Osteogenesis imperfecta com manifestação pré-natal
INTRODUÇÃO
A osteogenesis imperfecta(OI) é uma doença genética rara, com uma incidência
estimada de 1:10.000-20.000 nascimentos, devida a alterações estruturais ou
quantitativas do colagénio tipo 1(1-4). Clinicamente é caracterizada por
fragilidade esquelética e suscetibilidade a fraturas ósseas, espontâneas ou
secundárias a traumatismos minor, baixa estatura, laxidez articular, alterações
da dentição e perda da capacidade auditiva(1,5). O espectro clínico é variado,
desde formas ligeiras (OI tipo I) ou moderadas (OI tipo IV-VII), até formas
muito severas (OI tipo II-III)(1,5-8). A maioria dos casos é de transmissão
autossómica dominante, existindo contudo formas autossómicas recessivas, de
acordo com as novas classificações(8,9). O diagnóstico e classificação são
baseados nas manifestações clínicas e radiológicas e na positividade da
história familiar(1). A abordagem da doença deve ser multidisciplinar,
envolvendo pediatras, ortopedista e fisiatra(1,2,4)sendo que a terapêutica é
apenas de suporte. A utilização dos bifosfonados reduz a reabsorção óssea
mediada pelos osteoclastos, parecendo reduzir a dor óssea e a incidência de
fraturas(1,2,4).
CASO CLÍNICO
Recém-nascido do sexo masculino, fruto de uma primeira gestação de casal jovem,
saudável e não consanguíneo, com vigilância irregular e tardia. Serologias
maternas adequadas (não imune à toxoplamose, imune à rubéola, marcadores
víricos negativos). Primeira ecografia pré-natal realizada às 34 semanas de
idade gestacional com encurtamento dos membros inferiores e desmineralização da
calote craniana. Realizou nesta altura estudo molecular para identificação de
displasias ósseas (FGFR3, COL2A1, SLC26A2, CRTAP, LEPRE1, SOX9) que foi
negativo, e ecocardiograma fetal sem alterações. O parto foi distócico por
cesariana eletiva às 38 semanas. Índice de Apgar 6/8/9 com necessidade de
reanimação com máscara e insuflador. Peso ao nascimento: 3140g (P50-75). O
comprimento não foi avaliado devido às dificuldades na manipulação.
Sem história de doenças heredo-familiares conhecidas, nomeadamente displasias
ósseas.
Admitido na Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais por dificuldade
respiratória. À admissão, hemodinamicamente estável (TA 65/45 mmHg, FC 130
bpm), em ventilação espontânea sem necessidade de oxigénio suplementar (SatO2
94%), bem perfundido, com choro vigoroso mas atividade espontânea globalmente
diminuída; crânio grande com fontanelas alargadas e comunicantes, calote
craniana fina e depressível; facies peculiar com nariz em sela, palato em ogiva
e escleróticas brancas; tórax estreito e retração intercostal, auscultação
cardíaca e pulmonar sem alterações; membros curtos e com desvio anómalo.
As radiografias do esqueleto revelaram a presença de múltiplas fraturas dos
ossos longos dos membros (Figura 1), em diferentes estádios de evolução, com
aspeto típico de popcorn. O estudo do metabolismo fosfo-cálcico foi normal.
Figura 1 'Radiografia do esqueleto no primeiro dia de vida, com múltiplas
fraturas dos ossos longos dos membros.
Foi instituído tratamento de suporte, com imobilização e estabilização das
fraturas, e analgesia com paracetamol e morfina. Iniciou terapêutica com
pamidronato na dose 0.5mg/kg ao trigésimo dia de vida, sem melhoria. Verificado
agravamento progressivo com surgimento de novas fraturas espontâneas/
mobilização minor (Figura 2), desmineralização óssea cada vez mais acentuada e
insuficiência respiratória de agravamento progressivo, com óbito ao
quadragésimo quinto dia de vida.
Figura 2 'Radiografia do esqueleto no quadragésimo dia de vida, com
aparecimento de novas fraturas.
DISCUSSÃO
A OI apresenta um espectro clínico muito amplo, podendo ser classificada em
quatro formas principais com características particulares que as distinguem,
mas também com sobreposição das formas de apresentação e hereditariedade(1,5-
8). O caso clínico descrito apresenta características clínicas e radiológicas
das duas formas mais graves de OI (tipos II e III). A favor da OI tipo II
apresenta múltiplas fraturas in utero com consolidação evidente no período
pós-natal; extremidades curtas e com deformidade angular; fontanelas amplas. A
favor da OI tipo III apresenta múltiplas fraturas presentes ao nascimento e
deformidade óssea progressiva; macrocefalia com fácies triangular, escleróticas
brancas e a sobrevida para além da primeira semana de vida(1,5).
O diagnóstico pré-natal, nomeadamente a ecografia obstétrica, é um elemento
fundamental na avaliação da OI, sobretudo se realizada em centros de
referência, uma vez que pode apontar para o diagnóstico antes das 20 semanas de
gestação nas formas mais graves(2,4,10). Neste caso, a vigilância irregular da
gestação conduziu a um diagnóstico tardio às 34 semanas, impossibilitando o
recurso à interrupção médica, a ponderar pelo mau prognóstico da situação em
causa.
O aconselhamento genético ao casal poderá ajudar na tomada de decisões pelo
casal relativamente a futuras gestações, sendo neste caso dificultado pela
incerteza em relação à forma de hereditariedade. O uso de técnicas para análise
de DNA tem evidenciado a existência de doentes que, mesmo diagnosticados com a
OI, não apresentam mutações nos genes responsáveis pela produção do colágeno.
A OI caracteriza-se por uma atividade osteoclástica aumentada e,
consequentemente, um aumento da reabsorção óssea. A terapêutica com
bifosfonados inibe a atividade osteoclástica e, de acordo com a literatura,
quando utilizados na doença severa apresentam efeitos benéficos, nomeadamente
na densidade óssea e diminuição da dor óssea(1,2,4). No caso em concreto não
foi possível avaliar a sua utilidade dado o óbito pouco tempo após a sua
introdução. Não parece, no entanto, ter ocorrido algum efeito sobre a dor, com
todas as limitações decorrentes do pouco tempo de administração. A associação
entre o primeiro ciclo de pamidronato e o aparecimento de sinais de dificuldade
respiratória descrita por alguns autores(11), não parece adequar-se a este caso
atendendo não existir patologia pulmonar prévia, bem como a ausência de
resposta à terapêutica broncodilatadora.
