o país de origem, o desenho do estudo, os objetivos e participantes, o início e
duração da intervenção, os resultados e as conclusões. Os itens foram em
seguida compilados em tabela de extração, com a finalidade de proceder ao
resumo narrativo dos dados.
Apresentação dos resultados
Considerando os procedimentos descritos, os resultados da pesquisa foram sendo
refinados ao longo do proceso, em função dos critérios estabelecidos, até se
chegar ao número final de artigos incluídos nesta revisão (Figura_1):
Foram assim selecionados para a análise final seis estudos, dois estudos de
coorte e quatro estudos controlados randomizados, sumarizados na tabela
seguinte (Tabela_2):
Avaliando metodologicamente a qualidade dos estudos de coorte, podemos dizer
que estes apresentam algumas limitações. Os resultados do E1 apenas podem ser
considerados relativamente a doentes do foro respiratório médico. Neste estudo,
sem grupo de controlo, existe a possibilidade de viés na escolha dos doentes,
uma vez que foram selecionados aqueles que tinham maior probabilidade em
deambular e não é referido o poder estatístico do estudo. Eventuais fatores com
influência nos resultados não foram reportados, como a administração de
corticóides e agentes neuromusculares. Já no E2, os eventuais fatores de
confusão decorrentes da administração de medicação foram controlados e
apresenta análise estatística adequada. Contudo, embora seja reportado o nível
de significância, não é referido o poder do estudo para o cálculo do tamanho da
amostra. Apresenta como possível viés, a discrepância quanto à reabilitação
entre os grupos, que foi menor no grupo de controlo.
Quanto aos estudos controlados randomizados, o E3 apresenta os resultados de
forma precisa, no entanto tem como limitação o facto de os doentes sob
ventilação mecânica não receberem cuidados de reabilitação e os doentes do
grupo de controlo apenas os receberam quanto tal era prescrito. Neste estudo é
reportado o controlo da variável sedação e analgesia, mas não o uso de
corticóides. No E4 não é referido se este estudo foi realizado de forma cega e
apresenta ainda como limitações a falta de poder estatístico da amostra, a não
referência ao controlo de fatores de confusão como a administração de alguns
fármacos, a presença ou não de fraqueza muscular em ambos os grupos e o facto
de terem sido avaliados parâmetros na alta hospitalar sem controlo da
reabilitação realizada após a alta da UCI, considerando que os doentes tiveram
alta para serviços com diferentes tipologias. O E5 apresenta também algumas
limitações, desde logo pela falta de poder estatístico da amostra e por não ser
percetível o método de randomização utilizado e se o estudo foi realizado de
forma cega. Não refere também, se foram controlados fatores de confusão como a
administração de fármacos. Neste estudo, verificou-se à partida a existência de
diferenças na força muscular entre os grupos, com o grupo de controlo a
apresentar maior debilidade muscular. O E6 é um estudo longitudinal bem
delineado, no entanto apresenta como limitações o não atingimento do número de
participantes necessário, para lhe conferir poder estatístico para determinar
diferenças na realização da prova de marcha dos seis minutos, aos doze meses
após a alta da UCI, que constituía o resultado principal em avaliação. Também
não refere se foram controlados fatores de confusão como a administração de
medicação com efeitos sobre a força muscular.
Da avaliação crítica dos estudos apresenta-se o resumo dos principais
resultados com interesse para a temática em análise, que se encontram referidos
no quadro seguinte:
Tabela_3
Interpretação dos resultados
As sequelas resultantes do internamento em UCI são hoje motivo de preocupação
quando se avaliam os resultados em saúde. A morbilidade física, com importante
impacto na diminuição das capacidades funcionais, tem vindo a ser investigada
na tentativa de se encontrarem intervenções que se revelem eficazes na
prevenção e redução do problema. No âmbito da reabilitação do doente crítico, a
mobilização precoce, tem sido sugerida como forma de mitigar os efeitos
deletérios ao nível funcional, pelo que interessa perceber quais os resultados
até agora alcançados pelos estudos realizados.
A partir da análise dos estudos selecionados pode afirmar-se que a mobilização
precoce em doentes críticos é possível, segura e pode ser iniciada logo após a
estabilização fisiológica (E2 e E3), existindo evidências que contribuem para
melhorar os resultados ao nível da reabilitação funcional. No seu conjunto, os
artigos selecionados envolvem um total de 806 doentes, nos quais foram
reportadas melhorias na recuperação funcional que podem ser atribuídas à
modificação do padrão habitual de cuidados de reabilitação, através da
instituição da mobilização precoce. A instituição desta intervenção é apontada
como fator contributivo para a diminuição do tempo decorrido até à realização
do primeiro levante (E2), ao aumento de número de doentes com ganhos na força
muscular (E3, E4 e E5), que conseguiram deambular (E1 e E4) e que aumentaram a
capacidade para o desempenho de várias atividades de vida diária (E2, E3 e E6).
Contudo, devem considerar-se na interpretação dos resultados algumas limitações
encontradas nos diferentes estudos.
As principais dificuldades residem sem dúvida nas características da população
em estudo, que é heterogénea e onde normalmente a doença cursa de forma súbita,
tornando difícil a comparação entre o estado de saúde alcançado após o
internamento na UCI e o estado de saúde existente antes do desenvolvimento de
um evento de grande gravidade. Por outro lado, as realidades contextuais, dos
países de onde são provenientes os estudos, são bastante diferentes entre si.
Apenas um estudo foi realizado em contexto europeu (E4), sendo conhecidas as
tradicionais diferenças na organização e planificação de cuidados entre as
unidades de cuidados intensivos europeias e norte americanas, pelo que se torna
importante a clarificação e descrição do que são os cuidados de reabilitação de
base, para facilitar a compreensão e comparação entre os resultados alcançados.
Um outro aspeto a considerar, reside na duração dos programas de reabilitação,
que variam desde o internamento na UCI, alta da UCI, alta hospitalar e follow-
up até aos 12 meses, pelo que neste momento não é ainda possível verificar se
os efeitos alcançados se prolongam, ou não, no tempo.
São também diferentes os testes usados para avaliar os resultados obtidos (E3 –
Índice de Barthel, E4 – SF36 e prova de marcha dos seis minutos, E6 – prova de
marcha dos seis minutos), bem como os pontos no tempo escolhidos para o fazer.
Apenas dois estudos usam o mesmo teste (prova de marcha dos seis minutos),
contudo em momentos muito diferentes, o E4 apenas no momento da alta hospitalar
e o E6 após alta da UCI, na alta hospitalar e aos 3, 6 e 12 meses após a alta
da UCI, pelo que é difícil a comparação dos resultados entre os diferentes
estudos. Tratando-se de diferentes testes de avaliação, os resultados serão
também diferentes e portanto são necessários instrumentos de avaliação que
possam ser sistematicamente reproduzidos, de forma a produzir indicadores de
resultado comparáveis. Por outro lado, sendo o processo de reabilitação de
índole multiprofissional e multidisciplinar, é também necessário que se
estabeleçam os resultados com interesse para a disciplina de Enfermagem, que
possam servir de guia para a prática e a investigação, o que não foi verificado
em nenhum dos estudos analisados.
Verifica-se ainda, que em apenas dois estudos foi reportado o controlo de
fatores como a administração de fármacos (E2 e E3), que parecem influenciar o
desenvolvimento de fraqueza muscular, nomeadamente corticoesteroides (excepto o
E3) e agentes neuromusculares (Griffiths & Hall, 2010; Schweickert &
Hall, 2007), pelo que não se pode aferir completamente a influência que podem
ter tido nos resultados obtidos nos restantes estudos. Porém, os resultados do
E3, demonstram que se obtiveram ganhos na força muscular nos doentes do grupo
de intervenção e que mais de metade desses doentes conseguiu atingir a
independência funcional no momento da alta hospitalar. Este estudo, é também o
primeiro a reportar uma diminuição na incidência de delírio, o que associado a
uma melhor capacidade física, permitiu menor tempo de ventilação mecânica. A
melhoria das capacidades físicas e do estado de consciência parece possibilitar
maior participação dos doentes no seu processo de reabilitação, o que favorece
a recuperação das capacidades para o desempenho das atividades inerentes ao
autocuidado.
Após análise crítica dos estudos, pode dizer-se que a qualidade da evidência é
moderada, pelo que são necessários estudos com poder estatístico e controlo de
fatores de confusão que confirmem a eficácia desta intervenção. Confirma-se que
a mobilização precoce é possível e segura em doentes críticos, podendo ser
iniciada logo após a estabilização fisiológica e que, considerando o balanço
entre os efeitos desejáveis e indesejáveis, se pode concluir que, claramente, o
peso dos efeitos desejáveis é bastante maior que o dos eventuais efeitos
indesejáveis, aparentando ter efeitos positivos, pelo que se recomenda a
introdução da mobilização precoce no plano de cuidados do doente crítico, com
início o mais precocemente possível durante o internamento na UCI.
A mobilização precoce, como estratégia de melhorar os resultados da
reabilitação do doente crítico, para ser encarada como uma prioridade, obriga
também a uma modificação cultural na equipa de saúde, numa lógica de cuidados
centrados no doente. Para tal, devem ser revistas as práticas em uso,
identificadas as barreiras e constrangimentos existentes na equipa
multidisciplinar e compreendidas as vantagens decorrentes da adoção de uma
estratégia que obrigue a uma maior interação com o doente e que procura deste
uma maior participação no seu processo de reabilitação. Neste sentido, o
enfermeiro especialista em reabilitação, assume um papel primordial na
identificação e modificação de fatores de risco e na implementação de
intervenções que possam potenciar o início da reabilitação precoce e que se
estende até ao seguimento destes doentes em follow-up, de forma a poderem ser
claramente identificáveis as repercussões ao nível da recuperação física e não
física e o impacto ao nível da qualidade de vida do doente e família.
Conclusão
Devido ao crescente número de doentes admitidos em UCI, num contexto de
necessidade de otimização dos recursos humanos e financeiros, os profissionais
de saúde deverão assumir a responsabilidade de advogar e desenvolver formas
sustentáveis e eficientes que permitam melhorar os resultados na reabilitação
dos doentes vitimados por uma doença grave, que a evidência vem demonstrando
ter profundos impactos negativos na sua qualidade de vida. Torna-se portanto
necessária uma avaliação contínua dos benefícios decorrentes de uma estratégia
de reabilitação mais pró-ativa ao longo do trajeto de recuperação dos doentes
críticos conforme estes vão transitando da UCI para a enfermaria e comunidade.
Os estudos realizados sobre esta temática e mais especificamente sobre os
efeitos da mobilização precoce são ainda escassos. De qualidade metodológica
moderada, permitem afirmar que esta intervenção é possível, segura e que é
facilitadora da recuperação funcional, nomeadamente em ganhos na força muscular
e desempenho de algumas atividades. Não existe consenso quanto à intensidade,
frequência e duração das intervenções mas há evidência que sugere que programas
estruturados e individualizados podem facilitar a recuperação do doente
crítico. As limitações encontradas, decorrem das características intrínsecas da
complexidade das respostas do doente crítico à doença e também da ausência de
instrumentos consistentes para avaliação dos resultados, encontrando-se ainda
pouco esclarecidos os efeitos resultantes da administração de medicação com
influência no desenvolvimento de fraqueza muscular e a sua relação com maior ou
menor dificuldade na evolução da recuperação.
Do ponto de vista da Enfermagem de reabilitação, não basta apenas que se
evidenciem ganhos ao nível da força muscular, torna-se necessário verificar em
que medida esses ganhos podem contribuir para a capacitação para o autocuidado
e desempenho das Atividades Básicas de Vida Diária, no sentido da reaquisição
da máxima independência possível, verificando a sustentabilidade dos resultados
ao longo do tempo, o que não pode ser verificado a partir da literatura
analisada.
Esta revisão pretende fornecer indicações úteis para a tomada de decisões e
fundamentação das intervenções no âmbito da reabilitação do doente crítico, um
domínio que vem assumindo bastante pertinência, justificando-se a necessidade
da realização de estudos controlados que se centrem numa perspetiva
longitudinal e que consigam identificar quais as subpopulações de doentes que
mais podem beneficiar com a introdução da mobilização precoce.
