A influência da iniciativa hospital amigo da criança na amamentação
PESQUISA/RESEARCH/INVESTIGACIÓN
A influência da iniciativa hospital amigo da criança na amamentação
The influence of the 'Friend of Children Hospital' campaign on breast-feeding
La influencia de la Iniciativa Hospital Amigo del Niño en el amamantamiento
Valéria Lerch LunardiI; Michele Salum BulhosaII
IEnfermeira. Doutora em Enfermagem. Departamento de Enfermagem da Fundação
Universidade Federal do Rio Grande (FURG). Membro do Núcleo de Pesquisas em
Enfermagem e Saúde
IIAcadêmica do curso de Enfermagem e Obstetrícia da FURG- Bolsista PIBIC/ CNPq
E-maildo autor: vlunardi@terra.com.br
1 Introdução
A proposta da Iniciativa do Hospital Amigo da Criança (IHAC) tem sua origem, em
1990, através do Fundo das Nações Unidas pela Infância (UNICEF) e da
Organização Mundial da Saúde (OMS), com o objetivo de promover o aleitamento
materno (AM)(1). É sabido, no entanto, que vários elementos como a cultura, a
história familiar e pessoal, a insegurança e a desinformação podem interferir e
comprometer esta prática(2). Assim, tendo em vista o recebimento do título de
HAC por uma instituição do extremo sul do país em abril de 2002, optamos por
conhecer se a prática de seus profissionais de saúde, na percepção de mulheres,
favoreceu sua decisão de aleitar seus filhos nascidos nesta instituição.
2 Iniciativa do Hospital Amigo da Criança -IHAC
O objetivo básico da IHAC consiste na mobilização de profissionais de saúde e
funcionários de hospitais e maternidades para mudanças em rotinas e condutas,
visando prevenir o desmame precoce. Os motivos que levaram a OMS e o UNICEF a
fazer opção por atuar junto aos hospitais se devem aos fatores envolvidos no
desestímulo à amamentação, relacionados com informações insuficientes e
práticas inadequadas atribuídas à unidade de saúde e ao profissional de saúde.
O conjunto de medidas para atingir as metas contidas na Declaração de
Innocenti, foi denominado de "Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento
Materno", elaborado por um grupo de especialistas de saúde e nutrição de vários
países. Para receber o título de Hospital Amigo da Criança (HAC), as
instituições são submetidas a avaliações, tendo com critério o cumprimento
global de 80% de cada um dos dez passos para o sucesso do AM (3).
Os hospitais credenciados como Amigo da Criança, uma vez qualificados, passam a
atuar como local de treinamento de equipes multiprofissionais da área da saúde,
passando a ser reconhecidos como centros de "referência em aleitamento materno"
em nível local ou regional. Esses hospitais, também, caracterizam-se por
garantir a continuidade da lactação de forma exclusiva nos primeiros seis meses
dentro e fora da instituição, ou seja, diferenciam-se por ofertar condições
para que a puérpera tenha o direito a amamentar, a acompanhamento adequado, à
orientação e informações necessárias para o sucesso do AM(1).
3 Aleitamento Materno
As vantagens do AM para o bebê são inúmeras(2,4). O processo vivenciado pela
mulher, no entanto, envolve não somente sua vontade e decisão de amamentar, mas
também a revisão de seus papéis sociais e o equilíbrio familiar. A cultura
familiar se faz presente na prática do AM, influenciando a mulher com seus
conhecimentos. Na decisão da mulher de aleitar seu filho, além de sua história
e cultura familiar, destaca-se ainda a importância de um familiar, significante
no processo, ser preparado pelo profissional/ instituição de saúde para
participar do AM(5). É preciso, então, que a mulher seja vista como um todo, um
ser integral e singular. Dessa forma, valorizar suas experiências assim como
sua realidade e expectativas frente ao ser mulher-mãe podem influenciar no
sucesso da prática do AM(6).
4 Metodologia
Inicialmente selecionamos mulheres que foram parturientes em um HAC, entre maio
e dezembro de 2002, a partir de dados obtidos junto ao Serviço de Arquivo
Médico e Estatístico (SAME) de uma instituição do extremo sul do país.
Contactamos estes sujeitos, solicitamos sua autorização prévia, agendando local
e horário para a entrevista. Solicitarmos seu consentimento livre e esclarecido
(7) e realizamos entrevistas semi-estruturadas(8)com quatorze mulheres,
enfocando: o processo de AM; expectativas; vivências; importância e influências
da equipe de saúde, durante o alojamento conjunto e no puerpério tardio, no
processo de decisão em aleitar. Após a transcrição das fitas, elaboramos um
quadro-síntese de alguns achados, procedendo, depois, ao aprofundamento da
análise de conteúdo dos dados, a partir do "Dez Passos para o Sucesso do AM".
5 Análise e interpretação dos dados
Informar todas as gestantes atendidas sobre as vantagens e o manejo da
amamentação constitui-se no passo 3 e expressa o compromisso da equipe com o
proposto na IHAC. O AM é determinado em parte por concepções já formadas
durante a gestação, a partir de crenças, conhecimentos, sentimentos e
experiências precedentes a esta prática(9). Dessa forma, a discussão no pré-
natal necessita abranger a importância do AM exclusivo nos primeiros meses de
vida, as vantagens do AM e o manejo básico da amamentação(10). Consideramos que
o pré-natal necessita ir além, ou seja, rever o significado do AM para a
mulher, como a mesma poderá manter a lactação, a anticoncepção e os desafios e
possíveis dificuldades de aleitar, favorecendo a instrumentalização da mulher
para o seu próprio cuidado com maior autonomia e conhecimento, para o cuidado
de si, no exercício desta prática.
Das mulheres entrevistadas, apenas uma fez seu pré-natal nesta instituição,
reconhecendo-se instrumentalizada para o AM, no que se refere ao preparo da
mama. A grande maioria fez pré-natal em clínicas particulares, cujas
orientações recebidas enfocaram predominantemente o preparo da mama, porém as
mulheres não reconheceram ter sido orientadas para o manejo do AM. Tal
percepção aponta para a importância que este HAC mobilize não apenas seus
profissionais de saúde, mas também construa estratégias para estimular a
participação de outras equipes multiprofissionais da rede privada e pública,
assumindo-se como referência regional em AM, comprometendo-se com a mudança de
indicadores em relação a esta prática, já que se constitui num dos poucos HAC
do extremo sul do país.
No que se refere à necessidade de ajudar as mães a iniciar a amamentação na
primeira meia hora após o parto (passo 4), a maioria das mulheres reconheceu
que, ainda na sala de recuperação anestésica (SRA), o bebê foi colocado em seu
seio para amamentar. Entretanto, algumas não se reconheceram ajudadas pelo
desconforto sentido frente a sua incapacidade, pela anestesia, de mover-se,
segurar seus bebês e cuidá-los de modo apropriado. Já as mulheres que tiveram a
companhia de uma pessoa significativa, familiar ou amiga, referiram segurança e
conforto e sentiram-se estimuladas ao AM. Esse passo parece muito importante
para o sucesso do AM, pois se a primeira mamada ocorrer tardiamente pode ser
mais difícil estabelecer um adequado fluxo de leite(2).
Assim, parece relevante o entendimento de que estimular o AM não signifique
apenas que a criança seja levada ao peito da mulher, mas requer ajudá-la a
iniciar a amamentação, isto é, que a equipe de saúde se mobilize para assegurar
e transmitir-lhe presença, segurança, apoio, de modo a que este encontro
inicial mãe-filho, provocado pela necessidade e desejo de amamentar, possa ser
positivo. No que se refere aos recursos humanos necessários para garantir esta
relação de ajuda proposta, parece importante destacar que um HAC recebe um
estímulo financeiro de 40% no pré-natal e 10% nos procedimentos obstétricos(1-
2), justamente por ter recebido este título, o que necessita ser reconhecido
como investimento a ser aplicado para garantir o alcance do que é preconizado
nesta iniciativa.
Associado a este passo 4, encontra-se o 5 - Mostrar às mães como amamentar e
como manter a lactação, mesmo se vierem a ser separadas de seus filhos. É
importante que as puérperas sejam orientadas pelos profissionais como fazer a
drenagem manual do leite, posicionar corretamente o bebê e avaliar sua pega
(10). Constatamos que (M3) foi orientada sobre amamentação em livre demanda
pelo pediatra; (M7 e M8) pelos funcionários do banco de leite enfocando a pega,
a extração do leite com a seringa e a prevenção de fissura com uso do mamão e
do leite materno; e outras (M1, M4, M5, M9, M10, M11), ainda, pela equipe de
enfermagem, abordando aspectos gerais como pega, proibição do uso de chupetas,
prevenção de fissura com o uso do mamão e do leite materno. Porém, a maioria,
mesmo não fazendo referência ao recebimento de orientações sobre o AM,
expressou a restrição do uso de bicos e mamadeiras. Algumas (M2, M6, M12, M13,
M14) não fizeram referência a qualquer orientação sobre o AM.
As mulheres que referiram precisar realizar a expressão do leite, utilizaram
máquinas adquiridas em farmácias, desconhecendo o método de extração manual do
leite. Consideramos que esse passo, quando bem trabalhado pela equipe de saúde
com as mulheres, necessita ultrapassar o puerpério imediato e buscar prevenir o
desmame, favorecendo a instrumentalização da puérpera para o enfrentamento de
possíveis dificuldades como ingurgitamento mamário, fissuras,
hipergalactorréia, dor, desconfortos, o que pode estar associado ao seu retorno
às atividades de estudo e /ou trabalho.
Tais problemas freqüentemente não ocorrem durante o período de tempo bastante
reduzido da internação hospitalar. Geralmente, em cesáreas, este não ultrapassa
24 horas, apesar do determinado pelo Ministério da Saúde, que preconiza no
mínimo 48 horas de internação para o parto cesárea e 24 horas para parto normal
(11). O tempo parece reduzido e/ou subutilizado para permitir um melhor
acompanhamento da adaptação mãe-filho, da iniciação dos cuidados para com o
recém-nascido, identificação de dificuldades e esclarecimento de dúvidas.
Novamente, consideramos que o compromisso da equipe com a IHAC requer sua
permanente mobilização e envolvimento com a efetividade do AM(12), o que
significa um olhar atento para este processo, uma relação de disponibilidade
para interagir com o binômio mãe-filho, perceber facilidades e dificuldades,
trocar informações, demonstrar interesse e desejo de ajudar. A ocorrência de
possíveis dificuldades enfrentadas pela mulher poderia ser reduzida ou
prevenida, buscando confortá-la e orientá-la sobre o manejo com seu filho
durante a apojadura do leite, além de garantir o respaldo do hospital para o
esclarecimento de qualquer dúvida ou intercorrência.
Entendemos que o passo 8 - Encorajar a amamentação sob livre demanda interliga-
se com o passo 5, pois está fortemente articulado à manutenção da lactação,
dado que quanto mais o bebê suga, mais estimula a produção de leite.
Conforme exigências da IHAC, é preciso Praticar o alojamento conjunto (AC)-
permitir que mães e bebês permaneçam juntos 24 horas por dia (passo 7), num
mesmo ambiente, até a alta hospitalar. Este sistema possibilita a prestação dos
cuidados assistenciais, bem como a orientação à mãe sobre cuidados com a saúde
do binômio mãe-filho(12). É importante, ainda, ressaltar o caráter educativo do
sistema de AC, não apenas informativo, pois neste processo se faz necessário
respeitar as representações sociais dos pais, estimulando sua autonomia através
do auto-cuidado. As orientações fornecidas necessitam agregar-se ao
conhecimento prévio dos pais, de forma a reforçar condutas positivas de auto-
cuidado(13-14).
A equipe de saúde tem como função facilitar esse processo de aprendizagem e
para isso é primordial a sua organização e coesão na definição de seus papéis,
na conjugação de esforços para práticas convergentes durante a assistência ao
binômio mãe-filho(15). A colocação do binômio no centro da atenção da
assistência exige uma ação integrada dos profissionais da equipe de saúde(16).
O choro, por vezes contínuo, do bebê, deixa as mulheres inseguras, dado que as
mesmas associam diretamente o choro à fome do bebê e à qualidade do leite
materno(9,17). Entretanto, esta manifestação pode decorrer do frio, calor,
fraldas molhadas, de inúmeros desconfortos, dado que o choro é uma das únicas
formas de comunicação do recém-nascido(4). Assim, destacamos que os dez passos
foram idealizados para facilitar o AM e necessitam de certa flexibilidade
levando em consideração a singularidade de cada binômio. M6 referiu ter
enfrentado o choro intermitente de seu filho e desamparo para o enfrentamento
desta situação, além de cansaço, medo e sentimento de incapacidade. A equipe de
saúde necessita estar atenta para a singularidade da mãe, para seu estado
físico e emocional, assegurando-lhe descanso, de tal forma que possa iniciar o
AM eficazmente, mesmo que isso signifique afastar o bebê por algumas horas da
puérpera.
Constatamos divergências de orientação entre os pediatras quanto ao passo 6 -
Não dar a recém-nascido nenhum outro alimento ou bebida além do leite materno,
a não ser que tenha indicação clínica, já que (M6 e M7) referiram ter recebido
prescrição de leite artificial pelos médicos de convênios privados que as
atendiam, frente a sua dificuldade de amamentar devido, respectivamente, ao
choro contínuo do bebê e ao retorno aos estudos, o que lhes provocou um
impasse, em especial, pelas opiniões e manifestações de familiares quanto à
conduta correta em relação à alimentação do seu filho. Como já referido,
ressaltamos a responsabilidade do HAC em assumir seu papel como centro de
referência, tendo em vista a promoção do AM, destacando a necessidade de
promover encontros com profissionais da saúde da comunidade em geral, de modo a
discutir e aprofundar questões referentes a esta prática, a seu estímulo,
instrumentalização, apoio, dificuldades e estratégias. É possível perceber que,
após fazer uma reflexão das necessidades da mãe e de seu filho, o que for
interpretado como prioritário e mais eficaz será implementado(9), ou seja,
diante do enfrentamento de dificuldades no AM, da falta de apoio familiar e
profissional para sua prática, de manifestações de desconforto do bebê, do
sentimento de incapacidade da mãe, dentre outras, a prescrição de leite
artificial pode constituir-se na melhor e mais rápida solução:(...) pra não dá
muito trabalho (M7).
Diante do passo 9 - Não dar bicos artificiais ou chupetas a crianças
amamentadas, as próprias mulheres justificam o seu uso como um recurso que
acalenta e acalma a criança, demonstrando, em sua maioria, desconhecimento das
justificativas para a sua proibição. Tendo em vista que o HAC apresenta um
potencial para ser um multiplicador de informações corretas sobre o AM,
buscando promovê-lo e apoiá-lo(1), faz-se necessário que os profissionais,
antes de usarem termos e atitudes de coação e proibição em relação ao uso de
chupetas, discutam esta questão com as mães e com seus acompanhantes, suas
vantagens e desvantagens, favorecendo suas opções no cuidado das crianças, com
compreensão dos seus riscos e benefícios, destacando que o uso da chupeta pode
ser um fator predisponente para o desmame precoce(18).
Neste sentido, constatamos que mulheres com expectativas e antecedentes
culturais positivos para o AM, associadas à referência de ausência de qualquer
dificuldade no aleitamento, apresentaram sucesso em amamentar os filhos, mesmo
optando por "desobedecer" as proibições impostas pelos profissionais do HAC,
permitindo o uso de chupeta pela criança. Percebemos o pleno exercício de
autonomia das mulheres, que se fundamenta na defesa da liberdade, estando
associada à "privacidade, livre escolha, escolha de posição moral própria e
aceitação de responsabilidade pela escolha própria" (19: 22) :
[...] na hora eu mesmo penso e faça aquilo que eu quero, porque eu
sou a mãe. Claro que prejuízos, a gente sabe que tem, como tudo na
vida. Cheguei em casa: melzinho e funchicória(M-5).
O depoimento de (M5) demonstra que antes de condutas que apontem para a
necessidade de adesão e sujeição das clientes ao determinado pelos
profissionais de saúde, faz-se necessário trocar conhecimentos, crenças,
vivências, já que a mulher não negará seus saberes construídos histórica e
culturalmente porque assim o desejam os profissionais de saúde, e nem seus
saberes e verdades profissionais constituem-se nas únicas verdades e saberes.
Apenas o encontro e o diálogo de diferentes saberes e verdades garantirá às
clientes seu reconhecimento como sujeito e não como coisa a ser subjugada. A
beneficência prevê que os profissionais de saúde ajam no interesse dos
pacientes(20), o que requer não sua obediência ao que acreditamos e
reconhecemos como verdade, mas sua instrumentalização com os saberes que
dispomos para sua tomada de decisão.
Parece importante, ainda, destacar que (M9) foi orientada pelo próprio médico
ao uso do bico. No entanto, ela como outras (M11, M13 e M14), tentaram utilizar
este recurso para acalmar o bebê, o que não foi aceito pela criança. Pode-se,
então, inferir que o uso do bico pelo bebê parece mais resultante da aceitação
pela própria criança do que de decisão materna.
Associada à preocupação com o manejo da amamentação e sua manutenção, o passo
10 do AM recomenda Encorajar o estabelecimento de grupos de apoio à
amamentação, para onde as mães devem ser encaminhadas por ocasião da alta
hospitalar. O ambulatório de lactação/seguimento é de extrema importância,
principalmente nos primeiros meses de vida do lactente(10). Nenhuma das
mulheres foi encaminhada a grupos de apoio que teriam como função fortalecer e
disseminar o hábito de amamentar.
Este hospital, no entanto, dispõe de um serviço do disque amamentação, sobre o
qual diferentes percepções foram manifestadas. Mulheres como (M3) que
apresentou fissuras e ingurgitamento como dificuldade, ao primeiro contato com
este serviço, conseguiu contornar este problema e aleitar com sucesso. Já (M2),
enfrentando, como dificuldade, demora na apojadura e hipogalactorréia buscou
várias vezes o serviço do disque amamentação, insistentemente, no intuito de
não usar mamadeiras e bicos, até receber como resposta que não há mais o que
fazer. É necessário destacar, novamente, que os hospitais credenciados
caracterizam-se por garantir às mulheres, tanto no hospital como fora, a
continuidade do aleitamento materno exclusivo nos primeiros seis meses,
requerendo o oferecimento de condições que assegurem seu direito de amamentar,
acompanhamento, orientação e informações necessárias para o sucesso da
amamentação por um tempo prolongado(1), o que expressaria o compromisso da
instituição com o proposto na IHAC.
Finalizando esta análise, resgatamos os passos 1 - Ter uma norma escrita sobre
aleitamento materno, a qual deve ser rotineiramente transmitida a toda a equipe
do serviço e o 2 - Treinar toda a equipe, capacitando-a para implementar esta
norma, já que entendemos a necessidade de não apenas estabelecer normas
escritas, mas garantir a educação em serviço de modo a que sua implementação
seja alcançada e percebida pela comunidade atendida. Esta normatização tem o
objetivo de proteger a amamentação, necessitando abranger todos os passos
propostos e ser de fácil acesso e compreensão para pacientes e funcionários.
Apesar da percepção das mulheres da presença de normas escritas, as quais se
restringem aos "Dez passos para o Sucesso do AM", afixadas em quadros nas
paredes do hospital, e não a uma norma específica desta instituição, parece-nos
que alguns dos problemas vivenciados pelas mulheres quanto ao AM, durante a
internação hospitalar e após a sua alta, e a falta de ressonância por parte de
profissionais na sua abordagem e atendimento, demonstram a necessidade de maior
ênfase na capacitação dos profissionais para sua implementação bem como no seu
compromisso e envolvimento com esta proposta.
A IHAC requer, ainda, que todos os funcionários recebam um treinamento de no
mínimo 18 horas, com abrangência prática de pelo menos oito dos Dez Passos(10);
sendo que funcionários novos devem receber orientação quando iniciarem o seu
trabalho. Assim, já foram realizados 11 cursos de capacitação com os
funcionários desta instituição. Destacamos, entretanto, que tão importante
quanto a adesão e presença dos profissionais a estes cursos, se faz necessária
sua sensibilização para a importância do aleitamento materno, para a qualidade
dos cuidados prestados às mães e aos recém-natos que demonstrem seu permanente
e contínuo comprometimento com a promoção e manutenção do AM, o que abrange
tanto a prevenção como o enfrentamento de conflitos e dificuldades vivenciadas
pela mulher antes e durante a prática do AM.
6 Considerações finais
A prática do AM é uma experiência que envolve fatores relacionados à criança e
à mulher e parece não depender exclusivamente da sua decisão de amamentar
durante a gestação(9). A tomada de decisão em amamentar depende do que
considera como prioritário para ela e seu filho; logo, a mulher nesse processo
está continuamente avaliando os riscos e benefícios de alimentar seu filho com
o próprio leite.
O aleitamento não é uma prática fácil, exigindo uma adaptação da mulher ao seu
novo papel de mulher-mãe. Logo, fatores como falta de apoio, experiências
negativas do AM, retorno ao trabalho, problemas mamários, depressão pós-parto,
auto-imagem prejudicada, condição biológica da mulher, papel da mulher na
família podem dificultar o AM(20-23). Percebemos que as mulheres entrevistadas
utilizaram vários meios para vencer tais dificuldades como: busca do auxílio do
médico, do HAC e dos saberes populares. Nem sempre, entretanto, alcançaram o
sucesso desejado.
Assim, mulheres que apresentaram dificuldades mais facilmente enfrentadas,
independentemente de apoio ou de história familiar de AM e de buscarem ajuda do
HAC, de seus médicos ou da cultura popular, conseguiram solucioná-los e
amamentar seus filhos, mesmo tendo utilizado chupetas e até leites artificiais
inicialmente.
Ressaltamos, ainda, que o manejo do AM não inclui apenas orientar sobre a pega
correta, mas, também, sobre como realizar a drenagem manual do leite e
armazená-lo. Nenhuma das mulheres refere ter sido orientada a esse respeito,
apesar de desempenharem atividades fora do lar (estudo ou trabalho).
Instrumentalizar-se para manter a lactação, mesmo quando separada de seu filho
(passo 5), constitui-se em um direito a ser garantido à mulher. Além disso, a
drenagem manual do leite não causa dor e pode ser muito útil nos primeiros
quinze dias pós-parto pelo fluxo desregulado de leite(4), prevenindo
ingurgitamento, fissuras, dor no momento da lactação, dificuldade na pega,
constrangimento pelo extravasamento do leite e desconforto mamário.
Percebemos, ainda, que os HAC e os trabalhadores que neles atuam necessitam
estar mais voltados para prevenir possíveis causas do desmame precoce, como o
ingurgitamento mamário e as fissuras. Então, constatamos que se houver a
manutenção do apoio a mulher, pelo HAC e seus profissionais, para o
enfrentamento das dificuldades no AM, sua influência poderá ser decisiva na
conservação do AM.
