Infeção de neuroestimulador: descrição de um caso clínico
Introdução
A neuroestimulação dos núcleos subtalâmicos (STN-DBS, subthalamic nucleus deep-
brain stimulation) é uma opção terapêutica para doentes com Doença de Parkinson
Idiopática (DPI), ajudando a melhorar a sintomatologia, sobretudo flutuações
motoras e discinésias.1,2A sua realização implica um procedimento cirúrgico com
suporte imagiológico e eletrofisiológico. O neuroestimulador é composto por: 1)
um gerador de impulsos elétricos (GIE) de localização subcutânea, geralmente na
região subclavicular; 2) dois fios extensores com trajeto subcutâneo ascendendo
pela região cervical, passando posteriormente ao pavilhão auricular e
anteriormente em direção à região frontal bilateral; 3) dois elétrodos intra-
cranianos que conduzem o impulso através da trabécula óssea e encéfalo, até à
região subtalâmica. A STN-DBS deve ser ponderada em doentes com DPI com
resposta prévia a levodopa mas que desenvolvam posteriormente sintomatologia
motora incapacitante apesar de doses terapêuticas máximas.1A infeção pós-
operatória é uma das complicações mais frequentes, com incidência variável
entre 0-15,2%,3-5estando as espécies do género Staphylococcifrequentemente
envolvidas.6Descreve-se o caso de um doente submetido A STN-DBS complicada por
infeção, com necessidade de várias intervenções cirúrgicas e antibioterapia
prolongada.
Caso clínico
Um homem de 69 anos foi submetido a implantação eletiva de STN-DBS. Tinha sido
diagnosticada DPI aos 56 anos de idade, medicado inicialmente com levodopa,
associando-se posteriormente carbidopa, selegilina e ropinirol. Por manter
discinésias apesar de otimização farmacológica, optou-se por abordagem
terapêutica cirúrgica. Tinha como co-morbilidades diabetes mellitustipo2,
dislipidemia, hipertensão arterial idiopática, cardiopatia isquémica e
hiperplasia benigna da próstata. Além dos anti-parkinsónicos, encontrava-se
medicado com metformina, lisinopril, carvedilol, ácido acetilsalicílico e
finasterida.
A cirurgia de implantação de STN-DBS não teve intercorrências imediatas. Foi
feita profilaxia peroperatória com cefazolina e vancomicina. O doente teve alta
no terceiro dia de pós-operatório (D3).
No seguimento em ambulatório, o doente apresentou-se clinicamente bem até D73,
quando em consulta externa se detetou supuração da ferida cirúrgica na região
subclavicular esquerda. Encontrava-se apirético e hemodinamicamente estável.
Sem leucocitose, neutrofilia ou elevação da proteína c reativa. Fez colheita do
exsudado, iniciando ciprofloxacina no mesmo dia. Foi submetido a segunda
cirurgia em D78, com limpeza da ferida, remoção de GIE e de ambas as
extremidades distais (subclaviculares) dos fios extensores. Isolou-se
Staphylococcus aureusmeticilino-sensível (SAMS) resistente a ampicilina e
penicilina G no exsudado e o doente completou 2 semanas de antibioterapia pós-
operatória com ciprofloxacina.
Em D100 constatou-se a existência de sinais inflamatórios da ferida operatória
cervico-retroauricular, com evolução para deiscência e drenagem purulenta (sem
febre nem elevação de marcadores inflamatórios). Foi internado e iniciou
flucloxacilina em D120. Realizou em D121 cintigrafia 99mTc-LeucoScan: ( )
hiperfixação discreta na metade superior do trajeto extracraniano dos elétrodos
( ). A D126 foi submetida a cirurgia, com remoção total das extensões e
desbridamento da ferida cervico-retroauricular esquerda. Decidiu-se manter os
elétrodos. Os exames bacteriológicos do pús e das extensões de elétrodo
revelaram a presença de SAMS. Prolongou a antibioterapia com flucloxacilina até
2 semanas após cirurgia. Manteve-se apirético e hemodinamicamente estável
durante o internamento.
Em consultas subsequentes o doente não apresentava evidência clínica ou
laboratorial de recidiva de infeção. Contudo, um novo leucoscan de controlo
realizado em D174 mostrou ( ) hiperfixação em posição póstero-lateral aos
orifícios de entrada dos elétrodos ( ), sem envolvimento aparente dos
orifícios ou dos elétrodos em si. Foi internado a D207 por suspeita de
osteomielite, apresentando ferida do couro cabeludo na região de entrada dos
eléctrodos na calote craniana, sem drenagem ou flutuação. Reiniciou
flucloxacilina associada a rifampicina. A tomografia computorizada realizada em
D209 não mostrava evidência de osteomielite na calote ou qualquer complicação
intracraniana. A D227 o doente foi submetido a cirurgia para correção de
pequena deiscência na região frontal esquerda, reposicionando-se o elétrodo
esquerdo. A deiscência não apresentava material purulento e o exame
bacteriológico da zaragatoa foi negativo. Sempre apirético, o doente teve alta
em D267, tendo efetuado durante todo o internamento flucloxacilina e
rifampicina. Em ambulatório manteve antibioterapia com rifampicina e
ciprofloxacina.
Foi reavaliado em consulta externa em D300, apresentando drenagem purulenta da
ferida frontal (ainda sob a mesma antibioterapia), sem febre ou evidência de
atingimento do sistema nervoso central. Decidiu-se prolongar a mesma
antibioterapia e reavaliar posteriormente. A D342 mantinha o estado clínico,
sem agravamento ou melhoria. Foi internado, removendo-se cirurgicamente os
elétrodos a D350. O exame bacteriológico do pús foi negativo. Cumpriu um mês de
flucloxacilina pós-operatória e teve alta a D383. Manteve o tratamento
farmacológico que fazia anteriormente durante 10 meses, sendo então realizada
palidotomia direita por termo-ablação e palidotomia esquerda 12 meses depois.
Na última avaliação encontrava-se com rigidez de predomínio direito, melhoria
global das discinésias, sem tremor e com marcha autónoma.
Discussão
O tema das infeções associadas a DBS permanece, em larga medida, por
caraterizar. Permanecem por definir cabalmente os fatores de risco
predisponentes, a incidência expectável de infeção ou as medidas profiláticas
e terapêuticas necessárias. Deste modo, não existem normas orientadoras para
estas infeções e a disparidade na taxa de incidência entre as diferentes séries
permanece por explicar. Alguns autores têm vindo a abordar estas questões.
Pepper et al.,7numa série de 519 cirurgias de implantação de DBS (cI-DBS)
observaram que, embora se tratasse de um procedimento mais simples, nas
cirurgias de substituição de GIE a taxa de infeção ascendia ao triplo, quando
comparadas com as cirurgias de implantação. Bathia et al.8Numa série de 484 cI-
DBS, concluíram que a existência de co-morbilidades era mais frequente no grupo
dos doentes em quem ocorreu infeção e que, para além disso, a taxa de infecção
diminuiu significativamente ao longo do tempo, facto que os autores atribuíram
a melhoria na técnica de implantação. Esta diminuição temporal na taxa de
infeção foi também observada por Piacentino et all.,9numa série de 212 cI-DBS.
Fily et al.,10numa série de 67 doentes submetidos a cI-DBS , observou que na
maioria dos casos de infeção os doentes apresentaram sinais inflamatórios
locais, deiscência de ferida cirúrgica ou drenagem purulenta. As hemoculturas
foram negativas em todos os casos e, naqueles em que houve isolamento de
agente, 80% eram bactérias do género Staphylococci.10tal como nas séries
anteriores,7-9nos casos de infeção com DBS implantado realizou-se remoção total
ou parcial do material heterólogo preconizandose, na maioria dos doentes,
reimplantação des TN-DBS 6 a 9 meses após resolução da infeção.10A realização
de palidotomia por termo-ablação é uma alternativa para alívio dos sintomas de
DPI mas, por ser um processo irreversível (ao invés da cI-DBS) e com risco de
complicações hemorrágicas, é habitualmente unilateral.11Adicionalmente, os seus
efeitos parecem ser em regra menos duradouros do que a STN-DBS;12como tal, esta
tem vindo a assumir-se como a intervenção neurocirúrgica preferida. No caso
clínico descrito, pelo risco de re-infeção num doente com condicionamento de
autonomia pela DPI, optou-se por palidotomia bilateral em dois tempos
cirúrgicos, com melhoria sintomática.
O caso clínico apresentado exemplifica um quadro infecioso que, apesar de
clinicamente pouco exuberante e com isolamento reiterado de agente sensível aos
antibióticos instituídos, teve um curso prolongado e de difícil controlo, sendo
de supor que a presença de biofilme bacteriano terá permitido ao agente em
questão resistir à terapêutica anti-microbiana optimizada. Apenas a remoção de
todo o material heterólogo permitiu a resolução do quadro, prevenindo a
extensão intra-craniana do processo infecioso.
