Refletindo sobre avaliação de desempenho do enfermeiro no contexto do sistema
único de saúde
REVISÃO
Refletindo sobre avaliação de desempenho do enfermeiro no contexto do sistema
único de saúde
Refleting about evaluation of acting of the male nurse in the context of the
unique system of health
Reflexionando sobre la avaliación del desempeño del enfermero en el contexto
del sistema único de salud
Fabiana Bianchet de Souza NevesI; Gladys Amélia Vélez BenitoII
IEnfermeira. Especialista em Gerência de Unidades Básicas de Saúde. Aluna do
Mestrado Interdisciplinar em Saúde da Universidade do Vale do Itajaí - SC
IIEnfermeira. Professora Doutora do Mestrado Interdisciplinar em Saúde e do
Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade do Vale do Itajaí - SC
Correspondência
1 Introdução
Desde os primórdios da existência da humanidade o trabalho vem desempenhando um
papel importante no contexto social do "homem". Com o surgimento do
capitalismo, devido ao processo de industrialização e seus avanços técnicos e
científicos, surge uma concepção mais moderna do trabalho que visa
fundamentalmente o capital e que vem de encontro com uma evolução tecnológica
acelerada e turbulenta, trazendo desta forma, transformações no processo de
trabalho e no trabalhador como executor deste processo(1). Estas transformações
vêm alterando substancialmente o modo de viver do "homem" moderno, que se
encontra criando e recriando novos valores sobre as necessidades a serem
atendidas e, fazendo com que o homem desenvolva cada vez mais sua capacidade de
adaptação às mudanças.
Um dos princípios do capitalismo é a divisão do trabalho, que se torna
generalizada e tem como objetivo principal a produção em alta escala, como
conseqüência disto, a divisão pormenorizada do trabalho em ocupações tem
tornado o trabalhador inapto a acompanhar qualquer processo completo de
produção(2).
Enquanto a divisão social do trabalho subdivide a sociedade, a divisão
parcelada subdivide o homem, e enquanto a subdivisão da sociedade pode
fortalecer o individuo e a espécie, a subdivisão do individuo, quando efetuada
com menosprezo das capacidades e necessidades humanas, é um crime contra a
pessoa e contra a humanidade(1).
O processo de trabalho em saúde compartilha características comuns a outros
processos que se dão na indústria, porém é um serviço que se baseia numa
relação interpessoal intensa, que é decisivo na eficácia e na eficiência do
ato, que se apresenta como algo abstrato por existirem inúmeras formas técnicas
de realização(2). Por isso, a responsabilidade de se refletir sobre estes atos,
que devem resultar em ações altamente qualificadas uma vez que a matéria prima
são os serviços assistenciais de saúde prestados à população.
Desta forma observa-se que, o trabalho nos serviços de saúde possuem seus atos
fragmentados, que tendem a aumentar com o acúmulo das novas tecnologias e
variedade de serviços. O trabalho direcionado para um cuidar holístico do
paciente, inicialmente necessitou ser fragmentado para melhorar a organização e
a produtividade do serviço, especializando os funcionários em executores de
funções especificas. Assim, enquanto um trabalhador realiza cuidados básicos de
alimentação e higiene, outro administra os medicamentos e outro faz os
curativos(3).
Esta é uma divisão de trabalho semelhante ao de uma linha de montagem na qual
quem circula é o funcionário. Desta forma, os trabalhadores se transformam em
força de trabalho a ser objetivada e comprada de acordo com a demanda da
função. Por decorrência, o trabalho de cuidar adquire caráter de mercadoria,
que produz efeitos danosos na qualidade do atendimento/assistência e na saúde e
no psiquismo do trabalhador(4).
Este contexto do trabalho em saúde não difere do vivenciado pela enfermagem uma
vez que, sabe-se que este profissional vem desenvolvendo um papel fundamental
no processo de cuidado à saúde da população brasileira. O profissional de
enfermagem vem sendo considerado o eixo principal da equipe de saúde. Isto na
área hospitalar e na saúde coletiva. Da mesma forma, esta categoria vem
conquistando espaços relevantes no contexto social e político em saúde,
adquirindo uma imagem significativa também diante à população.
O Ministério da Saúde a partir de sua política de consolidação do Sistema Único
de Saúde volta seus esforços à reorganização e fortalecimento da Atenção Básica
à saúde no país, no qual o profissional de enfermagem vem ocupando espaços
significativos que valorizam o trabalho da enfermagem. Estes espaços
conquistados aderem no seu processo de trabalho políticas de recursos humanos
que vem de encontro com o processo de gestão do SUS. Tem-se clareza sobre a
responsabilidade do profissional enfermeiro uma vez que a Lei do Exercício
profissional o estabelece, mas por outro lado sabe-se que, existem diversos
fatores que influenciaram na sua prática.
Neste sentido, refletir sobre a avaliação de desempenho do enfermeiro,
acredita-se ser importante uma vez que, a avaliação como uma das últimas
funções na gestão de pessoas é um processo complexo e dinâmico que requer
constantes discussões na busca de novas maneiras de se abordar estratégias que
visem a melhoria da assistência prestada à população e que se traduzam em ações
cada vez mais certas, eficientes e eficazes na solução de necessidades e/ou
problemas da comunidade/população refletindo se também na satisfação no
trabalho destes profissionais.
2 O processo de trabalho da enfermagem
Historicamente, a enfermagem é uma profissão essencialmente feminina,
relacionada com o ato de cuidar do outro. Neste sentido, Silva(5) descreve que
etimologicamente a expressão enfermagem vem da palavra nurse que originalmente
significa aquela que nutre, que cuida de crianças e por extensão, a que assiste
o doente. O termo enfermeira, em português, é designado para pessoas que cuidam
dos infirmus, ou seja, daqueles que não estão firmes, como crianças, velhos e
doentes.
Com estas características, o trabalho da enfermagem, foram executadas até o
final da idade média, por religiosas, viúvas e nobres, tendo como objetivo
central à caridade. As práticas de saúde no mundo moderno analisam as ações de
saúde e, em especial, as da enfermagem, sob a ótica do sistema político-
econômico da sociedade capitalista. Ressaltam o surgimento da enfermagem como
atividade profissional institucionalizada. Esta analise inicia-se com a
revolução industrial no século XVI e culmina com o surgimento da enfermagem
moderna na Inglaterra, no século XIX(6). É neste cenário que surge Florence
Nightingale, nobre dama inglesa, deu inicio a profissionalização da enfermagem,
estabelecendo separação entre enfermeiras administradoras e prestadoras de
cuidado(5).
A organização da enfermagem na sociedade brasileira começa no período colonial
e vai até o final do século XIX. A profissão surge como uma simples prestação
de cuidado aos doentes, realizada na sua maioria por escravos, que na época
trabalhavam nos domicílios. Apesar do Brasil na época inda ser um imenso
território com um contingente populacional pequeno e disperso, com um processo
de urbanização lento e progressivo, já se fazia sentir nas cidades que possuíam
áreas de mercado mais intensas, como São Paulo e Rio de Janeiro e a questão
saúde passa a constituir um problema econômico-social. Concomitante a isto,
passa a iniciar a formação do pessoal de enfermagem que atende primeiramente os
hospitais civis e militares e posteriormente as atividades de saúde pública(6).
Partindo da concepção de Liberalino(7), a enfermagem é uma prática social e
originária da divisão técnica do trabalho médico, e portanto submetido à lógica
da divisão técnica e social do processo de trabalho em saúde, onde as
atividades foram fragmentadas e subdivididas com o objetivo de se produzir
mais, em menos tempo. Esta prática fragmentada com vistas à divisão técnica do
trabalho em saúde é de origem taylorista e encontra-se ainda presente na
organização do trabalho em saúde, especialmente na enfermagem(2).
Isto nos faz refletir o quanto, o processo de trabalho fragmentado da
enfermagem traz conseqüências na qualidade de vida no trabalho destes
profissionais. Também nos remete para as questões de estrutura onde observamos
ausência de compensação salarial adequada, condições de trabalho ruins,
inexistência de oportunidades de crescimento por falta de uma política de
valorização da mão de obra da enfermagem em instituições públicas e privadas
impedindo ou podando o desenvolvimento profissional/pessoal do enfermeiro.
Este contexto faz parte de um processo de globalização da economia que vem
trazendo conseqüências não apenas econômicas, mas induzindo transformações
políticas, sociais e culturais, ocasionando mudanças marcadas pelo
empobrecimento da população, redução dos gastos com políticas sociais públicas,
minimização do papel do estado, fortalecimento do mercado e deterioração das
condições de vida da população.
Esta realidade vem também interferindo no mundo do trabalho, onde surgem
mudanças significativas e paradoxais como: aumento do desemprego, ampliação do
trabalho precarizado e informal, ao mesmo tempo em que por outro lado emerge a
demanda por um trabalho qualificado, no qual se requer perfis profissionais com
conhecimento para resolver problemas, com aptidões para tomar decisões, com
capacidade para trabalhar em equipe, enfrentar mudanças e intervir no processo
de trabalho(8).
A enfermagem, considerada uma das profissões de maior relevância deste século
vem sofrendo o impacto do ajuste macroestrutural da área da saúde, afetando com
isto a qualidade da assistência. Os recursos financeiros destinados ao
atendimento da população são cada vez são mais escassos; insuficientes para as
reais necessidades demandadas, somando-se a isto a insatisfação dos
profissionais de saúde com a remuneração e as péssimas condições de trabalho,
constatando-se assim uma desvalorização generalizada dos recursos humanos nas
instituições de saúde, tornando-se o trabalho em saúde um "sacrifício a ser
vivenciado" como parte do processo(8).
3 A política de recursos humanos no sistema único de saúde
A área de recursos humanos (RH) em saúde ocupa a temática e implementação da
política de saúde há três décadas. No entanto, a implementação de novos modelos
assistenciais, como por exemplo, o Programa de Saúde da Família (PSF), nos
remete novamente para a discussão de questões como a Norma Operacional Básica
de Recursos Humanos para o Sistema Único de Saúde (NOB/RH-SUS), ainda não
implementada pelas três esferas de governo, porém constituindo-se em um
importante instrumento produzido a partir da participação da sociedade
organizada para a consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS), recolocando a
importância do trabalho, a necessidade da valorização dos profissionais na
implantação dos modelos assistências e a regulação das relações de trabalho no
setor saúde.
Como marco referencial podemos citar a Constituição Federal de 1988, a Lei
8080/90 e a Lei 8142/90. Tais leis modificaram a estrutura organizativa das
políticas de saúde no Brasil, porém não foram capazes de modificar de forma
similar os responsáveis pela execução desta política, os recursos humanos, pois
trabalhadores das diversas esferas de governo convivem no mesmo local de
trabalho com direitos e deveres diferenciados, o que é um problema a ser
resolvido. É comum à falta de estímulo profissional, o desvio de funções, as
duplas ou triplas jornadas de trabalho, a submissão, as formas improvisadas e
arcaicas de vinculação e gestão, e ainda, com poucos ou inexistentes espaços de
negociação(9).
Recentemente as discussões centrais para a gestão do sistema de saúde apontam
para propostas de reforma que dimensionem os recursos humanos em saúde. Neste
sentido, ressaltamos a edição da Portaria GM n° 830, de 20 de junho de 1990, do
Ministério da Saúde, que constituiu Comissão Especial para Planos de Carreira,
Cargos e Salários para o SUS; a Resolução n° 12 aprovada na reunião ordinária
do Conselho Nacional de Saúde em 1991, que estabeleceu orientações gerais para
o plano de carreira, cargos e salários para Estados, Municípios e Distrito
Federal; os relatórios das Conferências Nacionais de Saúde e de Recursos
Humanos; os trabalhos desenvolvidos pela Comissão Intersetorial de Recursos
Humanos e pela Mesa Nacional de Negociação do SUS que, de algum modo,
influenciaram na implementação de políticas de RH em experiências isoladas, mas
que não se efetivaram como política nacional para a gestão do trabalho no SUS
(9).
Em deliberação da 10ª Conferência Nacional de Saúde, decidiu-se elaborar os
princípios e diretrizes para uma NOB/RH-SUS como demonstração de efetividade e
unificação normativa dos procedimentos de gestão(10).
Em 1998, elaborou-se uma primeira versão dos Princípios e Diretrizes para a
NOB/RH-SUS que foi divulgada pelo Conselho Nacional de Saúde (CNS) em novembro
do mesmo ano, após ser colocada em discussão entre vários especialistas
convidados pelo CNS, na Oficina Nacional de Trabalho sobre Recursos Humanos
para o SUS, que aconteceu em Goiânia/1998. A segunda versão, publicada em 2000,
foi resultado deste processo de discussão e a terceira versão em 2003, que não
tem caráter conclusivo(9).
A 11ª Conferência Nacional de Saúde propôs que seja organizado sistematicamente
um debate nacional articulado de gestores, trabalhadores e formadores de RH
para implementar a NOB/RH-SUS, aperfeiçoá-la e adequá-la segundo as
necessidades sociais em saúde e realidades institucionais de cada região,
localidade e de acordo com o papel de cada esfera de governo(11).
Ainda segundo o Ministério da Saúde(11), as disposições da 11ª Conferência
Nacional de Saúde os principais temas a serem implementados para a reorientação
da política de RH no SUS são:
1. Gestão do trabalho no SUS:
a) participação na gestão do trabalho;
b) ordenação do trabalho;
c) competência e responsabilidade de contratações;
d) elaboração do Plano de Cargos Carreira e Salários(PCCSs).
2. Políticas de Desenvolvimento do trabalhador do SUS:
a) educação permanente para o processo de trabalho no SUS;
b) avaliação do desenvolvimento do trabalhador do SUS;
3. Política de saúde ocupacional para o trabalhador do SUS.
4. Controle social da gestão do trabalho no SUS:
a) gestão participativa e com controle social;
b) fóruns de deliberação sobre a política de gestão do trabalho no SUS;
c) impacto na qualidade das ações e serviços de saúde.
O Conselho Nacional de Saúde (CNS) ao aprimorar e aprovar os Princípios e
Diretrizes deliberou encaminhá-los á Comissão Intergestores Tripartite (CIT)
que dispõe da prerrogativa gestora de elaboração da NOB/RH, e que recomendou à
Comissão Intergestoras Bipartite (CIB) para que façam adequações da sua
aplicação às realidades estaduais e regionais(9).
Os problemas da gestão do trabalho, existentes em 1988, quando da elaboração da
Constituição Federal, com trabalhadores recebendo salários, vantagens e
benefícios diferenciados, originaram a reivindicação de se implantar o Regime
Jurídico Único, para a contratação no serviço público. Porém, cabe ressaltar
que o próprio Ministério da Saúde, no Guia Prático de Saúde da Família(12),
orientam a contratação de profissionais para o PSF através do regime CLT, sendo
esta a via preferencial para expansão e reposição do quadro de pessoal da
administração pública. Atualmente, implementa-se a contratação de trabalhadores
para o serviço público, sem concurso, via contrato por tempo determinado, ou
ainda, terceirizado através de Organizações Civis de Interesse Público(13).
Este fato tornou-se mais contundente com a implementação do PSF, segundo
análise do Tribunal de Contas da União(13) um dos problemas de relevância é a
elevada rotatividade na contratação dos profissionais, dentre os motivos, a
insatisfação com a precariedade do vínculo contratual de trabalho, em geral
temporário.
Reforçando esta afirmação o I Seminário de Experiências Internacionais em Saúde
da Família coloca como dificuldades relativas aos RHs à vulnerabilidade nas
formas de contratação adotadas, alta rotatividade de profissionais e falta de
clareza de uma política de RH para o SUS. Como proposta indica a
regulamentação, com urgência, do artigo 200 da Constituição Federal(14) e Lei
8080/90(15), criando no nível dos estados, municípios e governo federal,
comissões interinstitucionais de RH ligadas aos conselhos de saúde, com a
finalidade de ordenar, avaliar o impacto e priorizar a aplicação de
instrumentos na formação e educação continuada para o trabalho no SUS(16).
Reforçando, Chiavenato(17) afirma que todo processo produtivo somente se
realiza com a participação conjunta de diversos parceiros, cada qual
contribuindo com algum recurso.
Analisando esta afirmação no contexto do SUS, devemos pensar nos vários atores
sociais que fazem parte do processo de construção deste sistema: gestores,
prestadores de serviço, usuários e profissionais de saúde, onde os
trabalhadores da saúde são, na nova visão da gestão de pessoas, não recursos
administráveis e sim parceiros deste processo de consolidação de uma política.
Portanto as diretrizes da NOB/RH-SUS são ferramentas importantes nesta
construção, visto que cada um dos parceiros contribui com algo na expectativa
de obter retorno pela sua contribuição.
4 Abordando a avaliação de desempenho
As práticas da avaliação de desempenho em uma organização surgiram a partir do
momento em que as relações de trabalho foram instituídas, onde o trabalho
passou a ser avaliado através da relação entre custo e beneficio(18).
Conceituando, para Siqueira(19) avaliar é apreciar, estimar, fazer idéia de,
ajuizar, criticar ou julgar; desempenho é o comportamento real do empregado em
face de uma expectativa ou um padrão de comportamento estabelecido pela
organização. Assim, avaliação de desempenho é a critica que deve ser feita na
defasagem existente no comportamento do empregado, entre a expectativa de
desempenho definida com a organização e o seu desempenho real.
Reforçando, Chiavenato(17) acrescenta que é um excelente meio através do qual
pode se localizar problemas de supervisão e gerência, de integração das pessoas
a organização, de adequação da pessoa ao cargo, de localização de possíveis
dissonâncias ou carências de treinamento e, conseqüentemente, estabelecer os
meios e programas para eliminar ou neutralizar tais problemas. Refere também
que este instrumento constitui um poderoso meio de resolver problemas e
melhorar a qualidade do trabalho e a qualidade de vida dentro das organizações.
Poucos aspectos da gestão empresarial são tão controvertidos e desapontadores
quanto a avaliação de desempenho. Muitos até acham que ela deveria ser extinta,
por outro lado há defensores ferrenhos desta prática, que consideram
indispensável para que se conheça a capacidade técnica dos funcionários e,
conseqüentemente, da empresa. Este debate em torno da avaliação de desempenho
vem, por muitos anos, sendo assunto dos centros acadêmicos, dos círculos de
profissionais de recurso humanos, dos executivos e dos sindicatos.
Nos serviços públicos de saúde este instrumento encontra a maior dificuldade
para ser operacionalizado. Segundo Castro(18) deveria ser um instrumento de
gestão rotineiramente utilizado pelos gerentes dos serviços, como também um
instrumento que subsidiasse o planejamento e implementação das diversas
atividades da área de recursos humanos.
Castro(18) cita vários métodos utilizados nos processos de avaliação de
desempenho: escala gráfica, escolha forçada, comparação aos pares, métodos
mistos e outros, todavia eles são freqüentemente elaborados e implementados de
maneira arbitrária, como se avaliar fosse algo abstrato, limitada ao mundo
subjetivo do individuo e, portanto isola o trabalhador de suas condições
objetivas do trabalho e do contexto da instituição.
Este instrumento é utilizado comumente de maneira burocrática, sendo que ainda
não se conseguiu recriar esta prática e compreendê-la enquanto instrumento de
gerência e desenvolvimento de recursos humanos, articulada com a reorganização
das práticas de atenção à saúde.
O desafio que se coloca é como viabilizar a avaliação de desempenho para que
seja de fato considerada como instrumento de gestão do trabalho, com o objetivo
de melhorar a qualidade dos serviços prestados.
Sabe-se que os profissionais de saúde constituem a base para a viabilização e
implementação do SUS, portanto se faz necessário que estejam satisfeitos com o
processo de trabalho e com o resultado de seu trabalho, para isto devemos
estimular sua participação e colaboração no processo decisório, inclusive no
que tange a sua avaliação.
As empresas têm em sua base pessoas dotadas de habilidades, competências,
conhecimentos, emoções, dificuldades, limitações, e cabe ao gestor identificar
os pontos positivos e negativos dos profissionais para procurar a melhoria da
qualidade dos serviços.
A gestão de pessoas baseia-se em aspectos fundamentais, que consideram os seres
humanos dotados de personalidade própria, com histórias particulares e
diferenciadas, possuidores de conhecimentos, habilidades, destrezas e
capacidades. São elementos impulsionadores da organização e capazes de dotá-la
de inteligência e também conduzi-la a excelência e ao sucesso(17).
Para que as pessoas possam adicionar valor à organização, é necessário
estabelecer papéis, atividades e os profissionais precisam ser estratégicos e
operacionais ao mesmo tempo, ou seja, focalizar não apenas nas atividades ou no
trabalho, mas as metas e os resultados(17). Nesta lógica a avaliação de
desempenho é um instrumento de retroação e projeção, que deve proporcionar
benefícios para a organização e para as pessoas.
5 Considerações finais
No cenário das políticas sociais o Sistema Único de Saúde constitui a mais
audaciosa reforma da área social empreendida sob o novo regime democrático. Não
podemos afirmar que sua implantação encontra-se totalmente efetivada, contudo é
possível afirmar que o caminho já percorrido significa uma profunda
transformação no sistema público de saúde.
Diante da municipalização dos serviços de saúde e da redefinição dos papéis da
esfera nacional, estadual e municipal, é indiscutível a necessidade de
aprofundar o debate sobre as questões de recursos humanos, não apenas aquelas
questões que fazem referência direta à valorização do trabalhador em saúde, mas
também as relacionadas com a organização do trabalho e a avaliação de
desempenho.
As empresas privadas já iniciaram seu movimento de repensar a gestão de
pessoas, cabe ao Sistema Único de Saúde iniciar na prática o processo de
implementação de uma política nacional de recursos humanos através da
concretização da NOB-RH/SUS, que constitui um importante instrumento para a
consolidação do SUS, recolocando a importância do trabalho e a valorização dos
profissionais de saúde a partir da avaliação de desempenho.
É na esfera dessas mudanças que devemos situar os novos arranjos e desenhos da
enfermagem, das políticas de saúde e do próprio trabalho gerencial do
enfermeiro. As alternativas e ajustes do SUS, com suas fortes implicações
sócio-políticas, econômicas e culturais, compõem um cenário do qual o processo
gerencial no trabalho do enfermeiro não pode se distanciar. Essas mudanças,
invariavelmente, colocam não só novas demandas para a profissão como encerram
novas determinações na própria organização e dinâmica do seu processo de
trabalho administrativo valorizando assim mais seu trabalho que fica evidente a
partir da avaliação de seu desempenho.
Falar de avaliação é trazer a discussão todo um processo de gestão de recursos
humanos que na nova visão chama-se de gestão de pessoas. Pessoas que
desenvolvem, executam, instrumentalizam ações; sejam estas, cognitivas, motoras
ou manuais que inseridas num contexto de trabalho precisam ser monitoradas,
controladas e avaliadas para poder ser visíveis os resultados que nos levaram a
saber se o proposto/planejado foi atingido. Desta forma, torna-se
imprescindível avaliar. Agora, avaliar desempenho é um processo dinâmico que
muitas vezes pode servir de base às políticas de promoção das organizações. É
uma apreciação sistemática do desempenho de cada pessoa em função das
atividades que ela desempenha, das metas e resultados a serem alcançados e do
seu potencial de desenvolvimento(17).
A partir da evolução do processo administrativo desde o Taylorismo a avaliação
de desempenho tem acompanhado todas as mudanças das diversas teorias
administrativas e com isto, tem se percebido que o executor/trabalhador seja
este da área de produção de produtos ou de serviços tem mudado seus
comportamentos uma vez que o próprio processo de produção tem se modificado
significativamente. Neste sentido o SUS, traz uma proposta que visa dois
objetivos principais quando se avalia desempenho; que são: melhorar o que as
pessoas fazem e manter a organização em dia com seu universo de ação. Percebe-
se que estas características abordam a prática de avaliação de desempenho como
um processo dinâmico e participativo, longe de tornar-se um problema, pode se
tornar um fator de motivação e aprimoramento, uma alavanca para tornar a
organização mais dinâmica e atualizada quanto aos novos desafios do SUS.
Hoje, quando falamos de pessoas pode-se perceber que não é de fácil compreensão
uma vez que o contexto de trabalho no país tem mudando muito, tanto na sua
legislação, política, economia, demanda, profissionalismo, atribuições; enfim
em todo seu contexto. Toda esta gama de elementos que envolvem o trabalho tem
tornado-o mais complexo sobre tudo quando se quer avaliá-o. O processo de
avaliação no contexto do SUS torna-se cada vez mais complexo uma vez que se
precisa de uma política realista de recursos humanos onde se contemple toda
essa gama de elementos que de uma forma ou outra estarão influenciando no
desempenho do profissional de saúde. Neste sentido, acredita-se que o
enfermeiro seja o ente fundamental que pode estar levando propostas/estratégias
para a formulação de políticas uma vez que ele vem ocupando espaços relevantes
no contexto do SUS.
