Síndrome de Gilles de La Tourette: Clínica, diagnóstico e abordagem terapêutica
INTRODUÇÃO
A Síndrome de Gilles de La Tourette (SGT) é uma doença multifactorial do
neurodesenvolvimento, com início na infância, que foi descrita no século XIX,
em França, por Georges Albert Édouard Brutus Gilles de la Tourette (1). Trata-
se de uma doença neurológica não degenerativa, mas potencialmente
incapacitante, capaz de gerar grave disfunção psicossocial e física,
nomeadamente devido aos tiques, estando frequentemente associada a uma
diversidade de comorbilidades, cujas consequências se adicionam e
frequentemente sobrepõem às dos tiques (2).
A investigação tem conduzido a algum progresso no entendimento de muitos
aspectos da SGT, no entanto estão ainda por esclarecer muitos dos mecanismos
fisiopatológicos que lhe estão subjacentes. Por exemplo, com excepção de casos
raros, a base genética permanece indefinida (3). As alterações anatómicas e
neuronais subjacentes não estão devidamente esclarecidas, embora as evidências
disponíveis sugiram a existência de alterações na função dos circuitos fronto-
subcorticais que envolvem os gânglios da base (1).
Este artigo fornece uma visão geral actualizada da epidemiologia da SGT,
descreve a sua apresentação clínica, critérios de diagnóstico e estratégias de
tratamento. Trata-se de um texto de âmbito clínico que pretende munir o leitor
de dados pragmáticos, facilitando a compreensão desta doença e as suas
implicações, bem como o processo de diagnóstico e as estratégias terapêuticas
mais adequadas.
EPIDEMIOLOGIA
A SGT ocorre em todo o mundo, em todas as raças e etnias, em ambos os sexos e
tanto em crianças como em adultos (1). Parece ser 50% menos prevalente em Afro-
Americanos e em populações Africanas sub-saarianas, em comparação com
caucasianos (1). A prevalência nos indivíduos do sexo masculino é três a quatro
vezes maior do que no sexo feminino (4); no entanto, a prevalência estimada de
tiques e SGT nas crianças tem uma variabilidade considerável e não se encontra
bem estabelecida nos adultos. Foram reportadas estimativas da sua prevalência
em crianças com taxas até 1%, variando geralmente entre 0,3-0,8% (4,5,6).
Apesar desta elevada prevalência, na prática verifica-se uma baixa afluência de
doentes aos serviços de saúde, provavelmente porque em muitos casos há sintomas
pouco incapacitantes, que não despertam no doente a necessidade de procurar
ajuda médica.
ETIOLOGIA, FISIOPATOLOGIA
A grande variabilidade nos fenótipos da SGT e de outras perturbações associadas
a tiques sugere uma etiologia multifactorial provável, bem como um amplo
espectro de gravidade. Inúmeros factores ambientais e relacionados com o estilo
de vida, tais como o tabagismo, stress, infecções e disfunção auto-imune, que
poderão surgir no período pré, peri ou pós-natal, têm sido implicados no
desenvolvimento da SGT; no entanto, o papel exacto desses factores permanece
controverso e requer uma investigação mais aprofundada (1).
Existe uma forte evidência do papel da genética no desenvolvimento da SGT, mas
as alterações genéticas exactas permanecem desconhecidas na maioria dos casos
(2) . Estudos de famílias com SGT demonstraram que a incidência de tiques ou
SGT é 10 a 100 vezes maior em familiares em primeiro grau de doentes com SGT,
em comparação com uma população controlo (1, 7). A transmissão proveniente de
ambos os progenitores parece existir em 25% dos casos (8). Uma eventual
etiologia auto-imune pós-infecção estreptocócica permanece controversa (2).
As alterações anatómicas e neuroquímicas que fundamentam as manifestações
clínicas da SGT não são claras. No entanto, vários estudos têm sugerido que
alterações funcionais e estruturais nos circuitos em que os núcleos da base
estão envolvidos, e em outros sistemas neuronais, desempenham um papel na
complexa sintomatologia da doença (9). Estudos com diferentes técnicas de
ressonância magnética (RM) e investigações electrofisiológicas que exploraram a
inibição neuronal identificaram alterações em áreas cerebrais a nível dos
circuitos córtico-estriado-tálamo-corticais, que geram uma desinibição dos
sistemas motores e límbicos, desconhecendo-se, no entanto, ainda a alteração
subjacente com exactidão (2,7). Em estudos que recorreram a PET foi demonstrada
uma significativa libertação de dopamina em adultos com SGT após uma prova
terapêutica com anfetamina, a nível do putamen, sugerindo uma disfunção fásica
na transmissão de dopamina nestes doentes (10).
Estudos neuropatológicos em doentes com SGT demonstraram uma redução de até 60%
de interneurónios GABAérgicos e colinérgicos no núcleo caudado e no putamen,
assim como uma diminuição do número de neurónios GABAérgicos no globo pálido
externo (GPe) e incremento significativo no globo pálido interno (GPi),
colocando a possibilidade de defeitos da migração neuronal durante o
desenvolvimento do sistema nervoso central que levariam a alterações na função
neuronal e dos circuitos dos gânglios da base (1).
Embora a evidência tenda a destacar as alterações em sistemas dopaminérgicos,
outros desequilíbrios de neurotransmissão ou metabólicos parecem prováveis nos
doentes com SGT, tais como nos sistemas serotoninérgico, noradrenérgico,
glutamatérgico, GABAérgico, colinérgico e opióide. Além disso, existe uma
evidência crescente da interacção entre estes sistemas, particularmente entre o
dopaminérgico e serotoninérgico (11).
SINTOMATOLOGIA CLÍNICA
A SGT pode apresentar-se apenas como uma doença do movimento ou como uma
associação complexa de disfunção motora e neurocomportamental (1). A clínica
caracteriza-se por um conjunto variado de sintomas, entre os quais se destacam
os tiques ' movimentos (tiques motores) ou sons (tiques fónicos ou vocais)
breves, estereotipados, não rítmicos, que surgem de forma abrupta e recorrente,
geralmente precedidos por uma sensação premonitória (sensação de ansiedade ou
mal-estar crescente) que alivia após a sua execução (1, 12). Quase 90% dos
adolescentes com SGT reportam a ocorrência de sensação premonitória, mas muitas
crianças não se apercebem da sua existência (12). Os tiques foram em tempos
considerados movimentos involuntários, mas podem ser voluntariamente
suprimidos, daí a tendência actual à designação de movimentos semi-voluntários,
ou unvoluntary na terminologia anglófona (13,14). O doente consegue impedir a
execução dos tiques durante algum tempo, mas depois pode haver uma exacerbação
transitória dos mesmos (rebound ou tempestade de tiques) (14). Os tiques
podem ser classificados como simples (envolvimento de um grupo muscular que
gera um movimento discreto ou um som não articulado) ou complexos (envolvimento
de vários grupos musculares que geram movimentos ou verbalizações coordenadas).
Os tiques simples podem ocorrer de forma rápida (tiques clónicos: pestanejar,
abalos da cabeça, pescoço ou membros) ou lentamente (tiques distónicos e/ou
tónicos: blefarospasmo, rotação cefálica, postura anómala sustentada do ombro
ou tronco). Os tiques complexos incluem marcha bizarra, pontapear, saltar,
rotação corporal, arranhar, copropraxia (produção de gestos obscenos),
ecopraxia (imitação de gestos) (1). As vocalizações variam desde simples ruídos
até coprolália (palavras obscenas), ecolália (repetição de palavras), e
palilália (repetição de uma frase ou palavra com velocidade crescente). Muitos
doentes também experienciam pensamentos e ideias bizarras, fixação de
pensamento, ruminações mentais, e fantasias sexuais perversas (3).
A gravidade, frequência e número de tiques pode flutuar durante a evolução
clínica da SGT. Os tiques tendem a ocorrer em surtos e variam em gravidade, em
ciclos que podem ir de semanas a meses. Podem ocorrer durante o sono, embora
com uma gravidade menor em relação ao período de vigília. São conhecidos
factores de agravamento de tiques, tais como ansiedade e fadiga, e factores de
alívio como tarefas que requerem concentração e habilidade motora, incluindo
apresentações musicais e desportivas e/ou realização de exercício físico, que
podem reduzir ou até mesmo suspender temporariamente os tiques (1).
Os tiques costumam surgir na infância entre os 4 e os 6 anos de idade e tendem
a agravar gradualmente, com pico frequentemente em torno dos 10-12 anos (1). Os
tiques motores geralmente precedem o desenvolvimento de tiques vocais, e o
aparecimento de tiques simples antecede geralmente o de tiques complexos (1,7).
Os tiques tendem a diminuir a sua gravidade gradualmente durante a adolescência
e, pelos 18 anos, até 85% (15) dos doentes experienciam uma marcada redução do
número de tiques ou estes desaparecem (1,7). No entanto, há uma pequena
proporção de doentes (estimada em cerca de 20%) que mantém a longo prazo a
mesma intensidade de tiques e, dentro deste grupo, alguns doentes podem ter um
agravamento na idade adulta e desenvolver formas mais graves e debilitantes da
doença (7). Os tiques que surgem durante a vida adulta são frequentemente
atribuídos quer a re-emergência de tiques da infância, quer a outros factores,
como iatrogenia, trauma, acidente vascular cerebral, ou infecção cerebral (16).
No entanto, a causa mais comum de tiques de início no adulto é a SGT, que pode
remitir após a puberdade e expressar-se novamente por tiques vários anos mais
tarde (16). Muitas características dos tiques, incluindo a sua natureza
flutuante (waxing and waning), a sensação irresistível premonitória de tique
com alívio após a sua execução (12), e a capacidade de supressão temporária
voluntária, podem levar ao diagnóstico erróneo de patologia de origem
psicogénica.
Em todo o caso, as alterações psiquiátricas são frequentes na SGT. Estudos de
prevalência em várias populações demonstraram que cerca de 50-90% dos doentes
desenvolvem graus variáveis de pelo menos uma perturbação psiquiátrica ou
comportamental. As alterações mais frequentes são a Perturbação de
Hiperactividade com Défice de Atenção (PHDA) e sintomas obsessivos e/ou
compulsivos (com ou sem critérios para Perturbação Obsessiva-Compulsiva).
Outras alterações que podem ocorrer são: ansiedade, depressão, insónia,
perturbações de personalidade, redução da capacidade de controlo de impulsos,
comportamentos de auto-agressão, dificuldades de aprendizagem, redução da
função executiva, e outras alterações do comportamento (1). A instalação de
alterações psiquiátricas pode preceder o desenvolvimento de tiques, ocorrer
simultaneamente, ou após o aparecimento destes. Estas comorbilidades podem
apresentar uma evolução clínica semelhante à dos tiques (1).
A PHDA surge na maioria dos casos antes dos tiques e apenas em cerca de um
terço das crianças surge posteriormente. Os sintomas de PHDA tendem a diminuir
em 20% dos casos durante a adolescência, mas mais tardiamente que os tiques
(7). A persistência da PHDA e de sintomas obsessivos-compulsivos na idade
adulta correlaciona-se com pior funcionamento psicossocial (7). Algumas
características, como a perturbação do humor e comportamento auto-agressivo,
podem persistir ou agravar durante a idade adulta, independentemente da
gravidade dos tiques (17).
Tirando os tiques, é de esperar que o restante exame neurológico seja normal,
sendo muitas vezes necessária a observação especializada a fim de distinguir
claramente tiques de distonia, coreia ou mioclonias ' nem sempre a semiologia é
fácil de perceber e classificar. Por outro lado é indispensável dar atenção a
eventuais alterações extra-neurológicas que podem apontar para outras causas
(e.g. gota, hepatomegalia).
DIAGNÓSTICO
Encontram-se publicados vários esquemas de classificação e critérios de
diagnóstico para SGT, incluindo os do Manual de Diagnóstico e Estatística das
Perturbações Mentais, 4ª edição texto revisto(DSM-IV-TR) (18) e do Tourette
Syndrome Classification Group (TSCG) (19).
INVESTIGAÇÃO ADICIONAL
Raramente é necessário recorrer a uma extensa investigação através de exames
complementares de diagnóstico, excepto em situações de apresentação atípica,
havendo outras alterações do movimento para além dos tiques e/ou havendo
suspeita de causas secundárias de tiques (7). Em todo o caso é sensato requerer
estudo do cobre e ceruloplasmina no sentido de rastrear a doença de Wilson
(doença de mau prognóstico se não tratada), e estudo formal das comorbilidades
psiquiátricas. Poderá eventualmente ser considerado, de acordo com a suspeita
clínica: ressonância magnética cerebral, electroencefalograma, ecografia
abdominal, ácido úrico sérico (síndrome de Lesch-Nyhan), pesquisa de
acantócitos em esfregaço de sangue periférico (coreia-acantocitose), testes
genéticos seleccionados (doença de Huntington, síndrome de Rett) (7,14). No
entanto, estas são ocorrências raras. Como exemplo, na nossa experiência de
cerca de 2 dezenas de casos de síndrome de Tourette, todos eles com sintomas
significativos e incapacitantes, sentimos necessidade apenas de solicitar RM
cerebral em dois doentes, e nunca foram requeridos estudos genéticos.
TRATAMENTO
As decisões acerca do tratamento da SGT devem basear-se num processo de
diagnóstico amplo e minucioso. Existe uma elevada variabilidade inter-
individual dos sintomas, bem como flutuações na gravidade dos tiques e
comorbilidades, que dificultam a elaboração de orientações terapêuticas
consensuais. Além disso, a incapacidade gerada não se correlaciona
necessariamente com a gravidade dos tiques: alguns doentes com tiques graves
experienciam um comprometimento ligeiro, enquanto noutros casos os tiques
ligeiros podem associar-se a um sofrimento significativo (11).
O tratamento deve iniciar-se com a educação do doente, da família e de outras
pessoas importantes no processo terapêutico acerca das características dos
tiques, da influência das comorbilidades na evolução clínica da doença, das
opções terapêuticas e objectivos a alcançar. Geralmente pretende-se diminuir a
frequência e gravidade dos tiques, sobretudo os mais incomodativos, e não
suprimi-los completamente (20). Esta abordagem pode ajudar os doentes e
famílias a compreenderem a situação e a definirem expectativas adequadas, o que
facilitará o surgimento de estratégias para lidar com a doença e a optimizar
todo o plano terapêutico (1).
Até à data, não existe cura para a SGT, o tratamento é estritamente sintomático
e muitas vezes desnecessário nas formas leves da doença. Para as formas que
provoquem repercussão significativa na vida do doente (ver abaixo) é possível
planificar terapêuticas educacionais e comportamentais, intervenções
farmacológicas e, em casos raros e seleccionados, tratamento neurocirúrgico
através de estimulação cerebral profunda (ECP), que se encontra em fase de
investigação e desenvolvimento, com resultados promissores, mas os dados
actualmente disponíveis são de interpretação complexa (1, 2). De notar que a
intrincada apresentação de disfunção motora, psiquiátrica e psicossocial
aconselha uma abordagem multidisciplinar abrangente (1, 20).
O tratamento dos tiques pode ser considerado nas seguintes circunstâncias
(11,20):
* Os tiques causam desconforto (dor ou lesão, frequentemente músculo-
esquelética, e.g. fractura óssea, feridas cutâneas)
* Os tiques causam problemas sociais e/ou emocionais (isolamento ou
estigmatização social, bullying, ansiedade ou sintomas depressivos reactivos)
* Os tiques causam interferência funcional (limitação na performance académica
por falta de concentração, ou dificuldade na escrita ou leitura)
* Os tiques causam interferência/perturbação na sala de aula (geralmente por
tiques vocais ou motores violentos)
* Persistência da limitação causada pelos tiques
Tratamento farmacológico dos tiques
Uma vez tomada a decisão de utilização de fármacos para a supressão dos tiques,
podemos definir 2 níveis de tratamento: o primeiro com fármacos não
neurolépticos (antipsicóticos), menos agressivo mas com eficácia provavelmente
menor, usado em casos mais ligeiros; o segundo nível recorre a fármacos
antipsicóticos, provavelmente mais eficazes, mas à custa de efeitos adversos
potencialmente mais graves. Recomenda-se, em primeiro lugar, o recurso aos
fármacos de nível 1, e só depois aos de nível 2. No entanto, o tratamento deve
ser sempre seleccionado em função da situação específica (20).
Podemos considerar ainda num terceiro nível fármacos menos usuais, como a
tetrabenazina e a toxina botulínica. No entanto, alguns autores defendem a
utilização de tetrabenazina como primeira alternativa aos antipsicóticos (3),
uma vez que esta não provoca os efeitos adversos tardios típicos dessa classe
de fármacos. A toxina botulínica pode ser utilizada em tiques motores e vocais
refractários, geralmente apenas em casos excepcionais. Tem um papel importante
na redução dos sintomas premonitórios. Deve ser considerada para o tratamento
de um tique específico, bem reconhecido, que causa disfunção significativa, e
não responde ao tratamento farmacológico mais usual (20).
O objectivo do tratamento não é suprimir completamente os tiques, mas minimizar
os problemas psicológicos ou físicos que indicaram o início da terapêutica
(20). Sempre que possível deve recorrer-se à monoterapia e introduzir sempre
cada fármaco em doses baixas, que serão gradualmente incrementadas, geralmente
a cada 5-7 dias, tendo em conta efeitos benéficos e adversos. Após vários meses
de tratamento com sucesso (i.e. redução significativa de sintomas) poderá ser
ponderada uma diminuição gradual e lenta da dose, em geral numa fase em que há
menor ansiedade (e.g. férias de Verão no caso dos estudantes) (20).
Os fármacos disponíveis em Portugal estão listados em seguida (Tabela_3), sendo
os níveis de evidência classificados em A (boa evidência de eficácia e
segurança a curto prazo, proveniente de pelo menos 2 ensaios controlados e
aleatorizados com resultados positivos), B (evidência razoável a partir de um
ensaio controlado) e C (evidência mínima proveniente de ensaios abertos ou
experiência clínica acumulada). Todos estes fármacos são administrados por via
oral, com excepção da toxina botulínica, que é administrada por via
intramuscular.
Tratamento farmacológico: PHDA, obsessões e compulsões, ansiedade e depressão
Existem várias opções farmacológicas disponíveis para o tratamento destas
alterações. A PHDA tem sido tratada com fármacos denominados de estimulantes,
que aumentam a neurotransmissão dopaminérgica e noradrenérgica em circuitos
frontais, aumentando desta forma os níveis de atenção e concentração. Incluem-
se neste grupo o metilfenidato e a atomoxetina. A clonidina é também uma opção
a considerar, uma vez que pode trazer um duplo benefício clínico sobre a PHDA e
os tiques (1,13,20). Os resultados clínicos com este tipo de medicamentos têm
sugerido que não há um risco de aumento dos tiques (13,20), aconselhando-se uma
subida gradual e lenta da dose, com monitorização clínica apertada.
As obsessões e as compulsões podem ser tratadas com inibidores selectivos da
recaptação da serotonina (SSRIs) como fluvoxamina, sertralina ou escitalopram,
ou o antidepressivo tricíclico clomipramina (20). O perfil de tolerabilidade e
segurança é francamente favorável no primeiro grupo, pelo que deverá recair num
destes fármacos a escolha inicial. Estes medicamentos são também utilizados no
tratamento da depressão. A ansiedade pode ser tratada a curto prazo com uma
benzodiazepina (e.g. clonazepam), mas os SSRIs têm um perfil de tolerabilidade
mais favorável a longo prazo.
Intervenções psicoeducacionais e psicoterapêuticas
O primeiro passo na abordagem terapêutica da SGT é fundamental e consiste na
explicação rigorosa e clara sobre o diagnóstico, a natureza da doença e os
sintomas, bem como o que se pode esperar acerca da evolução clínica, não
esquecendo a provável variação da gravidade dos tiques ao longo do tempo, a
possibilidade de melhoria significativa e até remissão dos sintomas com o
passar do tempo (1,21). Devem ser envolvidos neste processo psicoeducacional,
para além do próprio doente, a sua família e outras entidades significativas,
como os professores, amas, etc. É importante explicar que não há cura
disponível para a doença, mas que os tratamentos podem trazer melhorias
sintomáticas importantes, apesar de nem sempre ser necessário encetar
intervenções farmacológicas, como explicitado anteriormente. As intervenções
psicoeducacionais permitem ao doente afastar a incerteza do diagnóstico,
diminuir a ansiedade, gerar conforto psicológico e criar estratégias que visam
lidar com a situação de uma forma mais adaptativa (21). A partilha de
experiências inter-pares em grupo de apoio ou associações de doentes pode ser
também um aspecto terapêutico importante.
Existem alguns dados que suportam a eficácia de algumas intervenções
psicoterapêuticas, das quais a mais estudada é a chamada reversão de hábitos,
que consiste num conjunto de técnicas que ajuda a que o doente se aperceba dos
tiques e possa criar estratégias comportamentais que visam competir com a sua
execução, impedindo-a desta forma. Existem vários ensaios controlados e estudos
não controlados que sugerem eficácia significativa desta terapêutica na redução
de tiques, efeito que poderá perdurar até 10 meses após a suspensão da
intervenção (21). No entanto, não foi ainda determinado quais as melhores
técnicas específicas a empregar na SGT. Outras técnicas psicoterapêuticas têm
sido utilizadas na SGT, nomeadamente a exposição com prevenção de resposta,
relaxamento e biofeedback, mas as conclusões relativamente à sua eficácia são
ainda mais difíceis de inferir.
Neurocirurgia funcional: estimulação cerebral profunda
Foi publicado em 1999 o primeiro relato de ECP no tratamento de SGT refractária
(22). Existem neste momento pouco mais de 60 casos reportados na literatura
científica mundial (23,24), dos quais 93,6% obtiveram melhoria moderada dos
tiques após ECP (24). São no entanto necessários estudos aleatorizados e
controlados com número significativo de doentes para melhor aferição da
indicação cirúrgica, benefícios, efeitos adversos associados e o alvo cerebral
que traga resultados mais satisfatórios. Tal como acontece noutras patologias,
foram reportados eventos adversos significativos relacionados com a cirurgia
(hemorragia, infecção) e com a estimulação (sedação, ansiedade, alteração do
humor) (24). Várias áreas cerebrais têm sido usadas como alvo de ECP, incluindo
o globo pálido interno (GPi) ântero-medial, núcleo subtalâmico, complexo
centromediano-parafascicular do tálamo, núcleo accumbens e braço anterior da
cápsula interna.(1) Permanece a dúvida acerca do alvo que poderá trazer mais
benefícios clínicos, mas os resultados disponíveis sugerem que o GPi parece ser
actualmente o mais vantajoso e merece investigação adicional futura neste
âmbito.
O grupo de trabalho da European Society for the Study of Tourette Syndrome
(ESSTS) publicou recentemente um documento de consenso que afirma que, à luz do
conhecimento actual, a ECP deve ser apenas utilizada no tratamento de doentes
com doença grave e incapacitante apesar do tratamento médico e
psicoterapêutico, recomendando-se a sua realização apenas em adultos e em
contexto de estudos controlados (24).
Outros
Apesar de existirem alguns relatos de melhoria dos tiques em doentes tratados
com canabinóides, acupunctura, hipnose, suplementos dietéticos e/ou
medicamentos homeopáticos, não existem actualmente evidências suficientes para
recomendar qualquer destas intervenções como forma de tratamento da SGT (1). Do
mesmo modo, não existem evidências suficientes para recomendar o recurso a
estimulação magnética transcraniana repetitiva no tratamento da SGT.
CONCLUSÃO
A SGT é uma situação frequente, clinicamente complexa, que pode implicar
significativa incapacidade familiar e social. Os doentes são muitas vezes mal
compreendidos e a situação nem sempre é bem diagnosticada, o que adiciona ainda
mais dificuldades à situação em si, dado que os sintomas surgem geralmente numa
fase da vida particularmente vulnerável dos doentes. O diagnóstico é feito com
base numa observação clínica detalhada, que pode implicar alguma
especialização, dada a complexidade e variedade dos sintomas potenciais. Não
são necessárias geralmente investigações especializadas, pelo que o processo de
diagnóstico acarreta baixo custo se conduzido por pessoas com experiência. A
abordagem terapêutica é multifacetada e multidisciplinar e implica estratégias
psicoeducacionais, psicoterapêuticas e farmacológicas. Em casos raros
seleccionados, de gravidade elevada, refractários a todas as outras
intervenções terapêuticas, a ECP é uma opção a considerar, devendo o doente ser
avaliado e tratado em centros com experiência neste âmbito.
