A importância dos biofilmes nas infeções nosocomiais: O estado da arte
1. O QUE SÃO INFEÇÕES NOSOCOMIAIS
O termo infeção nosocomial (do grego nosokomeion' local onde se tratam os
doentes, hospital) é utilizado para definir infeções com origem hospitalar, ou
seja, qualquer tipo de infeção adquirida pelo doente num hospital ou após a sua
alta, se a infeção estiver diretamente relacionada com qualquer procedimento
hospitalar, como é o caso de uma cirurgia.1Nas últimas décadas passou a existir
uma maior sensibilização do público em geral para este problema que é hoje
reconhecido como um dos maiores flagelos mundiais, na área da saúde, com
incidência em todo o mundo.2;3O progresso científico tem aumentado a capacidade
da comunidade médica em intervir em doentes mas também tem levado ao aumento
involuntário do número de pacientes expostos a infeções nosocomiais.3-6
É reconhecido que a total erradicação das infeções nosocomiais é provavelmente
impraticável,7sendo que, em média, têm-se obtido reduções de cerca de 60%.8Os
cuidados para reduzir o elevado número de infeções nosocomais, envolvem desde
medidas de qualificação da assistência hospitalar a medidas de vigilância
sanitária, entre outras, tomadas tanto no âmbito local e como governamental.9-
11O impacto das doenças nosocomiais é enorme, em termos da saúde do paciente,
assim como em aspetos sociais e económicos.3;5;8;11para além do problema
económico, a aquisição de infeções causadas por agentes patogénicos, que podem
ter adquirido resistência a antibióticos, leva também à evolução de
multirresistências que dificultam o tratamento dos doentes.1;12O grande avanço
das últimas décadas é o uso de material descartável e os métodos industriais de
esterilização, que significaram constituem um grande progresso no controle das
infeções.3A criação de comissões para o controlo de infeções é hoje um
requisito no sistema nacional de saúde em muitos países e inclui o
desenvolvimento de sistemas de vigilância epidemiológica de infeções
nosocomiais, reconhecido no relatório de 2005 da Direção Geral de Saúde sobre a
prevalência de infeção.2
2. QUAL O PAPEL DOS BIOFILMES NAS INFEÇÕES
Há umas décadas atrás, o crescimento bacteriano era maioritariamente
considerado como sendo planctónico, ou seja, numa suspensão em meio líquido.13
No entanto, hoje em dia, a maioria dos estudos reconhece que grande parte das
populações bacterianas, independentemente do contexto em que se encontrem
(ambiental, alimentar ou médico), tendem preferencialmente a formar agregados
de várias espécies constituindo uma comunidade de micro-organismos.14;15Esta
comunidade, conhecida como biofilme, pode ser definida como um agregado de
micro-organismos que crescem aderidos a uma superfície e revestidos de uma
camada heterogénea de compostos extracelulares, definida como a matriz do
biofilme.14A formação de um biofilme numa superfície envolve várias etapas,
sendo as principais a adesão inicial à superfície seguida da ligação
intercelular, tal como representado na Figura_1.
2.1 Patofisiologia dos biofilmes
A passagem para um estilo de vida mucoide (associado ao biofilme) está muitas
vezes relacionado com mudanças fenotípicas, como por exemplo, algumas bactérias
deixam de possuir flagelos, necessários para uma mais ágil
mobilidade.16;17Estas estruturas estão normalmente associadas à existência
planctónica, pois permitem às bactérias sobreviverem a condições adversas,
deslocarem-se para evitar predadores e/ou procurarem nutrientes. Os
mecanismos genéticos que acionam mudanças fenotípicas como a mudança do modo de
vida planctónica para mucoide estão muitas vezes associados à densidade
microbiana ou quorum Esta mudança de estilo de vida envolve uma complexa
alteração de expressão genética que varia muito de espécie para espécie de
bactérias, tal com descrito em diversos estudos.13;18-26 São muitos os
mecanismos genéticos que regulam a passagem de células planctónicas para
biofilmes,27-30 tal como exemplificado na Tabela_1.
Ao formarem uma comunidade de micro-organismos, as bactérias que vivem nos
biofilmes passam a viver em grande proximidade com outras bactérias da mesma
estirpe ou de espécies diferentes. Muitas desenvolveram mecanismos rudimentares
de comunicação bacteriana, cujo fenómeno é conhecido por quorum sensing.31De
uma forma simplista, este fenómeno baseia-se no facto de certos membros do
biofilme utilizarem a secreção de compostos metabólicos que vão agir como
sinais de comunicação para os restantes membros da comunidade do
biofilme.32Inicialmente o quorum sensing foi descrito em bactérias Gram
negativas, tendo recentemente já sido descrito que biofilmes compostos por
bactérias Gram positivas, como o Staphylococcus aureus, também possuem esta
capacidade.33
Uma das vantagens descritas do mecanismo de quorum sensing é a rápida
adaptação a alterações ambientais.34Outra vantagem evolutiva foi descrita como
sendo possibilitar às populações de bactérias presentes no biofilme
distinguirem self de nonself, isto é sentirem a densidade populacional de
bactérias da mesma espécie/estirpe dentro de um biofilme que muitas vezes é
composto por mais de um tipo de microorganimo.35Esta capacidade de deteção da
densidade ou quantidade de bactérias da mesma estirpe, através da concentração
de produtos metabólicos segregados permite aos micro organismos gerir o seu
metabolismo de forma a utilizar os recursos disponíveis mais eficientemente e
também responder mais eficientemente a desafios, como por exemplo a agentes
antimicrobianos,36 como discutido na secção seguinte.
2.2 Os biofilmes e a sua virulência
2.2.1 Adesão inicial
Um dos principais fatores de virulência dos biofilmes é a capacidade dos micro-
organismos que o compõem de aderir a superfícies inertes, e de especial
importância, de aderirem e colonizarem material médico invasivo como são é o
caso dos cateteres, próteses ou pacemakers.37 Para as bactérias, a adesão a
superfícies inertes é, em primeiro lugar, um mecanismo de sobrevivência.38No
entanto, é também um fator de virulência muito importante para as bactérias,
uma vez que este passo promove a produção e secreção de moléculas como
polissacáridos, proteínas e ácidos nucleicos que farão parte da matriz que
envolve o futuro biofilme.38Estas superfícies têm muitas vezes características
de hidrofobicidade ou polaridade que favorecem a sua colonização por micro-
organismos favorecendo a formação de biofilmes.39;40
2.2.2 Mecanismos de resistência antimicrobiana
Com a maturação do biofilme, este frequentemente adota uma forma tridimensional
e heterogénea, tendo impacto direto na sua virulência. O caso mais estudado
deste aumento de virulência prende-se com a resistência a antibióticos, cujos
mecanismos ainda não claros aparentam ter origens múltiplas.41
Embora seja clara esta resistência ou tolerância aos antibióticos, até à data
ainda pouco se sabe sobre os mecanismos de resistência dos biofilmes aos
mesmos, sendo que parecem estar relacionados tanto com a sua estrutura como com
alterações fisiológicas dos micro-organismos.7;42;43Segundo diversos autores,
as causas que têm sido descritas como responsáveis pela resistência são: a
penetração limitada do agente antibiótico pela matriz do biofilme,44a alteração
da taxa de crescimento dos micro-organismos que compõem o biofilme41assim como
outras alterações fisiológicas, incluindo a expressão de possíveis genes de
resistência.45
Muitas das infeções causadas por biofilmes são especialmente difíceis de
erradicar, transformando-se em infeções recorrentes.7;14Atualmente é largamente
reconhecido o aumento da resistência a múltiplos antibióticos e, quando nos
referimos a biofilmes, este problema é especialmente grave.46Vários estudos
compararam diretamente a taxa de morte de bactérias em suspensão e em biofilme,
sendo que os biofilmes apresentaram elevadas taxas de resistência a vários
antibióticos.46-52
As primeiras evidências indicavam que a própria estrutura tridimensional dos
biofilmes, rodeados pela matriz extracelular, funcionaria como uma barreira
para a penetração dos antibióticos, resultando num aumento da resistência.53-
55No entanto, hoje já é conhecido que a barreira difusiva dos biofilmes apenas
contribui para uma fração dos casos descritos de resistência a
antibióticos.56;57
2.2.3 Taxa de crescimento das bactérias que compõe os biofilmes
Uma das características dos biofilmes com implicações neste aumento da
resistência está associada às diferentes taxas de crescimento dos micro-
organismos que o compõem.58Isto é relevante pois os micro-organismos que
constituem os biofilmes não têm uma taxa de crescimento sincronizada, existindo
uma diversidade de populações em diferentes fases do ciclo celular, o que torna
mais difícil a sua erradicação completa por antibióticos,59especialmente
aqueles que estão dependentes da multiplicação microbiana. A fração de
bactérias do biofilme, cujo ritmo metabólico é muito lento44;60consegue desta
forma resistir (e persistir) a tratamentos com agentes antimicrobianos. Estas
populações podem ser classificadas como dormentes (células não cultiváveis) ou
persistentes (células com um fenótipo mais resistente devido ao seu baixo
metabolismo).61
2.2.4 O sistema imune e as Infeções causadas Por biofilmes
A estrutura dos biofilmes também já foi implicada no aumento da resistência à
resposta imune do hospedeiro. Recentemente, foi descrito que um biofilme de
Staphylococcus epidermidis, composto de forma heterogénica por células ativas,
dormentes, ou mortas, é mais resistente ao ataque pelo sistema imunitário, em
particular macrófagos.62;63A resistência de biofilmes de S. epidermidisao
sistema imune tem vindo a ser associada à heterogeneidade e à matriz do
biofilmes.64;65O mesmo foi descrito para biofilmes de S. aureus.66
Um outro exemplo da influência do sistema imune na formação de biofilmes são os
casos da fibrose cística e da doença pulmonar obstrutiva crónica (DpOc), onde
alterações estruturais nos pulmões do hospedeiro, causado por uma alteração da
resposta imune, favorecem a formação de biofilmes de micro-organismos como de
Pseudomonas aeruginosa.67De facto, foi descrito que a produção de alginato em
biofilmes de P. aeruginosaé mais importante para a resistência do biofilme ao
ataque pelo sistema imunitário do que para a formação do próprio biofilme.68
2.2.5 O papel da estrutura dos biofilmes na persistência da Infecção
Como foi referido anteriormente, a matriz dos biofilmes tem um papel
preponderante na fisiologia destasestruturas.69-71Alguns dos compostos que
estão presentes nesta matriz são proteínas, polissacáridos, lípidos e ácidos
nucleicos,72variando frequentemente com as condições ambientais. A presença de
proteínas é de extrema importância uma vez que já foi descrito que a sua
presença pode alterar a atividade antimicrobiana de alguns antibióticos73e, daí
esta composição da matriz potencia a resistência dos micro-organismos que
compõem o biofilme aos agentes antimicrobianos.69;70
A matriz assume ainda um papel mais importante quando se tem em consideração a
presença de material genético (ácidos nucleicos) na sua composição.74Estes
componentes, juntamente com o aumento na proximidade das bactérias que compõem
estas estruturas, aumentam a probabilidade de aquisição de novo material
genético entre estirpes.75
Tomemos o exemplo dos biofilmes compostos por P. aeruginosa, que são
reconhecidos como difíceis de tratar e causadores de infeções persistentes.
Estas bactérias segregam compostos, a que podemos chamar fatores de virulência,
como é o caso do pigmento ciânico, que eliminam bactérias de espécies
semelhantes de forma a favorecer o crescimento das bactérias no biofilme que o
estão a produzir, anulando a concorrência para a utilização de
nutrientes.76possuem ainda a capacidade de produção e secreção de ramnolipídeos
que fazem parte do seu arsenal de compostos utilizados para quorum sensinge
que lhe permite serem mais eficazes a colonizarem superficies como tubos
endotraqueais e cateter venosos, para iniciarem uma infeção.77
Porque os mais diversos micro-organismos têm desenvolvido mecanismos
extremamente eficazes para a colonização e persistência em dispositivos médicos
(sumarizados na (Tabela_2) que são de utilização comum no dia a dia das
intervenções hospitalares, muitos autores recomendam que a melhor abordagem ao
controlo das infeções nosocomiais causadas por biofilmes passa pelo controlo da
fonte da infeção, optando assim primariamente pela remoção do material invasivo
com o forma de resolver a infeção.78
3. EXEMPLOS DE BIOFILMES NOSOCOMIAIS
Muitas infeções nosocomiais são causadas por estirpes de bactérias como por
exemplo S. epidermidis, S.aureus, P.aeruginosa, espécies de Candida sp.,
Escherichia coli, entre outros, que são conhecidas pelas suas capacidades de
formação de biofilmes.79-82Um dos entraves à erradicação de biofilmes
nosocomiais é compreender que os resultados de suscetibilidades a antibióticos
tradicionalmente obtidos em laboratório são principalmente feitos em células em
suspensão e não num biofilme, onde outras considerações têm de ser tomadas em
conta como a permeabilidade dos biofilmes e a natureza mista destas estruturas,
onde não existe apenas uma única estirpe de bactérias.7isto significa que o
tratamento de infeções nosocomiais causadas por biofilmes, com antibioterapia
baseada em resultados laboratoriais clássicos terá certamente dificuldade em
erradicar totalmente o biofilme, o que poderá levar à infeção recorrente.83
Existem muitos exemplos práticos de biofilmes causadores de doenças
nosocomiais, nomeadamente a pneumonia associada ao ventilador.84A pneumonia
bacteriana de origem nosocomial ocorre tipicamente entre as 48 e 72 horas após
a admissão num hospital e pode ser dividida em 2 subtipos: pneumonia associada
ao uso de ventiladores, e pneumonia não-associada ao uso de ventiladores.4;84O
aparecimento de pneumonia facilmente duplica o período de hospitalização5;85Um
estudo realizado nos Estados Unidos da América revelou que o custo de
tratamento da pneumonia associada ao uso de ventiladores custa em média 40 mil
dólares por doente.86A prevalência de pneumonia em lares de terceira idade
também é alta, podendo totalizar 13-48% de todas as infeções nesse
contexto.5;86A cavidade oral é um reservatório importante de bactérias que
podem causar infeções pulmonares.87A presença de placa dentária, um conhecido
biofilme com múltiplas espécies bacterianas, também influencia o início e
progressão da pneumonia por causa da aspiração de bactérias do biofilme para o
aparelho respiratório.86;87No total, a mortalidade associada a pneumonia
nosocomial estima-se em cerca de 25%.86;88;89
Enquanto que as pneumonias de origem não nosocomial são principalmente causadas
por estirpes como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,e Mycoplasma
pneumoniae, já na pneumonia nosocomial são isolados organismos frequentemente
associados à cavidade oral como P. aeruginosa, S. aureus, e bactérias entéricas
Gramnegativas.4;86O percurso mais provável para a colonização do aparelho
respiratório com bactérias normalmente encontradas na cavidade oral é feito
pela micro-aspiração das bactérias presentes nos biofilmes orais que são
aspiradas para o aparelho respiratório.86;90Do ponto do vista microbiológico, a
pneumonia precoce (presente no momento da entubação ou então logo após
incubação) é caracterizada pela presença de espécies bacterianas como por
exemplo o H. influenza, S aureussensíveis à oxacilina e Strep. pneumoniae,
enquanto a pneumonia tardia é caracterizada pela presença de alguns micro-
organismos resistentes a antibioterapia como os MRSA, P. aeruginosa,
Acinetobacterspp. e Enterobacterspp.91;92
Um outro caso onde os biofilmes representam um papel importante na doença está
relacionado com as infeções do trato urinário.93 Atualmente, são a primeira ou
segunda causa mais frequente de infeções nosocomiais.94 A utilização de
cateteres urinários tornou-se comum nas últimas décadas, e utilizações que
anteriormente eram breves e temporárias, passaram a ser de prazo mais
alargado.95 A utilização frequente e por vezes desnecessária deste tipo de
dispositivos aumenta o risco para os doentes do desenvolvimento de infeções,
como as infeções urinárias que por vezes progridem para infeções mais graves
como é o caso das urosepsis.96;97
Estirpes de micro-organismos frequentemente associadas a infeções urinárias são
Proteus mirabilise E. coli.95 No caso de P. mirabilis, já foi descrito que este
possui um conjunto de genes de virulência associados à produção eficiente de
biofilmes persistentes que o tornam especialmente bem adaptado para
sobrevivência e proliferação no ambiente existente no sistema urinário.15
Segundo o relatório de 2005 da Direção Geral de Saúde, que reporta o estado das
infeções nosocomiais em Portugal em 2003, as infeções em que E. colifoi
identificada como responsável perfazem cerca de 15% de todas as infeções nos
ocomiais.2 As estirpes de E. coli consideradas uropatogénicas, já foram
descritas como capazes de formar biofilmes, o que contribui para a sua
persistência e dificuldade de erradicação do aparelho urinário.93;98 O aumento
da ocorrência de infeções urinárias com micro-organismos resistentes ao
tratamento com antibióticos, aliado à dificuldade de erradicação de
microorganismos causadores destas infeções devido à sua capacidade de formação
de biofilmes, tem tornado este tipo de infeções um dos maiores desafios no
tratamento de infeções nosocomiais.96
Outra das estirpes de bactérias muito estudada no campo dos biofilmes
nosocomiais são os biofilmes de S. epidermidis, que conseguem facilmente
colonizar dispositivos médicos como cateteres e causar infeções persistentes.43
O grupo de Staphylococcus coagulasenegativos (SCN), no qual se insere S.
epidermidis, são os micro-organismos causadores de infeção em 48-67% de
pacientes com shuntsdo sistema nervoso central, e responsáveis por 50-70% das
infeções associadas à utilização de cateteres.99 Os SCN também estão descritos
como responsáveis por 40-50% das infeções de válvulas cardíacas100 e
responsáveis por 20-50% das infeções resultantes de cirurgias de substituição
de articulações.101 Um dos motivos que tem vindo a ser apontado pelo qual S.
epidermidisé dos mais frequentes causadores de infeções por biofilmes prende-se
com o facto de o reservatório deste micro-organismo ser a pele e membranas
mucosas do ser humano.42;102;103 De facto, S. epidermidisfoi considerado
durante muito tempo como um organismo comensal, ou até mesmo benéfico para o
ser humano, impedindo a colonização por parte de outros micro-organismos
patogénicos.102 No entanto, estudos genéticos identificaram certos marcadores
de virulência (operão icaABDC) presentes em isolados clínicos de origem
nosocomial, ausentes nos isolados que normalmente habitam a flora humana,42;104
sugerindo a aquisição de fatores de virulência nas estirpes nosocomiais. O
operão icaABDC também está presente em S. aureus,105 um conhecido patogéneo
humano que, para além de causar infeções por biofilmes, possui um vasto leque
de toxinas e pode causar, entre outros, endocardite aguda, pneumonia e é o
responsável pelo síndrome do choque tóxico.106 A aquisição de novos fatores de
virulência por bactérias que formam biofilmes foi inicialmente identificada em
biofilmes orais.107Existe também alguma evidência de possível transmissão
horizontal de fatores de virulência relacionados com biofilmes em
Staphyloccousspp.,108 pelo que é possível que a aquisição do operão icaABDC por
isolados nosocomiais de S. epidermidistenha tido origem no micro-organismo
tradicionalmente virulento S. aureus.109
4. PREVALÊNCIA DE INFEÇÕES NOSOCOMIAIS DERIVADAS DE BIOFILMES A NÍVEL MUNDIAL
Estima-se que os biofilmes são a causa de uma grande percentagem de infeções
nosocomiais.110 O facto é que uma grande parte destas infeções, nos EUA (cerca
de 60%), são causadas pela utilização de dispositivos médicos ouimplantes
cirúrgicos,como por exemplo válvulas cardíacas, pacemakers cardíacos, cateteres
urinários, lentes de contacto, entre muitos outros.94;111
De acordo com a Organização mundial de Saúde, a qualquer altura existem mais de
1.4 milhões de pessoas doentes com infeções nosocomiais, representando entre 5
e 10% de todos os doentes admitidos em hospitais em países desenvolvidos e até
25% em países em desenvolvimento.112 Dessas infeções, 26% são infeções
associadas ao sistema urinário, 20% são infeções de feridas cirúrgicas, 12% são
resultado de pneumonia e 11% bacteriemias (dados de 2007).113Um relatório da
União Europeia da mesma altura registou cerca de 3 milhões de infeções
nosocomiais das quais resultaram 50 mil mortes durante um ano.114
Embora nos dias de hoje exista um grande número de estudos sobre a prevalência
de infeções nosocomiais a nível mundial,112;115-121ou sobre a capacidade de
micro-organismos causadores de doenças nosocomiais possuírem a capacidade de
formar biofilmes, a relação direta entre os dois fenómenos (infeções
nosocomiais e biofilmes) ainda não é investigada frequentemente.43;94;122;123A
maioria das publicações refere prevalências gerais de infeções nosocomiais, mas
a percentagem destas infeções de facto atribuídas ao crescimento de biofilmes é
desconhecida.124Atualmente apenas podemos especular sobre possíveis casos de
infeções nosocomiais causadas por biofilmes, usando como base o agente causador
da infeção e a sua capacidade para formar biofilmes.45
Tomemos por exemplo o méxico, onde recentemente foi publicado um artigo sobre a
prevalência de infeções nosocomiais em unidades de cuidados intensivos
neonatais.125Durante o período do estudo, a incidência de infeções nosocomiais
na unidade de cuidados intensivos neonatais era cerca de 20%, sendo que destas
infeções 30,4% estavam associadas a um cateter do sistema venoso central e
63.6% estavam associadas a pneumonias em doentes com ventilação assistida.125Os
três principais agentes infeciosos encontrados neste estudo foram S.
epidermidis(37.1%), Enterococcus faecalis(14.8%), E. coli(11.1%). todas estas
estirpes já foram anteriormente descritas como associadas à formação de
biofilmes nosocomiais.3;42;93;125-127
Recentemente foi também publicado outro estudo sobre a prevalência de infeções
nosocomiais em unidades de cuidados intensivos no Este da china.128Uma vez
mais, os micro-organismos descritos como causadores destas infeções eram todos
potenciais formadores de biofilmes: P. aeruginosa, E. coli, S. epidermidis, S.
aureus, Klebsiella pneumoniae, entre outros,128mas neste estudo não foram
testadas as capacidades de formação de biofilme desses isolados. Com valores de
prevalência de infeções nosocomiais (3 a 27%) ligeiramente superiores à
prevalência descrita para unidades semelhantes em países desenvolvidos (7.7 a
16.5%), é, no entanto, comparável às prevalências descritas para países da
América do Sul (como a Argentina e o Brasil) e ligeiramente mais baixa que a
taxa de prevalência descrita para a Índia.115;129
Em Portugal tem havido um aumento da consciencialização dos profissionais de
saúde para uma prática clínica segura desde há muitos anos, seguindo
primariamente as chamadas precauções padrão e as recomendações do centre for
Disease control (cDc) de 19871;130e utilizando sistematicamente barreiras
apropriadas e técnicas que reduzam a probabilidade de exposição e infeção
cruzada. Foi também criado um programa Nacional de controlo de infeção para
dinamizar o combate à infeção nas instituições prestadoras de cuidados de
saúde. Num documento do ministério da Saúde português intitulado infecção
Nosocomial em Portugal: diagnóstico da situação/linhas de ação prioritárias2é
referido que em 2003 a prevalência de doenças nos ocomiais era de 8.4% nos
doentes hospitalizados e cerca de 22.7% dos doentes já eram portadores de
infeção na altura em que foram internados. Desta forma, cerca de 31% dos
doentes no hospital constituem um risco de transmissão de infeção, no entanto a
maioria destas infeções é causada pela flora microbiana endógena do doente ou
por micro-organismos transmitidos no ambiente hospitalar.
Num estudo sobre boas práticas hospitalar, foi sugerido que a forma de
funcionamento do hospital em causa (hospital Universitário de coimbra) poderia
levar ao aumento da transmissão de infeções, uma vez que as taxas de ocupação
das enfermarias seria muito elevada e os médicos e enfermeiros trabalhariam
muitas vezes em rotatividade entre as urgências e o internamento.1O mesmo
estudo refere que os S. aureusresistentes à meticilina (MRSA) foram o micro-
organismo mais frequentemente isolado em cultura, mesmo após a resolução
clínica da infeção, a manutenção de culturas positivas foi, segundo
interpretação dos autores, um indício de passagem de colonização em vários
doentes.1No entanto, este estudo não previu a possibilidade da formação de
biofilmes. Na nossa perspetiva, esta é uma justificação igualmente plausível à
indicada, devido às características dos biofilmes, aqui discutidas,
nomeadamente a alta resistência aos antibióticos, resultante em infeções
recorrentes e persistentes.7;12;42;43;93;126
Os MRSA são uma das estirpes causadoras de infeções nosocomiais que mais
preocupações traz aos profissionais de saúde, devido à redução das alternativas
terapêuticas.3;6;10;84;131Neste momento estão identificadas 5 principais
linhagens de MRSA no mundo: ibérica, Brasileira, húngara, Nova iorque/Japão, e
pediátrica, responsáveis por surtos se infeções.132;133O complexo clonal
Brasileiro já foi detetado em muitos países, como a Argentina,134Uruguai,
Paraguai, chile, portugal,135itália136e República checa,137e a sua disseminação
parece o resultado da capacidade colonizadora das mucosas
humanasedapele.84;138Um estudo recente verificou que os membros deste complexo
clonal de MRSA Brasileiro possuíam, invitro, uma maior capacidade de formar
biofilmes, entre 3 a 4 vezes superior comparadas com estirpes de MRSA que não
faziam parte de um complexo clonal causador de surtos de infeção.84 O facto de
estas estirpes, com uma maior virulência, possuírem uma maior capacidade de
formar biofilmes demonstra que o papel dos biofilmes em infeções nosocomiais
pode estar principalmente relacionado com a sua capacidade de persistência e a
dificuldade de tratamento devido às limitações causadas pela permeabilidade da
matriz de polímeros que envolve as estirpes que compõem o biofilme.7;12;42
5. PREVENÇÃO E TRATAMENTO DE INFEÇÕES NOSOCOMIAIS CAUSADAS POR BIOFILMES
Um dos principais objetivos das terapêuticas antimicrobianas, sejam elas por
infeções causadas por biofilmes ou não, é a redução da utilização de anti-
bióticos através da sua utilização mais racional. Esta utilização implica
reconhecer quais os agentes anti-microbianos mais eficientes para as diferentes
situações e, como tal, existem agentes com um maior potencial para eficácia no
tratamento de infeções causadas por biofilmes. O tratamento eficaz de infeções
causadas por biofilmes passa não só pela escolha acertada do antibiótico a
utilizar, mas também da concentração e período de tratamento. Ensaios clássicos
de determinação de resistência antimicrobiana, como a determinação da
concentração mínima inibitória, não são adequados para aferir da resistência
dos biofilmes.47;65;139-142 Estudos recentes demonstraram que a utilização da
azitromicina em concentrações sub-óptimas (abaixo do necessário para um efeito
bacteriocida), para além de impedir a eliminação completa da infeção tem como
consequência a seleção de bactérias com fenótipos resistentes que prevalecem e
passam a ser as maiores fontes de infeção.143;144 É relevante também notar que
concentrações subótimas de fluoroquinolonas foram consideradas úteis como
profilaxia para impedir a formação de biofilmes de S. epidermidis.145 No
entanto, existe a possibilidade de aumentar a pressão seletiva para a expansão
de clones de bactérias resistentes ao antibiótico usado.7
A importância da resistência dos biofilmes aos antibióticos apresenta um duplo
desafio no futuro próximo. Por um lado, novas terapias antimicrobianas
necessitam de ser encontradas, tais como a utilização de novas superfícies
médicas revestidas com compostos que inibem a formação de biofilme 146-148 ou a
utilização de vírus específicos contra bactérias (bacteriofágos) com ação
contra biofilmes.139;149-152 Estas novas estratégias promissoras poderão
resultar numa diminuição significativa das infeções nosocomiais por biofilmes.
No entanto, com um expectável aumento de pacientes internados nos hospitais,
deverá haver cada mais uma consciencialização por parte dos profissionais de
saúde no tratamento destas infeções, nomeadamente no que diz respeito às
condições de assepsia e do tratamento abusivo com antibióticos, indicado como o
principal responsável pelos recentes aumentos de microorganismos com
resistências a antibióticos.153
Uma abordagem mais abrangente para o controlo da infeção passará
necessariamente, pela remoção precoce dos dispositivos médicos de forma a
controlar possíveis fontes de infeção, uma vez que o tratamento de infeções
causadas por biofilmes nem sempre é eficaz como discutido anteriormente. O
avanço da tecnologia médica e do desenvolvimento de dispositivos médicos mais
resistentes à colonização microbiana e mais eficientes (que possam reduzir o
tempo necessário para a resolução do problema) serão certamente um dos fatores
mais importantes na abordagem ao tratamento e prevenção de infeções
nosocomiais, assim como aprevenção da infeção e a profilaxia com os
antibióticos e dosagem correta.145
A consciencialização de equipas médicas e de investigação científica para a
prevalência de biofilmes. Nos casos de infeções nosocomiais no nosso país,
permitirá no futuro um tratamento de doentes mais eficaz e um esforço da
comunidade científica mais focado nos problemas práticos, com o objetivo da
redução da incidência e mortalidade destas infeções.
AGRADECIMENTO
A. Henriques tem uma bolsa de pós-doutoramento financiada por fundos europeus e
nacionais no âmbito do projeto com referência PTDC/BIA-MIC/098228/2008 (FCOMP-
01-0124-FEDER-008991).
