O significado de se ser competente: Nota prévia
COMENTÁRIO
O significado de se ser competente: Nota prévia
Ana Fonseca1, Manuel Cardoso de Oliveira1
1Universidade Fernando Pessoa
A filologia conserva uma importância que não devemos ignorar para a nossa
compreensão do valor e do poder das palavras. Socorremo-nos de Nielson José
Machado1para fundamentar esta asserção. Diz ele: Com ironia lapidar,
Descartes inicia o seu discurso caracterizando a ideia de bom senso: é aquilo
de que todos se consideram suficientemente providos a ponto de ninguém admitir
que precisa mais do que o que tem. Algo similar parece ocorrer com a ideia de
competência: num cenário em que o conhecimento ocupa um lugar central,
constituindo o principal fator de produção, e em que as transformações são a
regra, precisamos continuamente de desenvolver e atualizar as nossas
competências; poucos assumem de bom grado, no entanto, a condição de carência
de competência, e menos ainda a de incompetente. Embora difusa, a etimologia é
fecunda: deriva de com + petere, que em latim significa pedir junto com os
outros, buscar junto com os outros. Aquele a quem nada apetece é um inapetente;
aquele que nada quer, que não sabe buscar junto com os outros é um
incompetente. Derivações próximas são competitio, que significa tanto acordo
como rivalidade, e que conduziu, apenas no latim tardio, à ideia de competição;
competentia, que remete a proporção, a justa relação, ou à capacidade de
responder adequadamente, em dada situação. A associação de competência com
capacidade conduz a atenção a capacitas, que significa a capacidade de conter
alguma coisa, de apreender, de compreender algo. As principais características
da ideia de competência parecem encontrar raízes em tal feixe de relações
etimológicas. Os elementos fundamentais para constituir a noção de competência
são seis, segundo o autor: pessoalidade, âmbito, mobilização, conteúdo,
abstracção e integridade. Assim, pode dizer-se que só as pessoas são
competentes ou incompetentes, as pessoas representando papéis são personagens
de peças variadas. É também importante o âmbito em que a competência se exerce
não sendo previsível uma competência sem limites. A competência está sempre
associada à capacidade de mobilização dos recursos de que se dispõe para
realizar aquilo que se deseja. É também importante mencionar que a
necessidade do âmbito, inerente à ideia de competência, não significa uma
subestimação da necessidade de abstração. Finalmente a ideia de integridade
pessoal, tanto no sentido da pressuposição de um quadro de valores que se
professa, e que são efetivamente vivenciados, quanto ao que se refere a uma
integração com os outros associada essencialmente a uma permanente abertura em
tal quadro de valores para o diálogo, para a argumentação racional em busca de
consensos. A ambivalência semântica, tão frequente no latim, não inquina o
conceito de competência: buscar junto com os outros e se o que se busca é um
bem comum (o conhecimento, por exemplo) então competência e competição (na
perspetiva de acordo e não de rivalidade) mostram a sua face construtiva, como
bem acentua o autor.
Em qualquer área do saber ser-se competente tem uma importância fundamental
pelos mais diversos e óbvios motivos. A Saúde não foge à regra pelo que a
demonstração de competência dos profissionais a ela ligados deve ser avaliada
na medida do possível por razões que englobam a progressão nas carreiras, os
conflitos cada vez mais frequentes de natureza diversa, a repercussão social e
os critérios de seleção para a ocupação de cargos variados. Não é tarefa fácil
tratar esta questão com indiscutível objetividade, pelo que se impõe
especificar os vários componentes das competências e os modos de os avaliar
mais exatamente, mesmo nas áreas em que a subjetividade ganha maior expressão.
As experiências internacionais disponíveis refletem todas estas dificuldades
não surpreendendo que algumas das mais credenciadas iniciativas, mesmo contando
com colaboradores de elevados níveis, estejam longe de conseguir uma
unanimidade expressiva. Assim sendo haverá que aproveitar o melhor de cada uma
delas deixando aos leitores a liberdade de aprofundarem os seus conhecimentos
de modo proveitoso de acordo com o ambiente e as culturas em causa.
Como temos vindo a salientar noutros trabalhos a Saúde, como área de enorme
complexidade e grande importância social e política, está sujeita a constantes
desafios. Nela as mudanças são vertiginosas, os conceitos alteram-se a um ritmo
impressionante, as transformações demográficas e epidemiológicas são rápidas, o
conhecimento cresce de um modo exponencial, as doenças crónicas e as populações
idosas aumentam, os desperdícios são relevantes, os custos dos cuidados não
param de subir, a sua integração deve atualizar-se, a necessidade de equipas
multidisciplinares é manifesta e o envolvimento dos doentes e das famílias é
cada vez maior.2
Numa época em que tudo aconselharia o contrário, as manifestações de tribalismo
entre as diversas profissões mais diretamente ligadas à Saúde é ainda uma
dolorosa e nada aconselhável realidade, o que aguça a necessidade de lideranças
esclarecidas e competências sobejamente demonstradas. E a realidade é que não
abundam nem lideranças esclarecidas aos mais diversos níveis dos sistemas de
Saúde nem as competências são sempre avaliadas com os métodos disponíveis e
mais rigorosos, quando o são.
Para que este enquadramento se altere no bom sentido é necessário produzir
importantes modificações na preparação dos profissionais. Efetivamente a
competência não pode ser encarada como um conceito estático, antes é um
constructo que se vai robustecendo desde as fases pré-graduadas da educação.
Aqui se insere a necessidade de uma profunda reforma da educação médica, que
não pode apoiar-se apenas na extraordinária reforma de Flexner e naquela outra
surgida posteriormente em que se aponta para o ensino baseado na resolução de
problemas e recentemente a aprendizagem transformativa. As escolas médicas têm
de encarar como altas prioridades o ensino destas áreas emergentes de Saúde,
pois se assim não for correm o risco de legitimar a sentença de O´Leary que ao
referir-se a determinadas insuficiências na área da Segurança dos doentes
acusou: Because of the current lack of emphasis on patient safety education
and training, today´s medical schools are producing square pegs for our care
system´s round holes.3Transpor para a área das competências o que atrás se
refere é absolutamente pertinente e demonstra com evidência a necessidade de
permanentes ajustamentos na área da saúde como na da Educação. Na nossa opinião
as faculdades de medicina continuam a secundarizar a importância desta
problemática o que constitui um poderoso obstáculo para as mudanças que urgem
pois, além disso, não preparam os seus médicos para serem mais sensíveis à
importância da segurança dos doentes.
O documento elaborado pelo IoM em 2003 Health Professions Education: A bridge
to Quality4chama a atenção para a importância da educação na perspectiva de
melhorar a qualidade da saúde. Produzido por dezenas de líderes de reconhecida
competência aponta para necessidade de colaborações interdisciplinares que
tendam a colmatar a brecha entre a educação e saúde, o que constitui a terceira
fase das iniciativas daquele instituto nesta área. Na primeira fase o instituto
debruçou-se essencialmente sobre a questão da qualidade e na segunda fase, que
correu entre 1999-2001, atendeu especialmente à necessidade de os sistemas de
saúde se transformarem radicalmente, de modo a preencher a brecha que existe
entre o que sabemos ser boa qualidade de cuidados e aquilo que existe na
prática. As publicações To err is human: Building a safer health
system5eCrossing the Quality Chasm: A new health system for the 21st
century6destacaram a necessidade de profundas reformas e constituíram dois
pilares fundamentais para o desenvolvimento ulterior dos conceitos
anteriormente referidos.
Esta terceira fase foca-se na implementação de uma visão para o futuro sistema
nacional de Saúde concebida no livro Crossing the Quality Chasm6, um sistema
claramente ajustado na qualidade e segurança dos doentes e no grau de
satisfação dos doentes o que pressupõe a existência de profissionais
competentes. Para que estes objectivos fossem atingidos, numa cimeira que
ocorreu em Junho de 2002, 150 participantes de várias origens profissionais
desenvolverem ideias sobre o modo como integrar um núcleo de competências na
educação dos profissionais de saúde. Na referida publicação4recomenda-se uma
série de iniciativas para melhorar a educação na saúde, destacando-se os
processos de supervisão, treino adequado, investigação e divulgação pública do
modo como se pretende evoluir e liderança. Mais uma vez se constata a
transversalidade de muitos destes conceitos, sendo importante destacar que todo
este profundo e requintado esforço se destina a preparar os clínicos para
satisfazer as necessidades dos doentes e as exigências de um moderno e sempre
em mudança sistema nacional de saúde.
Quando em trabalho recente7concluí que vem a caminho um novo tipo de
profissionais de saúde reconhecia que muitos dos atuais não estavam devidamente
preparados para lidar com as sensíveis mudanças que estão a ocorrer na saúde. A
necessidade de corresponder às naturais expectativas dos doentes e de atender
ao seu grau de satisfação com os cuidados que lhes são prestados, o imperativo
de acautelar a sua segurança, o trabalho em equipa, os novos modelos
organizacionais e a indispensável harmonia entre os desempenhos de clínicos,
gestores e líderes, são conceitos em permanente evolução, que criam a
necessidade de novas competências e de projectos de ensino, treino e
investigação naturalmente em permanente e desejável evolução.
Embora se reconheça a distância entre o que se sabe e o que se pratica, os
profissionais da saúde têm poucas oportunidades à disposição para aproveitar as
escassas ações de formação que lhes vão sendo disponibilizadas. O que é um
erro. Com o desenvolvimento de novas tecnologias abriu-se uma janela de
esperança para que as ações de formação nestas áreas possam ser mais
motivadoras e de mais fácil acessibilidade. Não obstante o notável
desenvolvimento de tudo que se relaciona com a qualidade clínica e a segurança
dos doentes, a verdade é que nos sistemas de saúde continuam a verificar-se
eventos adversos, near-miss, erros e violações numa proporção inadmissível pelo
que se justifica a afirmação de que para minorarmos estes flagelos necessitamos
de fazer uma revolução. Daí voltarmos à questão das competências dos
profissionais de saúde, uma pedra chave em toda esta problemática.
As competências apontadas como essenciais para todos os clínicos,
independentemente da sua área de trabalho, são em termos gerais definidas de
vários modos4. Será oportuno lembrar que as 5 competências selecionadas são de
importância nuclear, mas não devem ser encaradas como exaustivas, como temos
vindo a referir para outros tipos de competências. A comissão organizadora da
cimeira que elaborou este documento reconhece que os profissionais de saúde
devem possuir outras competências, como o compromisso de aprenderem ao longo da
vida. Reconhece-se também que as competências nucleares diferem na aplicação às
diversas disciplinas. É ainda de salientar que os próximos passos das reformas
exigem que os líderes trabalhem em conjunto de modo a criar ambientes
favoráveis às mudanças. Referindo-se a processos de vigilância pode ler-se na
parte inicial do documento: Oversight processes include accreditation,
certification and licensure.Educational accreditation serves as a leverage
point for inclusion of particular content in a curriculum. Licensure assesses
that a student has understood and mastered formal curricula. Certification
seeks to ensure that a practitioner mountains competence in a given area
overtime.Organizational accreditation also may influence practitioner´s ongoing
competency.4
É pois importante que a educação em saúde se mova para outros tipos
curriculares, baseados na competência, chamando-se a atenção para a necessidade
de uniformizar a linguagem usada e de obter consenso entre os diversos tipos de
profissionais de saúde acerca das competências acima referidas como nucleares.
Como é sabido há uma desconexão entre o sistema ideal de saúde e aquele que
realmente temos pois muitas vezes aquilo que designamos por sistema é um
conjunto de sectores a que falta a indispensável integração e portanto um
requisito indispensável: exigências organizacionais diversas, falta de resposta
adequada às alterações demográficas, incapacidade para assimilar a complexidade
e os avanços tecnológicos crescentes, subaproveitamento das novas tecnologias,
escassa adaptação às exigências e às necessidades dos doentes, redução de
recursos humanos e deterioração das condições de trabalho4.
Este conjunto de limitações tem naturais repercussões na área da educação pelo
que as recomendações da comissão acima referida são: All health professionals
should be educated to deliver patient-centered care as members of an
interdisciplinary team, enphasising evidence based practice, quality
improvement approaches, and informatics4. Por isso, e independentemente das
suas especialidades, os clínicos devem possuir um conjunto de competências
nucleares para assim procurarem satisfazer as necessidades de um sistema de
saúde moderno: disponibilizar cuidados centralizados nos doentes ' identificar,
respeitar e cuidar das diferenças, valores, preferências e necessidades dos
doentes; aliviar a dor e o sofrimento; coordenar a continuidade dos cuidados,
ouvir para informar claramente, comunicar e educar os doentes; partilhar a
tomada de decisões e a gestão; apostar continuamente na prevenção das doenças,
bem-estar, promoção de estilos de vida saudáveis, com focagem em questões de
saúde pública; trabalhar em equipas interdisciplinares -cooperar, colaborar,
comunicar e integrar cuidados em equipas de modo a assegurar que os cuidados
sejam contínuos e fiáveis; recorrer à evidência baseada na prática -integrar a
investigação com a expertiseclínica e os valores que prestam cuidados ótimos e
participar em atividades de aprendizagem e investigação tanto quanto possível;
aplicar iniciativas de melhoria da qualidade ' identificar erros e riscos nos
cuidados; compreender e implementar princípios operacionais de segurança tais
como a estandardização e a simplificação; perceber continuamente e medir a
qualidade de cuidados em termos de estruturas, processos e resultados em
relação aos doentes e às necessidades da comunidade; efetuar e testar
intervenções para mudar processos e sistemas de cuidados com o objetivo de
melhorar a qualidade; utilizar a informática ' comunicar, gerir os
conhecimentos, mitigar os erros e apoiar a tomada de decisão usando tecnologias
da informação.
Estas são competências nucleares que o documento aponta e delas fizemos uma
tradução linear. A todos os que queiram aprofundar estes conceitos recomendamos
a leitura do documento original.
