Valorizar a dor na criança: uma reflexão voltada para a praxis
INTRODUÇÃO
Em Portugal, a dor foi elevada à categoria de sinal vital em 2003(1). Este
facto implica mensuração da dor, registo e implementação de medidas adequadas
para a minimizar. Sabemos que a dor é um fenómeno subjectivo, consequentemente,
difícil de avaliar. Isto é mais notório quando o nosso utente, por algum
motivo, não pode proceder à auto-avaliação. O cuidado à criança com dor pode
traduzir-se figurativamente por vários elos de uma cadeia: reconhecimento da
presença de dor, implementação de intervenções de controlo (farmacológicas ou
não), reavaliação e registo. O processo poderá falhar em qualquer um dos elos
comprometendo a qualidade dos cuidados prestados. Talvez o elo mais suscetível
seja o reconhecimento da presença de dor e, se esta não for detetada, as
intervenções consequentes não são iniciadas. Os enfermeiros são profissionais
de saúde estrategicamente colocados para detetarem precocemente a presença de
dor, valorizando-a como fenómeno a diagnosticar e a tratar. Para que tal
aconteça precisam estar sensibilizados e alerta, procurando sinais de dor
precocemente e de forma sistemática.
Os Enfermeiros que prestam cuidados a crianças têm na avaliação da dor um
desafio acrescido pelo que questionamos um pequeno grupo sobre como valorizam a
dor das crianças que cuidam.
OBJETIVOS
Este estudo tem como objetivos: descrever como os Enfermeiros questionados
valorizam a dor das crianças a quem prestam cuidados; confrontar a valorização
da dor, expressa pelos enfermeiros questionados, com o GOBP(2) sobre a Dor, da
Ordem dos Enfermeiros.
MATERIAL E MÉTODOS
No início de uma sessão de formação sobre dor, foram questionados por escrito
41 enfermeiros da prática clínica pediátrica. A questão colocada foi: que
significa para si, valorizar a dor da criança? Procedeu-se à análise de
conteúdo seguindo as fases propostas por Bardin.(3,4) Inicialmente foram
transcritas as respostas dadas pelos enfermeiros. Atribuiu-se um código a cada
resposta global (Enf 1, Enf 41), construindo assim o corpusdeste estudo.
Efetuou-se uma leitura flutuante do texto. Esta leitura permitiu identificar
frases relacionadas que foram sendo codificadas. Chamamos a estas frases
Unidades de Texto. Estas unidades de texto (62), agrupadas pelo seu conteúdo,
permitiram encontrar as Categorias Temáticas (4).
Cada uma das autoras efetuou isoladamente o percurso metodológico apresentado.
Posteriormente reuniram, apresentaram e discutiram a sua análise e elaboraram
um documento de consenso. Cerca de 60 dias após, reviram em conjunto todo o
processo. Foram efetuados pequenos ajustes ao documento de consenso produzido
anteriormente. Iniciaram então a leitura do GOBP procurando pontos comuns e
dissonantes com a valorização da dor descrita pelos enfermeiros questionados e
analisada pelas autoras.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Da análise das 41 respostas dadas pelos Enfermeiros emergiram 4 Categorias
principais. Assim, a dor é afirmada como o Quinto Sinal Vitalem 12 UT, como
Reconhecimento e Cuidado Personalizadoem 26 UT, como Exigência Profissionalem 6
UT; e como Caminho de Excelênciaem 18 UT.
Quinto Sinal Vital
A circular normativa da Direção Geral da Saúde datada de 2003 que eleva a dor a
Quinto Sinal Vital(1), diz que a avaliação da dor compete aos profissionais de
saúde, deve ser avaliada pelo menos uma vez por turno e em SOS, fazendo uso de
escalas e ser registada na sequência dos outros sinais vitais. O uso das
escalas a utilizar em pediatria é clarificado na orientação de 2010(5).
Na categoria Quinto Sinal Vital foram incluídas 12 UT apresentadas no Quadro I,
das quais destacamos:
- É um sinal vital importante cuja avaliação nos permite prestar cuidados de
qualidade, dando conforto à criança. (Enf 36)
- Avaliar scorede dor, utilizando escala adequada e registar. Actuação
imediata com medidas farmacológicas e não farmacológicas. Reavaliar após 1
hora. Registo das intervenções. (Enf 24)
- Conhecer bem os instrumentos de avaliação da dor para actuar em
conformidade. (Enf 31)
Face a um scorede dor, é necessário atuar implementando intervenções,
farmacológicas ou não, isoladas ou em conjunto. A OE(2) diz que é norma de
boa prática que a presença de dor e a sua intensidade sejam sistematicamente
valorizadas, diagnosticadas, avaliadas e registadas. (GOBP, p. 8)
Em Portugal foram desenvolvidas normas orientadoras da prática clínica
específicas para pediatria(5), recém nascidos (RN) (6), crianças com patologia
oncológica(7) bem como para minimizar a dor causada por procedimentos.(8)
Também tem sido feito um esforço no sentido de traduzir e validar instrumentos
de avaliação da dor para a realidade pediátrica portuguesa, nomeadamente a
Escala de EDIN(9), FLACC(10), FLACC-R(11), DESS(12), entre outras.
Para avaliar a dor é fundamental a utilização de escalas, tal como referem
alguns dos participantes neste estudo. A investigação mostra que a dor não é
identificada em pelo menos uma criança em cada cinco, sem o recurso a
instrumentos de medida.(13) Num estudo desenvolvido no Brasil, pediram às mães
dos RN e às enfermeiras para identificarem a face de dor do bebé. A
identificação correta foi efetuada por 65,2% das mães e 41,7% das enfermeiras.
(14)
Para além da necessidade de utilização de instrumentos de medida alguns
enfermeiros apontam a necessidade de efetuar registos, o que esta em
conformidade com o GOBP. Na nossa prática profissional verificamos que existe
maior dificuldade nos registos da reavaliação e da avaliação em SOS que das
avaliações em horários predefinidos. Ou seja, quando se deteta um scorede dor é
necessário intervir, registar score e intervenção(ões) e registar também o
resultado obtido com as intervenções implementadas (reavaliação), tal como para
qualquer outro sinal vital. Embora pareça óbvio, quando auditamos os registos,
verificamos que o procedimento nem sempre é seguido.
Reconhecimento e Cuidado Personalizado
Foram agrupadas nesta categoria 26 UT que apresentamos no Quadro II. Foram
ainda identificadas três subcategorias:
- Escutar e Acreditar;
- Pesquisar e Reconhecer;
- Adequar Intervenções.
Como é do conhecimento geral a percepção e a expressão da dor variam na mesma
pessoa e de pessoa para pessoa, de acordo com as características individuais, a
história de vida, o processo de saúde/doença e o contexto onde se encontra
inserida. (GOBP, p. 13)
Destacamos algumas UT incluídas nesta categoria:
- Acreditar que a criança tem dor. (Enf 28)
- Ver, ouvir, sentir e intervir nas queixas que a criança manifesta. (Enf
5)
- É ir ao encontro da criança na sua doença que lhe causa mau estar. É
considerar a criança como um locutor importante e respeitá-la. (Enf 8)
- É estar sensível e atenta a um sinal que pode ser evidente ao nosso olhar
ou estar mascarado por uma reacção que só a criança pode evidenciar e relatar.
(Enf 23)
- Significa perceber o que ela está a sentir para com isso podermos ter
alterações nos nossos procedimentos de modo a diminuir o sofrimento da criança.
(Enf 13)
Sabemos por experiência própria o quanto é difícil quantificar a dor. Nenhuma
outra pessoa é capaz de dizer o quanto nos dói. As crianças, fazendo parte de
um grupo vulnerável, têm pelo menos tanta dificuldade como os adultos Em
consequência, o enfermeiro deve acreditar sempre na pessoa que sente dor
(GOBP, p. 15) sabendo que toda a pessoa tem direito ao melhor controlo da dor
(GOBP, p. 13) e como cada pessoa é única e sente de forma diferente, é sinal de
boa prática promover um cuidado personalizado ajustando o plano terapêutico de
acordo com os dados da reavaliação (GOBP, p. 17) e contribuindo com dados
relevantes sobre a individualidade da pessoa (GOBP, p. 17) para conhecimento
de toda a equipa que lhe presta cuidados.
Dentro da idade pediátrica, as crianças que não conseguem verbalizar a sua dor,
são mais vulneráveis, dependem mais de quem as cuida. Fendas palpebrais
semicerradas, sulco nasolabial aprofundado, boca entreaberta, mãos cerradas,
dedos dos pés em leque, para além de outros, são sinais comportamentais de dor.
O enfermeiro que cuida destes utentes necessita desenvolver competências para
perceber os pequenos sinais que lhe permitem valorizar efectivamente a dor do
RN. As mães dos RN parecem ter uma capacidade inata para efetuar esta leitura,
tal como mostra estudo já citado.(14) Num outro estudo foi pedido a mães e
enfermeiras para classificarem fotografias de recém nascidos com dor. Também
neste estudo, a tarefa foi realizada com mais sucesso pelas mães.
(15) Procurando identificar os conhecimentos de profissionais de saúde no
controlo da dor aguda pós operatória foi desenvolvido um estudo em Portugal,
através de questionário, em que os enfermeiros participantes acertaram em 70,9%
das respostas.(16) Face a estes resultados, parece ser importante desenvolver
competências e sensibilidade para melhor detetar sinais de dor. A necessidade
de utilização de instrumentos de medida, apontada por alguns dos participantes,
supõe a necessidade de formação, embora esta não tenha sido claramente expressa
pelos participantes no estudo. Também não foi apontada a necessidade das
organizações definirem políticas institucionais que promovam a formação na área
e a avaliação da dor, tal como alerta o GOBP (p. 19-20). O facto destes aspetos
não terem sido referidos parece-nos ser justificado pela questão efetuada, que
se direcionava expressamente para a atuação do enfermeiro.
Exigência Profissional
Foram integradas nesta categoria 6 UT apresentadas no Quadro III, das quais
destacamos:
- Valorizar a dor da criança é uma das nossas exigências profissionais
diárias. (Enf 7)
- Vendo a perspectiva holística do cuidar, valorizar a dor tem que estar
presente no dia a dia do enfermeiro. (Enf 4).
De facto a avaliação da dor e todos os procedimentos daí decorrentes são um
imperativo legal mas, antes disso e para além disso, constituem uma exigência
profissional que emerge do respeito pelo outro e do dever ético, pois o
Controlo da dor é um direito das pessoas e um dever dos profissionais de saúde
(GOBP, p. 9). Os enfermeiros questionados salientaram a questão do dever
profissional mas não focaram o direito da criança a que lhe seja avaliada e
tratada a dor.
Caminho de Excelência
Prestar cuidados de excelência é intrínseco ao desenvolvimento da profissão de
enfermagem. Nesta categoria foram incluídas 18 UT apresentadas no Quadro IV,
das quais destacamos:
- Desvalorizar a dor, pertence ao passado em que a dor era aliviada e a sua
quantificação deixada ao acaso. Para a excelência do cuidar é importante
valorizar a dor sempre e cada vez mais e melhor. (Enf 3)
- Significa trabalhar para melhorar a sua qualidade de vida, diminuindo o
seu incómodo e aumentando o seu conforto. (Enf 16)
- Valorizar a dor da criança para que possamos minorar o seu sofrimento
aplicando várias medidas, essencialmente não farmacológicas. (Enf 18)
- Independentemente duma ajuda ser traduzida por administração de
terapêutica, o toque, uma massagem, o silêncio, um apagar de luz, o estar
(Enf 21)
- Humanizar os cuidados. (Enf 9)
Para poder ser tratada, a dor tem de ser reconhecida. Logo é ponto alvo no
plano de cuidados de qualquer doente pois a dor não controlada tem
consequências imediatas e a longo prazo (GOBP, p. 13). Dentre os recursos
disponíveis, os enfermeiros salientam a importância das medidas não
farmacológicas e estas intervenções, sendo autónomas, são da exclusiva
iniciativa e responsabilidade do enfermeiro. (GOBP, p. 15)
Negar ou desvalorizar a dor do Outro é um erro ético no confronto com o
sofrimento e a dor, bem como uma falha na excelência do exercício
profissional. (GOBP, p. 7) Um estudo desenvolvido em Portugal e publicado em
2013 identifica as melhorias no controlo da dor referentes a uma década. A
prevalência de crianças com dor baixou significativamente, as medidas
farmacológicas não sofreram alterações significativas mas o registo de
intervenções não farmacológicas baixou drasticamente (de 72 para 15%)(17).
Estes resultados evidenciam uma melhoria dos cuidados prestados. O menor
registo de intervenções não farmacológicas poderá ser explicado pela transição
para os registos informáticos. Este facto deve ser objeto de reflexão para a
prática clínica pois, a evidência dos cuidados prestados faz-se, em grande
parte, pelos registos efetuados.
Encontramos apenas um enfermeiro que refere a necessidade de explicar à criança
e pais a utilização de uma escala quando da admissão. Também não é explicitada
a colheita da história de dor nem a inclusão dos pais na avaliação da dor,
práticas recomendadas pelo GOBP (p. 16, 18). Os enfermeiros questionados, sendo
da área pediátrica, têm como forma de trabalho incluir os pais/cuidador na
prestação de cuidados, chamando a este modelo Parceria de Cuidados. Contudo,
alguns estudos publicados, apontam para diversos níveis de parceria,(18-19)
outro refere que a parceria está no pensar mas não no agir dos enfermeiros.(20)
Esta é uma questão para a qual não temos resposta e deixamos à reflexão dos
leitores, sobretudo enfermeiros de pediatria.
Um outro aspeto significativo relativamente à dor é que seja idealmente evitada
ou prevenida e se tal não for possível, minimizada. Este aspeto também não foi
explicitamente focado, provavelmente devido à formulação da pergunta que partia
do suposto que a criança apresentava dor.
Apontamos como limitações do estudo o facto de não ter sido devolvida a análise
efetuada a alguns participantes a fim de garantir a validade externa dos
resultados.
Como sugestão para estudos futuros apontamos o confronto com as evidências da
prática clínica expressas nos registos de enfermagem.
As múltiplas perspetivas apresentadas pelos enfermeiros questionados, pelo
confronto com o GOBP e com algumas investigações, como que constituem um
puzzleque deverá transparecer no agir profissional de cada enfermeiro.
CONCLUSÕES
Da análise efetuada às respostas dos enfermeiros questionados entende-se que
valorizar a dor da criança como 5º Sinal Vitalé uma Exigência Profissionalque
Reconhecea criança como pessoa a quem se presta um Cuidado Personalizadode
forma a que os cuidados prestados se encontrem cada vez mais no Caminho da
Excelência.
Ao confrontar com o GOBP percebemos muitos pontos em comum. Destacamos a dor
como sinal vital que necessita ser avaliado e registado recorrendo para tal a
instrumentos de medida; o cuidado à criança com dor é visto como uma exigência
profissional e implica acreditar na criança que refere dor, procurar sinais de
evidência de dor e adequar as intervenções a implementar à criança e situação
clínica, sejam elas farmacológicas e/ou não farmacológicas. Encontramos alguns
aspetos referidos pelo GOBP e pouco ou nada evidenciados pelos enfermeiros
questionados: o papel do enfermeiro como transmissor de informação no seio da
equipa multidisciplinar de forma a adequar as prescrições farmacológicas às
necessidades da criança, a envolvência dos pais na avaliação e controlo da dor
dos seus filhos bem como a necessidade das organizações de saúde desenvolverem
políticas que promovam a formação, avaliação e controlo da dor.
Avaliar e controlar a dor em pediatria continua a ser um desafio para os
enfermeiros enquanto elementos de uma equipa multidisciplinar que tem os pais
como parceiros. O GOBP é um contributo importante para melhorar a qualidade dos
cuidados prestados.
