Meningococemia Crónica: A Propósito de um Caso Clínico num Adulto
Caso clínico
Homem, de 50 anos, previamente saudável e não fazia medicação habitual.
recorreu ao serviço de urgência (SU) em março de 2011 por diminuição
progressiva da força muscular associada a clónus e mialgias intensas dos
membros inferiores e anorexia desde há cerca de um mês. Quatro dias antes da
vinda ao SU teve agravamento das queixas, associado a parestesias dos membros
inferiores de novo e surgiu febre não quantificada.
Tinha como antecedentes: tuberculose pulmonar há 15 anos e sifílis secundária
há nove anos, ambas doenças tratadas correctamente com antibacilares e
penicilina benzatínica; hábitos alcoolicos importantes em abstinência desde há
6 meses. Referia ter contactos sexuais ocasionais de forma desprotegida.
Na admissão no SU, estava consciente, colaborante e orientado. A temperatura
auricular era de 39ºc, tensão arterial de 135/88 mmhg, a frequência cardíaca de
72 batimentos por minuto e a frequência respiratória de 18 ciclos por minuto. A
auscultação cardiopulmonar e palpação do abdómen não mostraram alterações.
O exame neurológico mostrou uma postura espástica dos membros inferiores, com
hiperreflexia, clónus espontâneo, alonidia e marcha de base alargada com
instabilidade. A força muscular era de grau 5. Os sinais meníngeos eram
negativos.
Durante a observação foram notadas, pela primeira vez, lesões eritematosas
maculo-papulares Serviço de Doenças Infecciosas,dispersas, de dimensões
infracentimétricas, não Centro Hospitalar de S. Joãoconfluentes, localizadas no
tronco, região nadegueira e coxa (Figura_1). Não apresentava lesões petequiais
nem sufusões hemorrágicas.
Do estudo laboratorial realizado no SU destacava-se: proteína c reativa (PCR)
181,7 mg/l (normal: <3 mg/l), leucócitos: 15,5x10?/l (normal: 4-11 x10?/l),
neutrófilos de 76,9% (normal: 53,8-68,8%) e linfócitos de 15,3% (normal: 25,3-
47,3%). O estudo do líquido céfalo-raquidiano revelou 5 células/µl (normal = 5
células/µl), glicose: 85 mg/dl (normal: 60-70% do nível sérico) e proteínas:
<0,10 g/l (normal: 0,15-0,45 g/l). A glicose sérica era de 133 mg/dl e o
sedimento urinário era normal. O HIV-checkera negativo e foi colhido sangue
para duas hemoculturas.
A tomografia axial computorizada cerebral apresentava lesõesisquémicas não
recentes cortico-subcorticais parietais esquerdas e enfartes lacunares
sequelares.
Após internamento manteve-se em apirexia e, apesar de discreta melhoria da
leucocitose e da PCR, mantinha-se sintomático (Tabela_1).
Ao segundo dia de internamento surgiu edema, rubor e dor da articulação
tibiotársica direita. A ecografia articular mostrou ligeira tenosinovite, sem
derrame articular. Realizou eletromiografia que não mostrou alterações. As
enzimas musculares eram normais. Repetiu hemoculturas e iniciou ceftriaxone, 1
grama/dia.
O estudo do complemento e da auto-imunidade (anticorpos anti-nucleares, anti-
DsDNA, anti-membrana basal, anti-mitocondriais, antimúsculo liso e imuno-
complexos circulantes), o ecocardiograma e a ressonância magnética nuclear
(RMN) medular não apresentavam alterações.
A partir do segundo dia de ceftriaxone apresentou resolução das queixas. Foi
conhecido o crescimento de Neisseria meningitidisdo serogrupo Y nas
hemoculturas colhidas na admissão e antes do início do antibiótico.
O exame bacteriológico do líquor foi negativo bem como a reação de Venereal
Disease Research Laboratory(VDRL) e a polymerase chain reactionde Mycobacterium
tuberculosis.o Treponema pallidum particle agglutination assay(TPPA/TP) foi
reactivo e VDRL negativa, traduzindo infecção passada.
Cumpriu sete dias de ceftriaxone e manteve-se assintomático com normalização do
valor dos leucócitos e diminuição da PCR (12,8 mg/l). Foi feita a notificação
da doença infecciosa e prescrita a quimioprofilaxia dos conviventes com
ciprofloxacina 500 mg, toma única.
Nas consultas de controlo, realizadas 15 dias, três e seis meses após alta,
mantinha-se assintomático, pelo que teve alta da consulta externa.
Discussão
O caso descrito corresponde a uma manifestação rara de infeção por N.
meningitidis, habitualmente responsável por doença aguda grave eventualmente
fatal.
Salientamos a evolução lenta de um quadro de alterações da marcha com
incapacidade funcional por diminuição da força muscular, clónus e mialgias dos
membros inferiores que precedeu o aparecimento da febre e parestesias em cerca
de 3 semanas.
O quadro clínico que o doente apresentou não se encontra descrito nos outros
casos de doença meningocócica crónica relatados.
Apesar da elevação dos marcadores de fase aguda não foi instituído tratamento
antibiótico empírico na admissão porque o doente se encontrava clinicamente
estável optando-se por manter vigilância e pela colheita repetida de produtos
biológicos para culturas.
Com o aparecimento de sinais de artrite na articulação tibiotársica direita e,
não estando disponíveis os resultados das hemoculturas colhidas, iniciou
tratamento empírico com ceftriaxone e realizou ecocardiograma, também
considerando um possível diagnóstico de endocardite com embolização sistémica.
A RMN excluiu alterações medulares que justificassem os défices e as queixas
relativas aos membros inferiores. Apesar das manifestações neurológicas, o
estudo do líquor foi normal.
No estudo do síndrome febril, embora apenas com quatro dias de febre
documentada mas com sintomas com cerca de um mês de evolução, o envolvimento
articular levou a que fosse considerada uma possível manifestação inicial de
uma doença autoimune pelo que o estudo foi alargado e que se veio a revelar
normal.
A identificação de N. meningitidisserogrupo Y nas hemoculturas e a resolução
das queixas com normalização dos parâmetros analíticos após introdução do
ceftriaxone permitiu o diagnóstico de doença meningocócica crónica.
A N. meningitidisé um dos principais agentes e tiológicos de meningite e de
sépsis severa em adultos jovens. Apesar da doença meningocócica poder ter uma
evolução aguda ou até fulminante, em alguns casos verifica-se uma evolução
arrastada.1A doença meningocócica crónica, também chamada doença meningocócica
benigna ou oculta, é uma manifestação rara de infeção meningocócica.2o primeiro
caso foi descrito por Gwynnem 18983e desde então tem sido reportados casos
clínicos individuais ou pequenas séries. em 1963, Benoit e colaboradores,
publicaram uma revisão de 148 casos de doença meningocócica crónica;3Brouwer,
em 2011, reportou 15 doentes num período de 50 anos.1
A doença meningocócica crónica pode ocorrer em qualquer idade sendo
caracterizada por uma fase inicial, com pelo menos uma semana de evolução, de
mal-estar geral, febre recorrente e perda ponderal, seguida por artralgias
migratórias e lesões cutâneas cursando com elevação dos rea-gentes da fase
aguda, tais como leucocitose.1Na doença meningocócica crónica as manifestações
cutâneas ocorrem em mais de 90% dos doentes e consistem em máculas eritematosas
que evoluem para lesões papulares podendo adquirir características sólidas,
elevadas e com necrose central.4As artralgias migratórias surgem em 70% dos
doentes preferencialmente nas grandes articulações.4As manifestações cutâneas e
as articulares serão provocadas pela deposição de imunocomplexos na parede
vascular e nos tecidos, causando vasculite leucocitoclástica com aderência
subsequente de IgM, IgG e C3.5
As queixas álgicas nos membros ou a dificuldade na marcha são manifestações
igualmente frequentes.3Este doente referia alodinia que resolveu após a
instituição do antibiótico o que relaciona este sintoma com a doença
meningocócica crónica, embora não esteja descrita a sua patofisiologia. A febre
pode ser persistente mas na maioria dos casos é intermitente.5Podem ainda
ocorrer outras complicações mediadas por imunocomplexos como a pericardite. Os
aspectos clínicos e laboratoriais são inespecíficos, o que dificulta o
diagnóstico.3
A doença meningocócica crónica é habitualmente auto-limitada com tempo de
duração indefinido, tendo bom prognóstico1mas a meningite e quadros de sépsis
podem ocorrer.
A patofisiologia da doença meningocócica crónica mantém-se indefinida.4Devido
ao reduzido número de doentes identificados encontram-se conclusões diferentes
nas séries descritas.6
Mesmo na ausência de imunização por vacinação, a maior parte dos adultos,
depois dos 25 anos, está imune à maioria dos serogrupos da N. meningitidiso
justifica a menor prevalência de doença aguda nos adultos imunocompetentes.4
As condições subjacentes que explicam a evolução indolente duma doença causada
por um organismo habitualmente agressivo são desconhecidas. Fatores do
hospedeiro e o tipo de estirpe bacteriana parecem contribuir de forma
importante.6
Deficiências de IgA e factores terminais do complemento (c5 a c9) foram
descritas como predisponentes para a doença meningocócica crónica. Contudo,
numa série de 15 doentes, só 3 (20%) tinham défices das fracções do complemento
ou baixos níveis de imunoglobulina.1
Os polimorfismos genéticos nas citocinas e no factor inibidor do plasminogénio
1 podem explicar a severidade, fenotipo clínico e evolução da doença. Assim,
alguns doentes terão predisposição genética para desenvolver um baixo grau de
doença.
Alguns autores descreveram que a N.meningitidisdo serogrupo B poderá estar mais
frequentemente envolvida nos casos de doença meningocócica crónica, seja pela
menor agressividade e pela indução de uma resposta inflamatória menos
exuberante.4efetivamente, os serótipos isolados nos doentes com doença
meningocócica crónica tendem a induzir uma menor produção de interleucina 6 in
vitroque os serótipos responsáveis pelos quadros de sépsis aguda e a capacidade
de libertação de endotoxina também é inferior. Porém, não foi mostrada a
relação causal directa com serogrupos específicos ou complexos clonais.
Um importante factor de virulência do lipopolissacarídeo (LPS) da membrana
celular da N. meningitidisdetermina o modo como a bactéria é reconhecida pelo
sistema imune através do tool-like receptor 4(TLR4) e a virulência do
meningococo está relacionada com a libertação do LPS (endotoxina). o nível de
endotoxina relaciona-se com a severidade da doença.7mutações no gene lpxl1 do
LPS levam a uma activação menos exuberante do TLR4 havendo uma diminuição da
produção de citocinas pelo hospedeiro. o meningococo com mutação lpxl1 provoca
menor acetilação do lípido A com menor inflamação e coagulopatia. As diferenças
na estrutura da LPS provocada pela mutação lpxl1 representam 48% da baixa
agressividade da infecção nos casos crónicos. o processo de redução da
virulência nos restantes serótipos meningocócicos mantém-se incerto.1
O diagnóstico de doença meningocócica crónica baseia-se na identificação do
agente em hemocultura embora estas possam ser negativas nas fases iniciais da
doença.4o exame histológico das lesões cutâneas não mostra o organismo e a
imunofluorescência directa para o antigénio da N. Meningitidisé negativa.
múltiplos exames culturais podem ser necessários estando descrito um tempo
médio de 5,5 semanas entre o início dos sintomas e o aparecimento de culturas
positivas.5os testes serológicos não são úteis.5
Os diagnósticos diferenciais da doença meningocócica incluem a endocardite
bacteriana subaguda, a febre reumática aguda, a púrpura de Henoch Schonlein, a
febre da mordedura do rato, a gonococemia crónica e a vasculite
leucocitoclástica.5
O meningococo é muito sensível à terapêutica antibiótica, os esquemas curtos
são eficazes sendo o prognóstico, após tratamento, excelente na doença
meningocócica crónica.6
