Pâncreas: avaliação funcional
Pâncreas: avaliação funcional
Teresa Antunes1
1Presidente do CPP - Clube Português do Pâncreas; Serviço de Gastrenterologia -
Hospital de Santa Maria, Lisboa - Portugal; E-mail:
m.teresa.antunes@hotmail.com
A digestão dos alimentos é determinante para a absorção dos nutrientes. A
hidrolise enzimática tem um papel fundamental neste processo. É neste contexto
que os enzimas pancreáticos actuam e a sua importância reflecte-se nas
situações de má absorção resultantes das diferentes patologias que se
acompanham de insuficiência funcional.
A ingestão de alimentos interrompe o ciclo interdigestivo de secreção,
provocando uma resposta, que se desencadeia alguns minutos após o início da
refeição. Atingindo o pico de secreção máxima 30 a 60 minutos após o estímulo,
mantém-se mais ou menos estável durante o período digestivo (3 a 4 horas) ao
fim do qual se verifica uma redução com retorno ao valor basal. No período
interdigestivo, o fluido pancreático tem uma concentração média de bicarbonato
de 80mEq/L e a secreção de lipase, amilase e tripsina é respectivamente 1000U/
min, 50 - 250 U/min e 50 - 100 U/min. No adulto, refeições com conteúdo
calórico rondando as 500 Kcal desencadeiam respostas secretoras máximas que
terão maior ou menor duração consoante a quantidade e características físicas e
químicas do conteúdo alimentar. Os lípidos são os principais estimulantes da
secreção pancreática, sendo os hidratos de carbono os nutrientes com menor
capacidade de desencadear o estímulo.
A pancreatite crónica é a causa mais frequente de insuficiência pancreática
exócrina e embora se assista a uma degradação progresssiva da capacidade
secretora, a malabsorção com a consequente esteatorreia instala-se
habitualmente em estadios avançados de doença quando o pâncreas apenas mantém
cerca de 10% da sua capacidade funcional. Verifica-se que, correspondendo a
diferentes etiologias, temos padrões de hipofunção também com características
diferentes. As formas idiopáticas, com instalação precoce, aparentemente têm
uma função preservada durante mais tempo quando comparadas com as pancreatites
de etiologia alcoólica.
A resposta secretora à ingestão alimentar foi profusamente avaliada e DiMagno
et al apresentaram estudos exaustivos contemplando este aspecto. Em doentes com
insuficiência pancreática grave, na resposta a uma refeição variada o débito de
lipase é cerca de 2,5UI/min o que representa 0,2% do normal (3,000 UI/min).
Foi ainda evidente que a secreção enzimática, para além de reduzida, perde o
padrão bifásico normal, ou seja, não se verifica o padrão em planalto,
observando-se apenas um discreto pico inicial seguido de uma descida abrupta da
secreção.
Mais recentemente Layer et al estudaram a resposta pancreática a uma refeição
standard semi-líquida com 300 kcal comparando indivíduos normais e situações de
pancreatite crónica com insuficiência funcional grave (teste de secretina < 5%
do normal). Em simultâneo foi efectuada uma intubação oro-ileal que permitiu a
recolha de amostras para avaliação da absorção intestinal dos nutrientes. A
insuficiência grave associa- se a má digestão e malabsorção, e, nestes, 40% dos
nutrientes atingiram o íleon terminal em contraste com os 5% observados nos
indivíduos normais. A grande maioria dos estudos utiliza a refeição padronizada
para o teste de Lundh (13 gr de proteína de leite, 18 gr de óleo de milho, 40
gr de glucose, em 300 ml de água) o que equivale a 250,5 kcal).
A utilização de estímulos específicos, como a Secretina e CCK, permitiu
padronizar a secreção pancreática de modo a identificar níveis diferentes de
insuficiência pancreática, estratificando-a em ligeira, moderada e grave.
O teste standard continua a ser a Prova de Secretina (S) ou Secretina-
Colecistoquinina (S-CCK), considerando-se como normal, valores de secreção de
bicarbonato m 80 ' 90 mEq/L, consoante os centros de referência. Considera-se
como hipofunção ou insuficiência ligeira uma secreção de bicarbonato e enzimas
que atinge 75% dos valores mínimos normais; valores moderados entre os 30-75% e
insuficiência grave, níveis de secreção l 30% do limite inferior do normal.
Sobretudo nos estadios precoces da doença, em que há suspeição clínica sem
alterações morfológicas presentes, apenas o teste de Secretina tem
sensibilidade suficiente para confirmar o diagnóstico. Tentando obviar as
dificuldades inerentes à metodologia deste exame de diagnóstico, tem-se
utilizado o teste endoscópico, variante com colheita de suco duodenal, por
via endoscópica, de 15 em 15 min durante 60 min, após a injecção endovenosa de
Secretina. A dose administrada, em bolus ou perfusão contínua, depende dos
centros e protocolos utilizados. Salientamos que nesta variante o duodenoscópio
tem que estar posicionado durante 1 h com o doente em sedação consciente, caso
se pretenda determinar o débito total nos 60 min ou colher amostras nos tempos
acima referidos para doseamento do pico máximo de secreção. Não está
completamente definido o efeito dos fármacos sedativos na capacidade secretora.
A utlização da variante reduzida (posicionamento do duodenoscópio e colheita
contínua de suco durante 10 ou 15 minutos, entre os 30 e 45 min após
estimulação) é uma opção a ter em conta.
A conjugação da estimulação panceática com Secretina seguida de
colangiopancreatografia por RM é utilizada, mas os estudos disponíveis incluem
um número reduzido de indivíduos testados. A conjugação com CPRE está em desuso
pelo risco aumentado de pancreatite aguda.
A prova de Secretina, pelas dificuldades inerentes ao método e pelo custo, está
limitada ao uso em centros especializados e situações específicas, nomeadamente
para validação dos novos métodos indirectos que vão sendo desenvolvidos. Os
métodos indirectos, menos invasivos e dispendiosos, tornam-se mais aliciantes
para uso em rotina. Todavia a sua sensibilidade e especificidade mais baixa e
variável limita a informação que deles pode advir.
A utilização de diferentes opções depende da informação que pretendemos. Os
testes respiratórios e o doseamento das gorduras fecais permitem avaliar a
capacidade digestiva da glândula. O doseamento dos enzimas fecais avalia a
concentração dos enzimas presentes nas fezes, o que constitui uma correlação
directa com os enzimas segregados.
Quando avaliamos comparativamente o doseamento da concentração da elastase
fecal com a actividade da quimotripsina fecal, optamos pelo primeiro teste,
pelas suas vantagens: boa correlação quantidade de enzima segregado/
concentração fecal, estabilidade no tracto digestivo, utilização de anticorpos
monoclonais humanos no método, pelo que não há necessidade de interromper
medicação de suplementação enzimática. Esta característica torna-o um bom
método para o follow-up de doentes com pancreatite crónica já diagnosticada e
com terapêutica instituída. Embora não apresente uma alta sensibilidade para as
formas de insuficiência ligeira (60%), quando em presença de insuficiências
moderadas ou graves a sensibilidade do teste atinge níveis próximos de 77-100%,
com especificidade próxima de 93%.
A avaliação da capacidade digestiva como forma indirecta de avaliar a secreção
enzimática, é feita actualmente utilizando os testes indirectos orais
nomeadamente o Pancreolauryl Teste e o Teste Respiratório com triglicéridos
marcados com 13C (TGM-13C).
No primeiro, avalia-se a hidrólise do dilaurato de fluoresceína pelos enzimas
pancreáticos com libertação de fluoresceína, hidrossolúvel, absorvida
posteriormente pela mucosa intestinal. Alguns protocolos aconselham a
estimulação com secretina antes da refeição standard bem como a utilização de
metoclopramida (Pancreaolauryl teste optimizado) com o objectivo de anular a
interferência dos atrasos do esvaziamento gástrico, quando se efectua a
avaliação sérica da fluoresceína (120, 150, 180 e 240 min após ingestão de
refeição standard com 1mmol de dilaurato de fluoresceína). O valor máximo de
fluoresceína sérica m 4,5ng/mL é considerado normal; valores séricos < a 2,5ng/
mL representam uma insuficiência pancreática grave. A utilização deste
protocolo facilita a utilização deste teste ao prescindir duma primeira toma
para valores basais e recolha de urina num período de 10h em 2 dias (basal e
prova).
Os testes respiratórios, utilizando radio-isotopos estáveis, são os mais
recentes testes desenvolvidos neste âmbito. A utilização de TGM-13C é a mais
frequente. O protocolo consiste na avaliação de 13CO2 recolhido em amostras de
ar expirado (cada 30 min por um período de 6 horas) após a ingestão de refeição
standard marcada com TGM-13C. É um teste simples, não invasivo, pouco
dispendioso, que tem como único inconveniente o tempo necessário para a sua
execução (6h durante as quais não é permitida ingestão de alimentos ou
actividade física mais intensa). Permite a avaliação da capacidade digestiva
dos enzimas pancreáticos, mas pode igualmente ser utilizado na identificação de
má digestão quando associada a outras patologias nomeadamente gastrectomia
parcial ou total.
Os diferentes testes disponíveis permitem uma utilização variável consoante os
parâmetros que se pretendem quantificar. Embora a ultrasonografia represente
actualmente uma mais-valia para o diagnóstico dos estadios mais iniciais, o seu
uso conjuntamente com os testes funcionais aumenta a sensibilidade na avaliação
global, (estrutural e funcional) da glândula.
