Oclusão/sub-oclusão intestinal recorrente no período neonatal: displasia ou
imaturidade intestinal?
INTRODUÇÃO
Os distúrbios da motilidade intestinal podem ser devidos a causas primárias
(neuropatias e miopatias viscerais) ou secundárias, sendo a manifestação
clínica mais grave a pseudo-obstrução intestinal responsável por quadros
clínicos de sub-oclusão e oclusão intestinal, ou seja, sinais ou sintomas de
obstrução intestinal na ausência de obstrução mecânica.1
As neuropatias ou disganglionoses intestinais representam um grupo heterogéneo
de anomalias do sistema nervoso entérico que continuam a causar dificuldades no
diagnóstico e na interpretação dos achados histológicos. Incluem a Doença de
Hirshsprung (DH), a displasia neuronal intestinal (DNI), entre outras.1-3
Os autores apresentam um caso clínico de DNI pela sua complexidade diagnóstica
e terapêutica em que a componente de alteração da inervação intestinal foi o
achado predominante.
CASO CLÍNICO
Recém-nascida pré-termo de 26 semanas de idade gestacional que aos 43 dias de
vida (32 semanas de idade corrigida) inicia episódios recorrentes de oclusão/
sub-oclusão intestinal.
Filha de pais saudáveis, não consanguíneos; um irmão gémeo com atraso global de
desenvolvimento; restantes antecedentes familiares irrelevantes. Primeira
gestação, por fertiliza ção in vitro, gemelar, vigiada com placenta prévia e
ameaça de parto pré-termo às 23 semanas. Serologias maternas sem alterações.
Parto distócico por cesariana às 26+5semanas, com um Índice de Apgar ao 1º e 5º
minuto de 7/8 respetivamente, e uma somatometria ao nascimento adequada à idade
gestacional (PN: 1055g; C:36cm ; PC: 26,5cm). Teve a primeira eliminação de
mecónio nas primeiras 24horas de vida. Sob nutrição parentérica, leite materno
e fórmula para pré-termo até ao 19º dia de vida e, desde então, apenas com
nutrição entérica, com boa tolerância alimentar.
Ao 43º dia de vida, inicia quadro de distensão abdominal, resíduos gástricos
biliares abundantes, dejeções com sangue e rastreio sético positivo. A
radiografia abdominal evidenciava a presença de níveis hidro-aéreos e distensão
das ansas intestinais, sem pneumatose intestinal (figura_1). Suspeitando-se de
NEC IIA foi submetida a laparotomia exploradora que a excluiu, não revelando
qualquer obstrução intestinal, constatando-se apenas a presença de pús livre
intra-abdominal com isolamento posterior de Escherichia coli (E. coli)no
líquido peritoneal, tendo sido feito o diagnóstico de peritonite primária por
E.coli. Apesar da introdução gradual de alimentação, apresentava uma tolerância
alimentar irregular, não ultrapassando cerca de 14% da carga hídrica total.
Ao 93º de vida, verifica-se agravamento da intolerância digestiva, acompanhado
de distensão abdominal, vómitos e ausência de trânsito intestinal, com imagem
radiográfica semelhante ao episódio prévio. Tentado tratamento conservador sem
sucesso, pelo que foi submetida a nova laparotomia exploradora, tendo sido
constatada uma oclusão intestinal por duas estenoses a nível do jejuno e íleo
(8,5cm de comprimento e 1,7cm de diâmetro e 18,5cm de comprimento e 2,1cm de
diâmetro, respetivamente), interpretadas como possíveis sequelas de NEC, sendo
sujeita a enterectomia segmentar. Foi realizada biópsia do intestino delgado e
sigmóide no sentido de avaliar a hipótese de Doença de Hirschsprung. A anatomia
patológica mostrou ao nível do sigmóide (...)presença de células ganglionares
(...), afastando essa hipótese, e ao nível do delgado (...) alguns plexos
submucosos com aumento do número de células ganglionares e mioentéricos com
alguns gânglios maiores do que o habitual com espaçamento irregular (...)
aspetos focais de displasia neuronal focal e hipoganglionismo. (figura_2). Foi
de novo introduzida a alimentação de forma progressiva, desta vez chegando a
tolerar cerca de 70% da carga hídrica total.
No entanto, no 117º dia de vida, reinicia vómitos fecalóides com ausência de
trânsito intestinal. Foi novamente intervencionada, objetivando-se disfunção da
anastomose ileal, procedendo-se à resseção de 5,1cm de intestino delgado com
uma estenose de 0,7cm e ulceração da mucosa na zona central com extensão do
processo inflamatório à espessura da parede.
Decorridos dez dias após a última intervenção cirúrgica, repete quadro
semelhante que resultou na quarta intervenção cirúrgica, sendo novamente
constatada disfunção da anastomose ileal, sendo realizada ileostomia
descompressiva. A histologia dos fragmentos ileal e retal mostrou (...)
aumento de expressão de acetilcolinesterase em filetes nervosos do córion da
muco sa e da muscular da mucosa e na camada muscular(...) gânglio nervoso com
aumento do número de células ganglionares na submucosa(...) (figura_3).
Desde então assistiu-se a uma tolerância alimentar progressiva, embora
dependente de nutrição parentérica para atingir uma boa evolução ponderal, sem
novos episódios oclusivos, tendo tido alta aos cinco meses de vida (1,5 meses
de idade corrigida).
Esteve sob nutrição parentérica domiciliária a complemen tar a dieta por via
entérica, mantendo boa evolução estaturo-ponderal. Aos 21 meses é sujeita a
reconstituição do trânsito intestinal. O pós-operatório foi complicado por
vários períodos sub-oclusivos ligeiros e tolerância digestiva irregular, tendo
tido alta ao 35º dia de pós-operatório.
Atualmente com 45 meses, está sob dieta adequada à idade com boa evolução
estaturo-ponderal e trânsito intestinal normal para a idade. Nos últimos 22
meses teve dois episódios sub-oclusi vos que reverteram com quatro horas de
pausa alimentar (Figura_4).
DISCUSSÃO
A DNI foi descrita pela primeira vez em 1971 por Meier-Ruge, como uma
malformação complexa do plexo nervoso entérico de patogénese desconhecida, ao
contrário da DH, determinada geneticamente.4
A DNI proximal a um segmento de aganglionose por DH (não é incomum e
frequentemente surge associada a sintomas oclusivos persistentes após cirurgia
corretiva.3,4,6,7,10,11A incidência desta associação entre DNI e DH é referida
por diferentes autores entre 25-75% dos casos, sendo que esta discrepância pode
ser devida à diferença entre os critérios de diagnóstico considerados,
refletidos na grande variabilidade da literatura em termos de parâmetros de
avaliação de maturação intestinal, tipo de amostra e colorações usadas.1,2,3,6-
10
A biópsia intestinal, mais precisamente a biópsia retal, é o prin cipal método
para o diagnóstico de anomalias da inervação intestinal.6,10 O estudo baritado
na DNI não mostra nenhuma caraterística radiológica específica, para além da
distensão reto-sigmoideia.6,12 De forma semelhante, a manometria ano-retal pode
mostrar um reflexo reto-esfincteriano presente, ausente ou atípico.6,12
Têm vindo a ser reconhecidos como critérios de diagnóstico de DNI a presença na
biópsia retal de hiperganglionose (presença de mais de cinco gânglios por campo
de grande aumento na submucosa) e de gânglios gigantes, para além da presença
de pelo menos uma das seguintes caraterísticas: gânglios ectópicos na lâmina
própria e atividade aumentada da acetilcolinesterase nas fibras nervosas da
submucosa dos vasos sanguíneos e na lâmina própria.5,6,9,10,13
Mais recentemente, M. G. Schäppi et al., apontam como critérios morfológicos de
diagnóstico a presença de pelo menos oito células neuronais / gânglios
(denominados gânglios gigantes) em pelo menos 20% de um mínimo de 25 gânglios
submucosos em pacientes com mais de um ano de idade, numa amostra congelada de
15μm de espessura sob métodos de his toquímica enzimática.1As alterações
histológicas encontradas podem ocorrer de forma localizada ou disseminada,
sendo a forma localizada confinada ao cólon e assemelhando-se à
DH.4,10,13Montedonico et al., propoem uma classificação de DNI de acordo com a
gravidade das alterações histoquímicas.6,12Assim, a DNI grave inclui a
hiperplasia do plexo submucoso, gânglios gigantes, gânglios ectópicos e
atividade aumentada da acetilcolinesterase na lâmina própria ou na submucosa
dos vasos sanguíneos; a DNI é considerada moderada se a biópsia mostrar
gânglios gigantes do plexo submucoso com apenas um dos outros critérios; para
além disso, pacientes com doença grave apresentam sintomas mais cedo do que
aqueles com patologia moderada (5.2±112 meses vs. 17.5±23 meses), bem como
quadros de oclusão intestinal mais frequentes.6,12No entanto, outros
investigadores reportaram uma correlação fraca entre a gravida de da clínica e
as caraterísticas histológicas encontradas.1,6,9,10,12Estudos recentes
mostraram que à 24ª semana de gestação
a maioria das células ganglionares do sistema nervoso entérico são ainda muito
pequenas e imaturas e, aquando do nascimen to, existe uma combinação de células
ganglionares maturas e imaturas, culminando o desenvolvimento céfalo-caudal do
sistema nervoso entérico e o atingimento da maturidade plena das células
ganglionares por volta dos cinco anos.14
De facto, apesar da hiperganglionose e da presença de gânglios gigantes serem
as caraterísticas mais importantes para o diagnóstico de DNI, a primeira é
considerada normal no recém-nascido9, e mais ainda na prematuridade,
contribuindo assim para a controvérsia acerca da existência de DNI como
entidade histopatológica distinta, sendo as possíveis anomalias do
desenvolvimento do sistema nervoso mioentérico parassimpático consideradas por
alguns autores uma variante do desenvolvimento normal do intestino.1,2,6,9,15
Por outro lado, há casos descritos de famílias com DNI, sugerindo assim a
possibilidade de fatores genéticos estarem implicados, nomeadamente o gene NCX/
Hox1 1L.1, envolvido no desenvolvimento do sistema nervoso periférico e na
proliferação ou diferenciação de linhas celulares da crista neural.4,6,10,15
No que diz respeito aos neurotransmissores envolvidos no sistema nervoso
entérico, o maior enfoque é dado à acetilcolina. No entanto, a redução de
neurotransmissores como NCAM (Neural-cell adhesion molecule), GAP-43 (Growth
associated protein-43) e SY (Synaptophysin), poderá também estar impli cada na
dismotilidade intestinal, todavia sem uma relação entre este defeito e a
gravidade da sintomatologia e/ou a idade do paciente.5
O tratamento da DNI, após a exclusão de aganglionose, é conservador, com
resolução do quadro em cerca de 90% dos casos, sendo assumido nestes doentes um
possível atraso na maturação do sistema nervoso entérico.2,10,11No entanto, se
a sintomatologia persistir decorridos pelo menos seis meses de atitude
expectante, a miectomia do esfíncter interno ou a confeção de estoma temporário
deverão ser consideradas.6,9,10,14A resseção está raramente indicada, a não ser
na doença grave e naquela associada a hipo/aganglionose.7,10Portanto, a
indicação para cirurgia não deve ser determinada com base unicamente nas
caraterísticas histopatológicas, mas também na clínica do paciente.6,10,11
Pelo exposto, a DNI trata-se de uma entidade complexa, cujo curso clínico
depende da extensão das alterações da inervação intestinal, da gravidade da
clínica e da coexistência de DH.11
O quadro clínico mais caraterístico de DNI é a oclusão intestinal12. No
presente caso clínico, os vários episódios sucessivos de oclusão intestinal
resultaram das alterações histológicas encontradas, bem como do grau de
imaturidade intestinal, por se tratar de um grande prematuro.1,6,9,14
De facto, o estudo anatomo-patológico excluiu o diagnóstico de Doença de
Hirschsprung ao revelar a presença de gânglio nervoso com aumento do número de
células ganglionares, aspetos focais de displasia neuronal e hipoganglionismo.
Também, Coerdt et al.(2004) mostraram que em prematuros a presença de gânglios
gigantes (> 7 células) ocorre em mais de 32,7%, diminuindo com a idade. Estes
mesmos autores realçam que a hiperganglionose, sendo uma das caraterísticas
mais importantes para o diagnóstico de DNI, é considerada normal no recém-
nascido, e particularmente no prematuro, pelo que este facto se deve ter em
conta na interpretação histopatológica do sistema nervoso entérico.1,6,9
A correlação entre a precocidade de apresentação, a gra vidade clínica e os
achados histológicos defendida por Monte donico et al., não parece verificar-se
neste caso uma vez que a precocidade apontar-nos-ia para uma forma de
apresentação grave, mas os achados histológicos revelaram apenas aumento do
número de células ganglionares e da atividade da acetilcolinesterase, o que
seria compatível com DNI moderada.6,12Esta discrepância corrobora a opinião dos
defensores da fraca correlação existente entre estes, pondo em causa a
existência desta patologia como entidade distinta.1,6,9,10,12
No presente caso clínico, os achados histopatológicos de áreas focais de
hipoganglionismo proximais a gânglios nervosos com aumento do número de células
ganglionares poderão justificar os quadros sub-oclusivos/oclusivos sucessivos,
bem como a necessidade de tratamento cirúrgico com resseção, ao invés da grande
maioria dos casos de DNI tratados de forma conservadora.6,7,10,11
Atualmente, o facto de ser uma criança com uma evolução estaturo-ponderal
normal e trânsito intestinal adequado, sem novos episódios sub-/oclusivos, é a
favor de melhoria desta patologia com a idade, fazendo emergir o seu caráter
mais funcional em detrimento de um caráter mais orgânico.1,9,14
Em conclusão, trata-se de uma entidade clínica controversa e complexa cuja
apresentação poderá depender da extensão do comprometimento da inervação
intestinal, da gravidade da dismotilidade intestinal e da coexistência de DH.11
Os autores apresentam este caso pela sua complexidade diagnóstica e terapêutica
em que a componente das anomalias da inervação intestinal foram o achado
predominante, cuja valorização clínica é discutida e discutível.
