Alergia alimentar em idade pediátrica
INTRODUÇÃO
A prevalência da alergia alimentar, em idade pediátrica, é cerca de 4-6%1,2,
assistindo-se nas últimas décadas a um incremento da mesma, constituindo assim
um problema de saúde pública em praticamente todos os países desenvolvidos.
A alergia alimentar representa uma resposta imunológica de hipersensibilidade à
ingestão de determinado alimento, que poderá ou não, ser mediada por IgE. A
hipersensibilidade IgE mediada adquire um espetro clínico particular e está na
génese de reações clínicas potencialmente mais graves.
Este conceito é claramente diferente das intolerâncias alimentares, que não são
mediadas pelo mesmo mecanismo imunológico, podendo estar associadas a reações
adversas despoletadas por fenómenos de toxicidade alimentar, por fármacos
presentes nos alimentos (ex. tiramina nos queijos) ou por distúrbios
metabólicos (ex. deficiência em lactase).3
Em idade pediátrica assiste-se a uma maior prevalência de alergia alimentar,
dada a imaturidade imunológica da barreira intestinal, já que a atividade
enzimática é sub-ótima no período neonatal e a IgA secretora não se encontra
completamente desenvolvida até aos quatro anos de idade.3
Cerca de 90% das alergias alimentares em pediatria são causadas por apenas oito
alergénios: proteínas do leite de vaca, soja, ovo, peixe, marisco, amendoim,
frutos secos e trigo.4
A maioria destas alergias assume, geralmente, um caráter transitório, com
aquisição de tolerância clínica em idade pré-escolar (ex. alergia às proteínas
do leite de vaca com aquisição de tolerância aos cinco anos em 80% dos casos)3.
Na alergia ao amendoim, anteriormente interpretada como permanente, tem sido
reportada tolerância clínica em cerca de 20% dos casos.3 Contudo, algumas
alergias alimentares assumem um caráter persistente e nas últimas décadas
assiste-se a um incremento de alguns alergénios alimentares, como por exemplo o
fruto do Kiwi (actinidia).
O kiwi, fruto ubíquo entre os portugueses, é uma planta nativa da China, cuja
alergia foi descrita pela primeira vez em 1981.5 Assume particular importância
a clínica de alergia a este fruto, dada a introdução recente deste na dieta das
crianças portuguesas, podendo condicionar, não só pela via digestiva, como
também respiratória e cutânea, um amplo espetro de sintomas, desde reações
localizadas a anafilaxia.5
O objetivo do presente estudo foi caracterizar casos clínicos de alergias
alimentares persistentes ou menos frequentes em idade pediátrica seguidos
atualmente na consulta de pediatra/doenças alérgicas num hospital nível II.
MATERIAL E MÉTODOS
Selecionaram-se doze casos de alergias alimentares persistentes ou menos
frequentes.
O diagnóstico baseou-se na história clínica, testes cutâneos, doseamento de IgE
sérica específica e, na ausência de contra-indicações, prova de provocação
oral. Num caso realizou-se ISAC® e Imunoblotting.
Os testes cutâneos foram realizados segundo as normas da European Academy of
Allergology and Clinical Immunology (EAACI)14 com colocação de gotas das
baterias dos extratos comerciais dos alimentos, na face anterior do antebraço,
sendo posteriormente efetuada uma picada intradérmica utilizando uma lanceta de
material sintético (Stallerpoint ®), com limitador de penetração a 1 mm. Foram
ainda aplicados um controlo negativo (solução salina fisiológica) e um controlo
positivo (cloridrato de histamina a 10 mg/ml), tendo a leitura do teste sido
efetuada após 15 minutos, considerando-se positiva se o diâmetro da pápula
fosse igual ou superior a 3 mm.
Os doseamentos séricos de IgE específica para determinados alimentos foram
efetuados por método imunoenzimático UniCAP-FEIA, sendo expressos em kU/L.
O ISAC® é um teste in vitropara a determinação semi-quantitativa de anticorpos
IgE específicos em plasma ou soro humano, que através de antigénios
recombinantes permite caracterizar a alergia não apenas para alergénios major
mas para uma ampla gama de alergénios.
O Imunoblotting associa técnicas de separação por eletroforese e métodos de
deteção de anticorpos.
O ISAC e Immunoblotting foram realizados numa situação particular em que se
verificava uma discordância entre a clínica e as IgE séricas específicas,
salientando-se, no entanto o custo económico de tais técnicas, sendo que o seu
uso não está generalizado na maior parte dos hospitais portugueses.
Na ausência de antecedentes de reação sistémica grave e após consentimento
informado, foi efetuada Prova de Provocação Oral (PPO) aberta, segundo o
protocolo do hospital, consistindo na ingestão gradual de alimento suspeito
sobre supervisão médica.
Foram avaliadas as seguintes variáveis: idade atual e ao diagnóstico, sexo,
origem de referenciação, antecedentes familiares e pessoais de alergias,
sintomatologia, alergia a alergénios alimentares e aeroalergénios.
Foram excluídas as alergias prevalentes na infância como é o caso da alergia ao
ovo e às proteínas do leite de vaca. Apenas um caso de alergia às proteínas do
leite de vaca foi incluído pela sua persistência para além da infância,
tornando-o assim uma forma de apresentação menos frequente. Os restantes casos
incluídos reportam-se a alergias com prevalências reportadas na literatura como
inferiores a 1%. Assim foram incluídas as alergias ao camarão, peixe, amendoim
que apresentam uma prevalência na literatura 0,6%12; 0,4%12; e 0,8%13
respetivamente. Foi também incluída a alergia ao kiwi cuja frequência tem vindo
a aumentar, e em que os estudos sistemáticos em idade pediátrica permanecem
escassos.5
Comparativamente com estudos nacionais, reportam-se prevalências de
sensibilização a alergénios alimentares mais elevadas, variando de 2.7% para
crustáceos e 6.5% para os peixes. Contudo estes estudos reportam-se à década de
90, não refletindo a modificação progressiva dos hábitos alimentares.6
O período de recolha de dados foi de 1 de julho a 31 de julho de 2011.
RESULTADOS
Selecionaram-se 12 casos, dos quais 75% (9) eram do sexo masculino.
A principal origem de referenciação para a consulta hospitalar foi o serviço de
urgência [41,7%(5)]; seguido dos cuidados de saúde primários [33,3% (4)]; outra
consulta hospitalar [16,7% (2)] e internamento de pediatria [8,3% (1)].
A idade média do diagnóstico de alergia alimentar foi aos três anos e cinco
meses [mínimo-máximo: 5-132 meses].
Registaram-se antecedentes familiares de doença alérgica em 58,3% (7), dos
quais 71,4% (5) tinham familiar com asma e 28,6% com rinite alérgica.
Nesta amostra 83,3% (10) das crianças e adolescentes tinham concomitantemente
outra manifestação de atopia, dos quais 60% (6) tinham asma, os restantes
tinham rinite alérgica, dermatite atópica, asma e dermatite atópica ou asma e
rinite alérgica, 10% (1) em cada um dos casos.
Constatamos sete casos de alergia ao kiwi, dois dos quais com co-sensibilização
com gramíneas (caso 8 e 10 tabela_I). Verificaram-se quatro casos de
polissensibilização alimentar, dois dos quais com alergia ao Kiwi e frutos
secos (caso 5 e 10 tabela_I), um com alergia ao Kiwi e a marisco (caso 4,
tabela_I) e um caso com polisensibilização a vários peixes (caso 2, tabela_I).
As apresentações clínicas foram: urticária [66,7% (8)]; edema perioral [63,6%
(7)]; angioedema [41,7% (6)] e dispneia [45,5% (5)]. Sendo que a maioria das
crianças apresentou mais que um sintoma clínico.
Todos os testes cutâneos foram positivos, o mesmo não se verificou com os
exames laboratoriais.
Destaca-se o caso 5, de uma criança do sexo feminino, com antecedentes de asma,
seguida em consulta de doenças alérgicas, que após ingerir kiwi aos três anos
iniciou edema palpebral. Os primeiros testes cutâneos realizados dois meses
após o episódio revelaram-se negativos para kiwi (diâmetro da pápula: 2mm) mas
positivos para o amendoim (diâmetro da pápula: 7mm). Repetiu testes cutâneos 19
meses depois, que se revelaram positivos para kiwi (diâmetro da pápula: 9mm),
amendoim (diâmetro da pápula: 10mm), nozes (diâmetro da pápula: 7mm) e avelã
(diâmetro da pápula: 6mm). O ISAC® foi positivo para amendoim (nAra h2 com 1,5
ISU), gramíneas (rPhlp1 com 1,1 ISU) e para pêlo de gato (rFeld1 com 2,7 ISU),
sendo negativo para kiwi. O Immunoblotting através do método de EAST (Enzyme
AllergoSorbent Test) foi negativo para kiwi pele e polpa das variedades Gold e
Hayward (<0,35 kU7L) sendo positivo para amendoim tostado e cru (0,8 Ku/l e 0,6
kU/l respetivamente). O doseamento de IgE sérica específica foi também negativo
para kiwi (0,31 kUA/l). Foi decidido realizar prova de provocação oral, que se
revelou positiva cerca de 10 minutos após ingestão de dois gramas de Kiwi, com
início de sibilância, edema e prurido perioral.
Dos cinco casos que realizaram prova de provocação oral (casos 2, 3, 5, 10 e 12
da tabela_I) apenas um adquiriu tolerância oral (alergia a pescada com início
aos oito meses de idade, prova de provocação com tolerância adquirida aos 13
anos). Os restantes casos apresentaram sintomatologia respiratória com dispneia
e broncospasmo e um caso associava ainda sintomatologia cutânea (edema
perioral) durante a PPO.
DISCUSSÃO
Neste estudo constatou-se que 33,3% (4) das crianças apresentava co-
sensibilização com outros alergénios alimentares, bem como, outra manifestação
concomitante de alergia.
Gupta e colaboradores, reportaram uma frequência de 30,4% de
polissensibilização alimentar numa amostra de 38 480 crianças.7 No estudo
desenvolvido por Minford e colaboradores, 59% de uma amostra de 68 crianças,
tinham intolerância ou sensibilização a múltiplos alimentos8, neste estudo o
diagnóstico de alergia alimentar foi realizado através dietas de evicção e
reintrodução alimentar. A associação frequente com outra manifestação de atopia
verificada na nossa amostra é coincidente com os achados da literatura. Branum
e colaboradores, constataram que 27% das crianças com alergia alimentar tinham
também dermatite atópica, concluindo que as crianças com alergia alimentar
tinham um risco duas a quatro vezes superior de desenvolverem asma ou outras
alergias.9
Destacamos o número de casos de alergia ao kiwi obtidos na nossa amostra. De
facto a alergia ao Kiwi parece ter vindo a aumentar nas últimas décadas. Lucas
e colaboradores demonstraram uma prevalência de alergia ao kiwi, confirmada por
prova de provocação oral com dupla ocultação em 53% de uma amostra de 45
crianças e adultos.10
Na nossa amostra, verificou-se num caso baixa sensibilidade dos estudos
laboratoriais (caso 5). Achados semelhantes são encontrados no mesmo estudo de
Lucas e colaboradores, que demonstraram uma baixa sensibilidade da IgE sérica e
dos testes cutâneos com extratos alergénicos comerciais de kiwi (54% e 75%
respetivamente).10
Aleman e colaboradores, num estudo com 43 casos de alergia ao kiwi, apenas 40%
teve testes cutâneos positivos a um extrato comercial do kiwi, todos tiveram
testes positivos com o prick to prickcom fruto fresco.11
O nosso estudo apresenta algumas limitações, nomeadamente um número reduzido de
casos, com uma seleção dos casos com alergia persistente, o que poderá ter
condicionado os resultados obtidos.
A impossibilidade de realizar provas de provocação oral em todos os doentes,
por contraindicação ou por recusa dos mesmos ou do familiar responsável, poderá
ter condicionado um viés de seleção quanto à avaliação da persistência clínica
da alergia, já que nestes casos o parâmetro de persistência foi baseado em
testes cutâneos.
O nosso estudo, embora possua uma amostra pequena de casos, demonstrou que
maioria das crianças apresentava co-sensibilização com outros alergénios, bem
como outra manifestação concomitante de alergia, refletindo o passo primordial
da alergia alimentar na marcha alérgica.
Nesta amostra foram excluídas as alergias ao ovo e as alergias transitórias às
proteínas do leite de vaca, que são os alergénios mais frequentes e os
primeiros a sensibilizarem as crianças. A sensibilização a alimentos e
posteriormente a aeroalergénios, fortemente representada neste estudo, espelha
o percurso atópico tão frequente em idade pediátrica.
Também Kijima e colaboradores, num estudo efetuado com 3321 estudantes
japoneses, concluíram que a alergia alimentar representava o principal fator de
risco para a progressão da marcha alérgica, sendo que a associação de alergia
alimentar e dermatite atópica são fatores que aceleram a subsequente progressão
atópica.15
CONCLUSÃO
O diagnóstico de alergia alimentar é de extrema importância não só pela evicção
que implica e potencial gravidade clínica, como também pelo seu papel na
caminhada da marcha alérgica. Mais que uma alergia é por vezes a porta de
entrada para um amplo espetro de patologias alérgicas.
É essencial atuar na prevenção, não só a nível da indústria alimentar para a
correta rotulagem dos alimentos, mas também na promoção dos bons hábitos
alimentares e na educação da criança alérgica.
Dada a prevalência crescente da alergia ao kiwi que se tem vindo a assistir, e
sendo este um fruto universal na dieta portuguesa, alerta-se para a sua
introdução na diversificação alimentar após o primeiro ano de vida da criança.
Considera-se ainda fundamental disponibilizar e promover o ensino na utilização
de adrenalina, em canetas autoinjectáveis, em crianças com alergia alimentar e
risco de anafilaxia.
